临床营养常见问题

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1、会计学1临床营养常见问题临床营养常见问题第1页/共108页第2页/共108页第3页/共108页 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展营养支持概念的发展第4页/共108页第5页/共108页第6页/共108页第7页/共108页第8页/共108页第9页/共108页第10页/共108页 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白骨骼肌与内脏蛋白丧失丧失应激性应激性高血糖高血糖 + 低蛋白血症低蛋白血症第1

2、1页/共108页第12页/共108页第13页/共108页第14页/共108页第15页/共108页影响疾病的发展与转归影响疾病的发展与转归第16页/共108页危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.第17页/共108页 问题不在于是否应该治疗营养不良， 而在于如何进行治疗第

3、18页/共108页第19页/共108页第20页/共108页第21页/共108页公式计算比较准确,但未免烦琐第22页/共108页第23页/共108页第24页/共108页第25页/共108页热(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比无轻度应激(正常/基础需要)20250.150.71.0150190:1中 等 应 激25300.21.0 1.5150:1重 度 应 激30350.3 1.52.0120150:1 热/氮比 非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大第26页/共108页第27页/共108页肠内营养enteral nutrition, EN全肠外营养t

4、otal parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition, PN第28页/共108页第29页/共108页第30页/共108页第31页/共108页第32页/共108页第33页/共108页第34页/共108页第35页/共108页第36页/共108页Am J Clin Nutr 2007;85:117184.第37页/共108页第38页/共108页第39页/共108页第40页/共108页ml/瓶kcal/瓶10%英脱利匹特(Intralipid)25025020%英脱利匹特(

5、Intralipid)25050030%英脱利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%结构脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%乐凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000第41页/共108页第42页/共108页第43页/共108页第44页/共108页第45页/共108页液体总量39004150ml葡萄糖总量275g葡萄糖浓度12.8脂肪总量117.25g (1.675g/kg) 非蛋白热卡 2100 kcal葡萄糖:脂肪 1:0.91氮总量14.0g非蛋白热卡:氮150:1

6、第46页/共108页第47页/共108页第48页/共108页气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸第49页/共108页导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症第50页/共108页高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎第51页/共108页 肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能损害、 菌群失调 第52页/共108页第53页/共108页第54页/共108页肠道屏障肠道屏障功能受损功能受损肠道微生态肠道微生态紊乱紊乱机体免疫机体免疫功能抑制功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障在重症病人，

7、胃肠道常成为多脏器功能障 碍的碍的始动器官和中心器官始动器官和中心器官 第55页/共108页血流减少导致肠粘膜损伤血流减少导致肠粘膜损伤失血性休克时肠道缺血最重失血性休克时肠道缺血最重肠道损伤导致感染率及病死率增高肠道损伤导致感染率及病死率增高肠功能不全与肠功能不全与患者死亡成正比患者死亡成正比第56页/共108页肠屏障破坏肠屏障破坏菌群紊乱菌群紊乱免疫抑制免疫抑制肠道受损肠道受损肠黏膜水肿肠黏膜水肿肠上皮坏死肠上皮坏死肠屏障破坏肠屏障破坏肠黏膜通透肠黏膜通透性增加性增加细菌内毒素细菌内毒素移位移位感染感染SIRSMODS肠功能不全导致肠功能不全导致MODSMODS的恶性循环的恶性循环第57页

8、/共108页第58页/共108页McClave SA, Heyland DK.Nutr Clin Pract. 2009;24(3):305-15 第59页/共108页 另一项回顾性研究显示另一项回顾性研究显示: : 创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961.

9、 第60页/共108页Intragastric EN in patients with multiple injury (ISS 20) Early feedingn= 27Delayed feedingn= 25P valueInjury severity score (ISS)30.1 9.135.5 10.9NAStart feeding h10.3 3.538.5 15.6NAVolume EN day 4 ml1175 485803 5450.012Digestive intolerance d Gastric residual 200 ml after 6 h1.0 0.92.2

10、2.70.045Less intolerance problems in the group placed on intragastric EN 10.3 3.5 h after injury demonstrated compared to the delayed feeding groupKompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532第61页/共108页第62页/共108页第63页/共108页第64页/共108页第65页/共108页第66页/共108页第67页/共108页第68页/共108页 第69页/共108页第70页/共108页 第71

11、页/共108页第72页/共108页第73页/共108页第74页/共108页第75页/共108页Week第76页/共108页第77页/共108页第78页/共108页第79页/共108页Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。 2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者第80页/共108页第81页/共10

12、8页第82页/共108页 所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比) EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的 4872h达到目标喂养量 对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、 大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行重症患者营养支持的时机重症患者营养支持的时机第83页/共108页 品 名能量分配 g/100mnl (%)渗透压 (mosm/l) 热卡(kcal/100ml)膳食纤维(g/100ml)特 点蛋白质脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000消化吸收无严重障碍者；无

13、膳食纤维瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 17 (45)3001500需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液体受限者宜瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5适于糖尿病者瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3高脂肪、高能及低糖，含脂肪酸，肿瘤及免疫低下者宜第84页/共108页第85页/共108页肠内营养的途径肠内营养的途径鼻胃管饲否鼻十二指肠管饲鼻空肠管饲是高度肺误吸风险?否胃造口术管饲否空肠造口术管饲是高度肺误吸风险?是管饲 6周?否口服是口服摄入 需要的 90%?第86页/共108页第87页/共108页标准的营养支持

14、法则：维持电解质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估尽量减少抑制肠蠕动的药物第88页/共108页ASSPEN/SCCNESPENANZICS/CCCGPhilSPEN*早期EN24-48h是是是是早期补充PN48-72h否是是*是延迟PN5-7天是否否否最大化优先肠内营养* 推荐*第89页/共108页比较比较ICU成人患者单纯使用肠内营养成人患者单纯使用肠内营养供能不足时肠外营养启动时机的影响供能不足时肠外营养启动时机的影响This article (10.1056/NEJMoa1102662) waspublished on June 29, 2011, at NEJM.org.第90页

15、/共108页第91页/共108页第92页/共108页第93页/共108页入ICU后患者是否需要营养支持？24小时内能否开始肠内营养下列情况：能充分经口进食24小时内可开始经口进食暂时监护否是是经胃营养挑战：集中全部精力可考虑胃肠动力药目标：72小时内达到能量总量的80%每12小时评估下列情况：急性胰腺炎*肠吻合术后*肠缺血肠瘘即将行肠切除即将做肠镜肠梗阻鼻胃管入口丢失严重严重恶化的炎症性肠病*仍可选择要素膳喂养否72小时内是否达到能量总量的80%否使用胃肠动力药使用空肠管是否达到目标？是否达到目标？加量至100%是否否开始全肠外营养：肠外营养时考虑使用谷氨酰胺每12小时评估是否可以EN继续使用

16、肠内营养并使之最大化同时联合肠外营养每12小时进行肠内营养挑战否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”24小时内EN制定日常方案使之优化必要时联合PN第94页/共108页肠外营养应被认为是所有延迟肠内营养肠外营养应被认为是所有延迟肠内营养或不能进食的重症患者的理想的替代品或不能进食的重症患者的理想的替代品第95页/共108页 要考虑特殊病人的需要要考虑特殊病人的需要 要考虑能使用什么产品要考虑能使用

17、什么产品第96页/共108页第97页/共108页第98页/共108页第99页/共108页第100页/共108页第101页/共108页肠内营养enteral nutrition, EN全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition, PN第102页/共108页第103页/共108页第104页/共108页肠道屏障肠道屏障功能受损功能受损肠道微生态肠道微生态紊乱紊乱机体免疫机体免疫功能抑制功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的碍的始动器官和中心器官始动器官和中心器官 第105页/共108页第106页/共108页标准的营养支持法则：维持电解质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估尽量减少抑制肠蠕动的药物第107页/共108页第108页/共108页