有创检查知情同意书

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1、中西医结合医院有创检查 / 治疗知情同意书（通用）患者姓名：年龄：性别：科室：床号：病历号：目前诊断及根据：拟行检查 / 治疗的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项检查 / 治疗，但本项检查 / 治疗是一种创伤性医疗手段， 存在一定的医疗风险， 特此郑重向患者或家属告知， 施行本项检查/ 治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1. 穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。2. 过敏反应。3. 心、脑血管意外。4. 血栓形成或意外栓塞。5. 肾功能衰竭。6. 无法明确诊断。7. 其他罕见并发症。8. 极少数情况下有生命危险（如室颤等） 。此项检查 / 治疗的执行医生将

2、按照医疗操作规则认真准备， 仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况发行。 如果出现上述意外情况， 我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施， 希望得到家属的理解、同意。医师签字：日期：检查 / 治疗志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查/ 治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查 / 治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字 :日期：家属签字：与患者关系：日期：检查 / 治疗拒绝声明部分：经医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝此项检查 / 治疗，并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字 :日期：家属签字：与患者关系：日期：