室早及室速的体表心电图定位

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1、心脏传导系统心脏传导系统心脏的特殊传导系统由心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，房间束（起自前结间束，称称BachmannBachmann束）、房束）、房室束、束支（分为左、室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变周期顺序出现的心电变化密切相关。化密切相关。窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结房室束房室束右束支右束支左束支左束支心脏传导系统心脏传导系统

2、正常心电活动始于正常心电活动始于窦房结，兴奋心房窦房结，兴奋心房的同时经结间束传的同时经结间束传导至房室结（顺序导至房室结（顺序传导在此处延迟传导在此处延迟0.050.050.07S0.07S），），然后循希氏束然后循希氏束左、左、右束支右束支普肯耶纤普肯耶纤维顺序传导，最后维顺序传导，最后兴奋心室。这种先兴奋心室。这种先后有序的电激动的后有序的电激动的传播，引起一系列传播，引起一系列电位改变，形成了电位改变，形成了心电图上的相应的心电图上的相应的波段。波段。希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的侧的三尖瓣

3、叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支。右束支。右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔右侧向前下方向走行右侧向前下方向走行. .右束支的开始段是在心室右束支的开始段是在心室间隔右侧的心内膜下，中段间隔右侧的心内膜下，中段( (肌内段肌内段) )自内膜下穿自内膜下穿入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右

4、束支而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。开始分支，这才开始把激动传入右室壁。左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌左心

5、室前乳头肌; ;后支达后乳头肌。约后支达后乳头肌。约6060的人中除上述二大分支外另一个中心支，向的人中除上述二大分支外另一个中心支，向下沿行至间隔中部，因此名为间隔支。下沿行至间隔中部，因此名为间隔支。 上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上，但都尚未与心肌直接联系上，但都尚未与心肌直接联系. .根据多年的根据多年的研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右上方扩散，以

6、后左室壁分支及右束支的分支上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。QRSQRS环（心室除极心电向量环）的形成环（心室除极心电向量环）的形成：心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用下的激动继室间隔除极后，穿过右

7、侧面（约用0.005s0.005s一一0.01s) 0.01s) ，通过右束支传来的激动到达心，通过右束支传来的激动到达心尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为相当大的一部分左

8、心室壁进行着除极。一般认为，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是心室壁中最后除极的部分。心室壁中最后除极的部分。心室除极过程模式图心室除极过程模式图QRS向量环心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环心电图的二次投影图象心电图的二次投影图象avRavLavFqRRsRsrSrQRRsQRSQRS向量环在额面导联的投影向量环在额面导联的投影QRSQRS向量环在胸前导联的投影向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSRsb早博或者室速发生时，由于局部心肌早博或者室速发生时，由于局部心肌先行激动，再将激动传至心室其它部先行激动，再将激动传至心室其它部位，

9、故同侧心室先除极，对侧心室除位，故同侧心室先除极，对侧心室除极延迟，心室除极顺序发生改变，生极延迟，心室除极顺序发生改变，生成的向量环及其投影也随之改变，可成的向量环及其投影也随之改变，可根据心电向量的概念导出早博或者室根据心电向量的概念导出早博或者室速发生的大概部位。速发生的大概部位。室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断: :室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断: :室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断: : 起源于右心起源于右心室的早搏：室的早搏：胸导联符合胸导联符合左束支阻滞左束支阻滞图形图形. QRS波主波方向波主波方向在在V5及及导导联向上，在联向上，在V1导联主波导联主波向下或呈明向下或呈明显

10、的显的RS型，型，其其 R 波 往 往波 往 往较胖，时限较胖，时限大于大于30ms。即类似左束即类似左束支传导阻滞支传导阻滞波形波形.（右室（右室流出道源）流出道源）起源于左起源于左心室的早心室的早搏：搏：胸导胸导联呈较典联呈较典型的右束型的右束支阻滞图支阻滞图形。形。QRS波主波方波主波方向 在向 在 V 1导联向上，导联向上，在在V5及及导联有明导联有明显显S波，波，且相对宽且相对宽钝。即类钝。即类似右束支似右束支传导阻滞传导阻滞波形。波形。起源于间隔部的室早：起源于间隔部的室早：室性早搏波形与同导联室上型室性早搏波形与同导联室上型QRS-T波形基本相同过早发生的波形基本相同过早发生的Q

11、RS之前无相关的心房波。之前无相关的心房波。导联导联QRS波呈双相波；波呈双相波；QRS时限相对较窄，时限相对较窄，QRS主波方向主波方向与窦性下传的基本一致。与窦性下传的基本一致。起源于室间隔顶部的室早：起源于室间隔顶部的室早：各导联大部分心搏为左束支传导阻滞，各导联大部分心搏为左束支传导阻滞，、avR、V2、V5、导联第三个心搏，、导联第三个心搏，V3、V6导联第二个心搏系起源于室间隔顶部的室早，因导联第二个心搏系起源于室间隔顶部的室早，因其位于左束支阻滞部位以下，与左右束支几乎等距，故其位于左束支阻滞部位以下，与左右束支几乎等距，故QRS时限、形态反而呈时限、形态反而呈正常图形特点。正常

12、图形特点。起源于右束起源于右束支的室性早支的室性早搏：搏：呈典型呈典型的左束支阻的左束支阻滞图形。滞图形。、aVL、V5、V 6 导 联 呈导 联 呈粗钝的粗钝的R型，型，V1呈呈rS型，型，S波明显宽波明显宽大。大。起源于右室流出道的室早：起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞图形。基本象左束支阻滞图形。 、aVF导联呈导联呈R型，型，、V5呈呈R型，但型，但aVR与与aVL均呈均呈QS型。型。起源于右室流起源于右室流出道的室早：出道的室早：基本象左束支基本象左束支阻滞图形。阻滞图形。、aVF导联导联呈呈R型，型，V5、V6呈粗钝呈粗钝R型。型。aVR与与aVL均均呈呈QS型。型。起源于心

13、尖部起源于心尖部的室性早搏：的室性早搏：心尖位于左右心尖位于左右室的前下部，室的前下部，其早搏的除极其早搏的除极方向是向上向方向是向上向后，所以后，所以 V1-V 4 ， 甚 至， 甚 至V5V6均呈均呈S波波为主图形。为主图形。 、aVF导联导联QRS波主波向波主波向下 ，下 ， a V L 及及aVR导联主波导联主波向上。向上。起源于左心室前下壁的室性早搏：起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除极由前向后除极所以起源前壁者心室除极由前向后除极所以V2-V5以至以至V6均均以以S波为主或呈波为主或呈QS型，下壁由下向上除极所以型，下壁由下向上除极所以、aVF导联的主波向下或呈导联的主

14、波向下或呈QS型。型。起源于左心室前上壁的室早：起源于左心室前上壁的室早：起源前壁者起源前壁者V2-V5均以均以S波为主或呈波为主或呈QS型，型，上方则上方则、aVF导联的主波向上。导联的主波向上。起源于左心室后起源于左心室后上壁的室早：上壁的室早：起起源于心室后壁的源于心室后壁的室早，心室除极室早，心室除极是由后向前除极是由后向前除极的，所以的，所以V1V5导联导联QRS波主波波主波均向上；而位置均向上；而位置在上方，由上向在上方，由上向下除极下除极、aVF导联导联QRS主主波方向是向上的波方向是向上的或呈或呈R型。型。起源于心室起源于心室后下壁的室后下壁的室早 ：早 ： V 1 V 5 导

15、 联导 联Q R S 波 主波 主波均向上。波均向上。 、 、a V F 导 联导 联Q R S 主 波主 波方向是向下方向是向下的或呈的或呈QS型。型。起源于起源于左前分左前分支的室支的室早：早：呈呈右束支右束支阻滞图阻滞图形形+左左后分支后分支阻滞图阻滞图形（电形（电轴显著轴显著右偏）。右偏）。起源于左起源于左后分支的后分支的室早：室早：心心电图呈右电图呈右束支阻滞束支阻滞+左前分左前分支阻滞图支阻滞图形形起源于左室下侧壁源的室早：起源于左室下侧壁源的室早：图形相当于起源左后分支阻滞图形，图形相当于起源左后分支阻滞图形， V1、V2导联导联QRS以以R波为主，波为主， V5、V6导联的导联

16、的QRS以以S波为主。波为主。心室激动产生的心室激动产生的QRSQRS形态取决于激动的波峰如何从形态取决于激动的波峰如何从起源点扩布到心脏其它部位，故可通过起源点扩布到心脏其它部位，故可通过QRSQRS形态推形态推断其起源部位。从向量的角度说，室速的定位与断其起源部位。从向量的角度说，室速的定位与室早的定位原理相同。室早的定位原理相同。但须注意的是，此定位原则的一个重要前提是假但须注意的是，此定位原则的一个重要前提是假定心脏结构正常，各向传导能力均一致。故特发定心脏结构正常，各向传导能力均一致。故特发性室速定位相对容易，而器质性心脏病可能由于性室速定位相对容易，而器质性心脏病可能由于病灶的不均

17、一性及传导能力的不均一性、心脏结病灶的不均一性及传导能力的不均一性、心脏结构的异常等等因素，定位的准确性往往不如特发构的异常等等因素，定位的准确性往往不如特发性室速。性室速。室速定位诊断室速定位诊断RVOT：QRS成左束支图形，成左束支图形，、avF主波向上，胸前导联较早移行为主波向上，胸前导联较早移行为R波，波，提示室速起源可能位于后壁。提示室速起源可能位于后壁。左后分支室速：左后分支室速：心电图呈右束支阻滞心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形（电轴左偏）左前分支阻滞图形（电轴左偏）起源于右心室室间隔起源于右心室室间隔的室速：的室速：A、B、C三种不同室速均起源三种不同室速均起源于室间隔右室

18、面中上于室间隔右室面中上部，均成部，均成LBBB型，型，且均为且均为、avF导联主波向上，起源导联主波向上，起源部位越高，部位越高，R波振幅波振幅越高，同时可以看到越高，同时可以看到有有A到到C，、avL导联主波由下变为向导联主波由下变为向上。上。起源于左室前侧壁起源于左室前侧壁的室速：的室速：A、B、C、D、E五种不同室五种不同室速均起源于左室前速均起源于左室前侧壁，均成侧壁，均成RBBB型，即型，即V1 R波成波成R或或qR型，室速型，室速A、B、E起源位置相近起源位置相近，额面电轴上偏，额面电轴上偏，室速室速D、C起源位置起源位置相对比相对比A、B、E更更高，但电轴亦呈上高，但电轴亦呈上

19、偏偏负同向性见于心负同向性见于心室 前 壁 室 速 ，室 前 壁 室 速 ，V1-V6V1-V6均成均成QSQS型型提示室速起源于提示室速起源于前壁近心尖部。前壁近心尖部。正同向性见于心正同向性见于心室 前 壁 室 速 ，室 前 壁 室 速 ，V1-V6V1-V6均以均以R R波为波为主，该室速起源主，该室速起源于后壁基底部。于后壁基底部。起源于左室前下间起源于左室前下间隔面的室速：隔面的室速：A、B、C、D、E五种不五种不同室速均成同室速均成LBBB型，型，、avF均成均成QS型，提示起型，提示起源部位偏下，源部位偏下，、avL主波均向上，主波均向上，提示起源于间隔面提示起源于间隔面起源于左室前间隔起源于左室前间隔的室速：的室速：六种不同六种不同室速均成室速均成RBBB型型，C、D、E、F起起源部位更靠近心尖源部位更靠近心尖部，部，V1 R波更小，波更小，V6呈呈QS型。型。起源于左室后基底起源于左室后基底部的室速：部的室速：五种不五种不同室速均成同室速均成RBBB型，型，V1、V2都有都有大的大的R波，波，V6无无QS型，提示起源型，提示起源部位靠近基底部。部位靠近基底部。