广西生育登记表

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附件 1相片（夫妻双方两寸合影）广西生育登记表登记情形：（ 1） （2） （3） （ 4） （5）男方基本情况女方基本情况姓名民族姓名民族联系电话联系电话身份证号码身份证号码工作单位及 单位联系电话工作单位及 单位联系电话户籍所在地户籍所在地现居住地现居住地婚姻状况 双方初婚 男初婚女再婚 男再婚女初婚 双方再婚夫妻结婚登记 时间男方、女方 生育收养情况孩次姓名性别出生年月身份证号码（出生医学证明号码）血缘关系我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺漏。如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相应法律责任。夫妻双方（签名、盖指印）： 代办人（签名、盖指印）： 代办人联系电话：年月日信息核查情况及受理机构意见：联系电话计划生育服务手册编号经办人（盖章） 年月日男方收养；（ 6 ）女方收养。4.受理机构意见：对申请人生育和收养状况清楚的签署“情况属实，予以登记”，对申请人 因人户分离、多次多地流动等原因难以核实的签署“无法核实，依承诺登记”，其他需要说明的情 况详细注明。