三级医院评审院感部分细则

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1、精选优质文档-倾情为你奉上二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42011 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。（2.5分）【】 1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。（0.25分）1.有医院感染管理科。 2.有医院感染管理专职人员和各临床医技科室医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。 3.医院感染管理科负

2、责人为副高及以上专业技术职称。查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。（0.25分）医院感染管理委员会每年至少召开2次会议,针对本机构的医院感染管理现状进行分析,针对问题提出改进建议督促解决落实。查医院感染管理科或各科室查文件和会议资料或会议简报，缺一项，扣0.25分。3科室有专兼职的医院感染管理质量控制人员。（0.25分）1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。 2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。查医院感染管理科或各科室文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.2

3、5分。4有上述组织的工作制度与职责。（0.25分）医院感染管理科根据卫生部门的法律、法规和规章,建立医院感染委管理员会、医院感染管理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。查文件和各项制度、职责资料，缺一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染

4、的有关要求，制定工作实施计划并落实。（0.25分）1.医院感染管理科的工作和质量与安全纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。 2.医院感染管理科按卫生部的医院感染管理办法和医院感染监测规范要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。查医院和医院感染管理科文件及组织实施记录与资料，缺一项，扣0.25分。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。（0.25分）医院感染管理科和各临床医技门诊科室人员应知晓本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员）的医院感染管理职责和执行情况。现场抽考1-2名医院感染管理科或各临床医技门诊科室人员对本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士

5、和医生、其他医护人员）职责的知晓和履职情况，缺一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。（0.25分）1.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 2.医院感染管理科对各临床医技门诊科室医院感染管理工作和制度执行情况进行监督检查。 3.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议, 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。现场查看医院感染科和各临床医技门诊科室监督检查与定期召开专题会议资料，

6、缺一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。（0.25分）1.医院感染管理科对上级卫生主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。 2. 医院感染管理科对各临床医技门诊科室检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室整改资料和整

7、改效果，未落实一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。（0.25分）1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、内、外、门诊片区医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。 2.医院感染管理科人员配置应该按卫生部要求：1人/250床。3.各临床医技门诊科室配置医院感染监控护士和监控医生。（无护理人员科室可不设医院感染监控护士）现场查看医院、医院感染管理科和各临床医技门诊科室文件资料，缺一项，扣0.25分。2无重大医院感染责任事件。（0.25分）医院近2年来无3例及其以上的医院感染暴发责任事件。查医院感染管理科近2年来医院感染暴发登记记录

8、，不相符，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42012 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。（1.75分）【】 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。（0.25分）1.医院感染管理科根据国家卫生部医院感染法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.科室严格执行和落实医院感染管理科新修订和完善医院感染的预防与控制制度。现

9、场查看医院感染管理科文件和科室资料，缺一项，扣0.25分。2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。（0.25分）1.医院感染管理科制定医院感染暴发事件报告与处置流程、医院感染临床病例监测流程、洗手流程、手消毒流程、物体表面、地面清洁消毒流程、空气消毒流程医疗废物处置流程等。 2.各临床医技门诊科室严格按照上述各种流程执行。1.查看医院感染科文件资料，缺一项，扣0.25分。 2.抽查1-2个临床医技门诊科室对各种流程的执行情况，未执行一项，扣0.25分。3相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。（0.25分）1.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知本院医

10、院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等。 2.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知本院医院感染管理医院感染暴发事件报告与处置流程、医院感染临床病例监测流程、洗手流程、手消毒流程、物体表面、地面清洁消毒流程、空气消毒流程医疗废物处置流程等工作流程。 3.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知医院麻醉科、重症医学科、消毒供应中心等重点部门和普通临床医技门诊科室的医院感染管理和监测方法与特点。抽查医院感染管理科和各临床医技门诊科室1-2名工作人员对制度、工作流程及所管辖部门院感特点，未回答正确一项，扣0.25分。二

11、十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。（0.25分）1.医院全体员工熟知本部门、本岗位的医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等。 2.医院全体员工严格按医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等

12、工作。1.抽查2-3个科室1-2名员工对本科、本岗位医院感染管理制度及要求的熟知，未回答正确，扣0.25分。 2. 查看2-3个科室1-2名员工在本科、本岗位医院感染管理制度及要求的执行情况，不符合一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。1.医院感染管理科对各临床医技门诊科室制定医院感染管理工作计划和医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等。 2、医院感染管理科对制定的医院感染管理工作计划和医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医

13、院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等进行指导和监督检查，对存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。查看医院感染科和各临床医技门诊科室文件资料，缺一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。（0.25分）1.医院感染管理科对制定的医院感染管理制度、医院感染

14、工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等进行指导和监督检查，对存在的问题，提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。 2. 各临床医技门诊科室严格执行医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等，对医院感染管理科督导检查存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室科室整改资料和整改效果，未落实一项，扣0.25分。【】符合“”，并 持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。（0.25分）医院近2年来无一起3例及其以上的医院感染暴发责任

15、事件。查医院感染管理科近2年来医院感染暴发登记记录，不相符，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4202开展医院感染防控知识的培训与教育。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42021 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。（1.25分）【】 1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。（0.25分）医院感染管理科对全院员工、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等制定医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室培训资料，缺一

16、项，扣0.25分。2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。（0.25分）1.医院感染管理科负责对医院全员、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等设计医院感染管理知识与技能等培训内容。 2、医院感染管理科负责对医院全院员工、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等人员进行考核，有记录。现场查看医院感染管理科培训与考核资料，缺一项，扣0.25分。3相关人员掌握相关知识与技能。（0.25分）医院全院员工、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等人员掌握本岗位的医院感染知识与技能。各科室抽考1-2名工作人员对医院感染知识和技能的

17、掌握情况，未掌握，扣0.25分。【】符合“”，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。（0.25分）医院感染管理科有完整和完善的医院感染管理培训、考试及考核资料。现场查看医院感染管理科培训与考核资料，缺一项，扣0.25分。【】符合“”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。（0.25分）医院感染管理科应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。各科室抽考1-2名工作人员的医院感染预防与控制知识与技能，未掌握，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评

18、审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42031 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。（2分）【】 1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。（0.25分）1.医院感染管理科专职人员配备数量符合卫生部要求：1人/250床。 2. 医院感染管理科监测设施配备满足开展的医院感染综合性监测和目标性监测，有医院感染监测实验室。1.现场查看医院文件和医院感染管理科考勤表，缺一项，扣0.25分。 2.现场查看医院感染管理

19、科实验室，不符合一项，扣0.25分。2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。（0.25分）1.医院感染管理科有近2年来医院感染监测计划。 2.医院感染管理科开展对高危人群（手术部位感染率监测、呼吸机相关性肺炎等）、重点环节（血液透析室水样监测等）的目标性监测。 3. 医院感染管理科开展对全院各科室空气、手物表等的综合性监测， 4. 医院感染管理科开展的目标性监测和全院综合性监测按卫生部医院感染监测规范要求，有监测的目录/清单。查看医院感染管理科近2年来开展的医院感染监测资料和监测目录/清单，缺一项，扣0.25分。3每年开展现患病率调查，调查

20、方法规范。（0.25分）医院感染管理科按卫生部医院感染监测规范每年开展现患病率调查，按卫生部要求制定规范的调查方法。查医院感染管理科近2年来开展的现患病率调查资料和调查方法是否规范，不符合一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项4科室能按照医院感染监测规范制度和流程要求，监测全部项目，并有记录。（0.25分）医院感染管理科按医院感染监测规范制度和流程开展手术部位感染率监测、呼吸机

21、相关性肺炎、血液透析室水样监测等全部项目，有全部原始监测记录。查看医院感染管理科近2年来医院感染监测资料，缺一项，扣0.25分。5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。（0.25分）医院感染管理科开展对全院各临床医技门诊科室的空气、工作人员手、物表、内镜消毒液、透析用水、灭菌器械、医院感染病例等全部医院感染监测项目及不同标本类型 查近2年来医院感染监控资料，缺一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。（0.25分）1.医院感染管理科对开展的医院感染监测有记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程

22、度分析。 2. 医院感染管理科对存在的的监测问题提出预防和改进措施。查看医院感染管理科近2年来医院感染监控存在问题的处理方法、分析资料、预防和改进措施，缺一项，扣0.25分。2主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。（0.25分）1.医院感染管理科保留有监测数据来源、数据真实性和可靠性的原始记录。 2.医院感染管理科对监测数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，每季度向全院发布医院感染监测简讯。 3.医院感染管理科对存在的监测问题提出整改措施，进行分析和效果评价。查看医院感染管理科近2年来医院感染监控数据分析资料，缺一项，扣0

23、.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项【】符合“”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。（0.25分）1.医院感染管理科感染管理信息系统能对医院感染暴发事件进行预警、手术部位感染监测、药敏送检率统计、多重耐药等高危因素监测。 2.医院感染管理信息系统对监测结果进行统计分析，能为医院感染预防及控制决策提供持作用，预防

24、医院感染暴发事件的发生。现场查看医院感染管理科信息系统，未做到一项，扣0.25分。42032 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（） （2.25分）【】 1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。（0.25分）1.医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等重点环节、重点人群与高危险因素制定医院感染管理制度。 2. 医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等重点环节、重点人群与高危险因素制定综合性监测和目标性监计划。 3.

25、麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等重点科室严格按照医院感染管理科制定的医院感染管理制度和综合性监测及目标性监计划开展工作。查近2年来医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等科室重点环节、人群与高危险因素管理制度和医院感染监控资料，缺一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措

26、施。（0.25分）医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估后，制定麻醉科医院感染管理制度、血液透析中心医院感染管理制度、重症医学科医院感染管理制度、消毒供应中心医院感染管理制度。现场查看医院感染管理科对感染较高风险科室风险评估和控制措施（制度），缺一项，扣0.25分。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。（0.25分）1.重症医学科对本科每个病人进行导管相关性血源感染（）千日感染率、呼吸机相关肺炎（）千日感染率、尿路感染（）千日感染率

27、等工作量进行统计。 2.每月上报医院感染管理科，保留原始数据以备追踪来源。现场查看医院感染管理科和重症医学科近3年的统计资料，未做到一项，扣0.25分。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。（0.25分）1.医院感染管理科对各临床科室下呼吸道、外科手术病人的手术部位、重症医学科病人导尿管相关尿路、血管导管相关血流、全院各临床科室皮肤软组织等主要部位感染制定预防控制的制度与措施。 2.重症医学科对本科每个病人的下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位进行监测，每月将监测结果上报医院感染管理科

28、。 3、各外科对本科每个手术病人的下呼吸道、手术部位、皮肤软组织等主要部位进行监测，每月将监测结果上报医院感染管理科。 现场查看医院感染管理科近3年来对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位的预防与控制制度和监测资料，缺一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项【】符合“”，并 1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。（0.

29、25分）各临床医技门诊科室每月组织科室医院感染管理质控组开展医院感染质量自查；对自查存在的问题进行总结、分析、提出改进措施，上报医院感染管理科，保留原始资料。现场查看各临床医技门诊科室自查记录和存在问题有总结、分析、报告、改进措施和资料，缺一项，扣0.25分。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。（0.25分）1.医院感染管理科根据科室的监测情况进行及时核查指导。 2.医院感染管理科对科室存在的问题，及时下发整改通知，提出整改建议，对整改结果进行追踪和效果评价。现场查看医院感染管理科近2年来医院感染监测整改资料，缺一项，扣0.25分。【】符合“”，并

30、 1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。（0.25分）1、各外科室每月将本科每个手术病人的手术部位感染监测表按时上报医院感染管理科。 2.医院感染管理科对各外科上报的手术部位感染监测表按手术风险分类，统计年手术量、切口感染率，保留年手术量、切口感染率数据的原始记录。现场查看医院感染管理科近3年的手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据统计原始资料，未做到一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点

31、评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。（0.25分）1.医院感染管理科制定麻醉科、血液透析中心、重症医学科、各外科的手术病人手术部位等重点环节、重点人群的医院感染特殊管理制度。 2.麻醉科、血液透析中心、重症医学科、各外科严格遵循医院感染管理科制定的医院感染特殊管理制度，无医院感染暴发事件的发生。查近2年来医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、各外科的手术病人手术部位等重点环节、重点人群与高危险因素管理医院感染监测资料，无医院感染暴发事件的发生，不符合，扣0.25分。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群

32、与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。（0.25分）1.医院感染管理科感染管理信息系统能对医院感染暴发事件进行预警、手术部位感染监测、药敏送检率统计、多重耐药等高危因素监测。 2.医院感染管理信息系统对监测结果进行统计分析，能为医院感染预防及控制决策提供持作用，预防医院感染暴发事件的发生。现场查看医院感染管理科信息系统，未做到一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分

33、扣分符合项不符 合项观察项42033 有医院感染暴发报告流程与处置预案。（2.5分）【】 1有医院感染暴发报告流程与处置预案。（0.25分）医院感染管理科制定本院医院感染暴发报告流程与处置预案。现场查看医院感染管理科资料，无医院感染暴发报告流程与处置预案，扣0.25分。2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。（0.25分）医院感染管理科通过医院OA系统、医院感染监测简讯、召开医院感染管理质量专题会议等方式使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。查文件，未做到，扣0.25分。3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。（0.25分）医院

34、感染管理科制定的医院感染暴发的报告和处置预案，应具备操作性强、预防控制措施有效，能避免医院感染暴发病例的扩大化。现场查看医院感染管理科资料，缺一项，扣0.25分。4按要求上报医院感染暴发事件。（0.25分）医院感染管理科按2009年卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范要求及时、准确上报医院感染暴发事件。查医院感染管理科近2年来资料，如有医院感染暴发事件发生而未上报，扣0.25分。 5相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。（0.25分）各临床医技门诊科室人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。现场抽考科室医护人员，1人未掌握，扣0.25分。二十、医院感染管理

35、与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项【】符合“”，并 1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。（0.25分）医院感染管理科根据重点科室、重点人员应制定医院感染暴发报告与处置流程方案并组织演练。查文件，未做到一项，扣0.25分。2有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。（0.25分）医院感染管理科更加医院感染暴发报告与处置流程方案的演

36、练效果写出评价报告，对存在的问题及时进行改进，保留原始资料备查。查文件，未做到一项，扣0.25分。3有医院感染暴发报告的信息核查机制。（0.25分）医院感染管理科建立医院感染暴发报告的信息核查制度。查文件，未做到，扣0.25分。【】符合“”，并 1对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。（0.25分）医院感染管理科根据医院实际情况，对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订完善。查文件，未做到，扣0.25分。2有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。（0.25分）医院感染管理科存在问题提出改进措施，对改进措施进行追踪和效果评价。查文件，未做到，扣0.25分。二十、医院感染管

37、理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4204执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42041 执行手卫生规范，实施依从性监管。（1.25分）【】 1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。（0.25分）医院感染管理科每季度开展手卫生知识与技能的培训，有培训资料和记录。查文件，未做到一项，扣0.25分。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。（0.25分）1.各科室护士站和医生办公室应配备手卫生设施和设备。 2.设施为：感应水龙头、洗手支架、干手纸盒，设备为：抗菌洗手液、干手纸

38、。 3.治疗车上有“速手消，医生查房配有“速手消”；门诊医生诊室配有：抗菌洗手液、干手纸、“速手消”。现场检查科室手卫生设备和设施配置，未做到一项，扣0.25分。3医务人员手卫生知识知晓率 100%。（0.25分）各科医务人员手卫生知识知晓率应达到 100%。现场分别抽查科室各2位医护人员的手卫生知识，未做到1人，扣0.25分。【】符合“”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。（0.25分）医院感染管理科和科室有对医务人员手卫生工作有监督,结果有反馈,有改进措施,能体现持续质量改进。查医院感染管理科和各临床科室资料，未做到一项，扣0.25分。【】符合“”，并 医务人员手卫

39、生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。（0.25分）各科室医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。现场分别抽查2个普通病房中的各1位医护人员，未做到一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4205有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42051 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）（2分）【】 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。（0

40、.25分）1.医院感染管理科根据卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），结合医院实际工作，制定罗平县人民医院多重耐药菌医院感染预防控制措施。 2.各临床科室严格遵守医院感染管理科制定的罗平县人民医院多重耐药菌医院感染预防控制措施。查看医院感染管理科文件和临床科室对控制措施的执行情况，未做到一项，扣0.25分。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（0.25分）1.医院感染管理科根据卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）制定手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制。 2.各临床科室严格遵守医院感染管理科制

41、定的多重耐药菌手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。1.查看医院感染管理科制定的多重耐药菌控制制度有无手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度，未做到一项，扣0.25分。 2.抽查1个临床科室对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等，未做到一项，扣0.25分。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。（0.25分）1.医院感染管理科每月向全院发布细菌耐药性监测情况。 2.医院感染管理科根据细菌耐药性监测情况，联合医务处、药剂科限制对临床科室耐药抗菌药物的临床应用管理。 3.各临床科室

42、根据抗菌药物的合理使用原则，合理使用抗菌药物。未做到一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4205有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。（0.25分）医院感染管理科根据卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）制定医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌医院感染防控措施。未做到，扣0.25分。【】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐

43、药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。（0.25分）1.检验科微生物室检测发现多重耐药菌感染患者或定植高危患者时，应及时电话通知该患者的主管医生。 2.主管医生立即通过医院信息系统核实情况。抽查1个临床科室对重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询，未做到一项，扣0.25分。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。（0.25分）医院感染管理科对上报的多重耐药菌医院感染情况及时监督检查，对检查存在的问题提出整改措施，并进行追踪分析和效果评价。未做到一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1多重耐药菌医院感染控制

44、有效，抗菌药物使用合理。（0.25分）1.各临床科室严格执行医院感染管理科制定的罗平县人民医院多重耐药菌医院感染预防控制措施。 2. 各临床科室严格按抗菌药物合理使用原则合理使用抗菌药物。抽查1-2个临床科室对多重耐药菌医院感染控制措施是否符合要求，抗菌药物使用是否合理，未做到一项，扣0.25分。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（0.25分）检验科微生物实验室提供的多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析能满足临床需求。抽查1-2个临床科室对检验科提供的多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析是否能满足

45、临床需求，未做到一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4205有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42052 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）（1.5分）【】 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。（0.25分）医院感染管理科制定临床科室、微生物实验室等部门参与的罗平县人民医院多重耐药菌管理多学科协作机制，各部门相互协作，有具体协作实施方案。现场查看医院感染管理科文件，未做

46、到，扣0.25分。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。（0.25分）查看微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。现场查看，未做到，扣0.25分。【】符合“”，并 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。（0.25分）医院感染管理科制定医院感染管理科、微生物实验室、药学部、临床科室参与的多重耐药菌医院感染管理联席会议制度，各部门工作明确，责任清晰。现场查看医院感染管理科文件，未做到，扣0.25分。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。（0

47、.25分）1.医院感染管理科、微生物实验室、药学部、临床科室等能通过医院信息系统获知多重耐药信。 2.医院感染管理科、微生物实验室、药学部、临床科室等对存在的问题及时进行分析、反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。现场查看医院感染管理科、微生物实验室、药学部、临床科室，未做到一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。（0.25分）医院信息系统能够支持相关信息快捷获得，多部门合作机制有效。现场查看医院信息系统，未做到，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4205有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与

48、程序，实施监管与改进活动。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2至少每季度年向全院发布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。（0.25分）医院感染管理科每季度年向全院发布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。查医院感染管理科资料，未做到一项，扣0.25分。42053 有预防多重耐药感染措施培训。（）（0.75分）【】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（0.25分）医院感染管理科开展和

49、制定对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。查院感染管理科资料，未做到一项，扣0.25分。【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。（0.25分）医院感染管理科对多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识进行培训和考核，保留原始资料备查。查院感染管理科资料，未做到一项，扣0.25分。【】符合“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。（0.25分）医院感染管理科对培训效果进行追踪总结，制定的多重耐药菌感染预防和控制

50、措施有效，未发生多重耐药菌的交叉感染。查院感染管理科资料，未做到一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4206应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42061 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 （2.25分）【】 1有抗菌药物合理使用管理组织与制度。（0.25分）1.医院成立抗菌药物合理使用管理委员会,职责分工明确。 2. 医院抗菌药物合理使用管理委员会根据卫生部抗菌药物合理使用原则制定本院抗菌药物合理使用管理制度。查医院文件，未做到一项，扣0.25分。2有抗菌

51、药物分级管理制度及具体措施。（0.25分）1.医务处、药学部等部门建立合理使用抗菌药物的分级管理制度。 2.医务处、药学部等部门对合理使用抗菌药物的分级管理有监管措施，对制度有具体的实施方法，并有记录。查医务处、药学部文件资料，未做到一项，扣0.25分。3有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。（0.25分）医务处、药学部、医院感染管理科等部门相互协作，各部门有职责分工明确文件。查医务处、药学部、医院感染管理科文件资料，未做到一项，扣0.25分。4开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。（0.25分）医务处或药学部组织开展对全院科室医生抗菌药物合理使用知识培训和考核

52、，有原始记录。查医务处、药学部培训考核资料，未做到一项，扣0.25分。5相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。（0.25分）1.各临床科室医生应熟知抗菌药物分级使用的原则。 2.各临床科室医生应遵循医院制定的抗菌药物分级管理制度。抽查临床科室2名工作人员对抗菌药物分级使用原则的知识考核和落实情况，未做到一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1有各科室使用抗菌药物的情况并定期发布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。（0.25分）1.医务处每月发布各科室使用抗菌药物的情况。 2.医务处对各科室使用抗菌药物的情况有考核方法，并进行考核，保留考核原始记录。查医务处资料，未做到一项，扣0.25分。二十

53、、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4206应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。（0.25分）医务处对科室改进情况、存在问题与缺陷进行监督检查，对处在的问题和缺陷提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。查医务处资料，未做到一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（0.25分）信息科有对抗菌药物合理使用信息化的管理具体措施，能提高管理效率和成效。现场查看信息科信息系统，

54、未做到一项，扣0.25分。2抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。（0.25分）1.医院抗菌药物合理使用质量管理委员会对各临床科室抗菌药物合理使用情况进行追踪分析。 2.医院抗菌药物合理使用质量管理委员会对各临床科室抗菌药物合理使用中存在的问题，提出整改措施，进行效果评价分析。查医院抗菌药物合理使用质量管理委员会资料，未做到一项，扣0.25分。42062 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 （1.75分）【】 1有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。（0.25分）医院感染管理科每季度向全院各临床科室发布细菌耐药监测及预警信息，对监测中存在的问题进行及时通报。 查医院感染管理科，未做到一项，扣0.25分。2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。（0.25分）重症医学科、神经外科等重点科室工作人员应了解医院前五位感染病原微生物名称及其耐药率。抽查重症医学科、神经外科等重点科室工作人员各1名，未回答正确一项，扣0.25分。3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。（0.25分）1.医院感染管理科每月发布临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率。 2.医院感染管理科每年对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率进行统计