学生自联顶岗实习单位申请表

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附件 2学生自联顶岗实习单位申请表姓名性别班级学号家庭地址联系电话实习单位实习地址实习单位实习单位实习时间年月日年月日联系人联系电话自联顶岗单位实习申请书申请人（签字）：年月日家长意见（是否同意该生自己联系单位实习）：家长（签字）：年月日电话：实习单位意见（是否同意接收该生实习，并为该生交纳工伤保险）：年月日（盖章）本人郑重承诺：1、我自愿个人联系单位完成顶岗实习实践性教学活动。2、我所提供的本人信息和用人单位材料客观、真实、准确。3、我本人在实习期间将，遵守国家法律法规和学院顶岗实习的各项规定及实习单位的各项规章制度。在实习期间对自己在实习期间的行为和安全负责。4、我若提供虚假信息材料和在顶岗实习中有违规或违纪行为，愿承担一切后果。本人签字：日期年月日辅导员学生所在系年月日意见（签字）年月日意见（盖章）备注：此表由学生所在系保存。