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1、 表号：13010003F01 供应商调查表（代理及辅料类供应商）供应商名称： 供应商编码： 填表时间： 年 月 日 供应商调查表目录0.0填表说明-30.1供应商基本信息调查表-41.企业概况-51.1单位现场照片、仓储区域照片-51.2营业执照复印件-61.3税务登记证复印件-72.企业整体实力-82.1见证资料-82.2企业信誉证明复印件-92.3委托代理授权书或长期经销合同-103.企业产品情况-113.1主要代理企业及其产品介绍-114.企业供货历史状况-125.质保能力-125.1与代理企业签定的质量协议或质量承诺复印件-146.企业人员构成情况-136.1企业员工培训材料记录-1
2、57.仓库环境情况-167.1地方环保局提供的检测报告-168.最终结论-17海尔采购增值本部填表说明各供应商： 本调查表为我集团在供应商定点前对供应商整体状况的调查，请务必认真、如实填写。填写之前，请仔细研读此填表说明：1、本调查表在如实填写后，交回采购增值本部供应商管理部搜购中心。2、在填表前，请首先填写填表承诺（后附）。3、本调查表1-4项为供应商体系的整体概括，直接影响我司对贵司的评价，请务必准确全面填写。4、填写此调查表时，若需添加附页，附页纸张大小必须与本调查表相同，表格格式、项目、内容等亦必须与调查表中的完全一致，并在附页上加盖公章确认，附于调查表之后。5、认证证书包括ISO90
3、01、Rohs认证、ISO14001、UL、VDE、EMC、CCC、CE等所有认证。6、本调查表在填写完毕后，请将附页中所要求资料与本调查表一齐交回海尔采购增值本部搜购中心。7、资格初审及复审结论项，由采购增值本部供应商管理部搜购中心进行审核、签字确认。8、资格初审根据厂家填写的基本资料予以判定，本调查表1-4项（企业概况、企业整体实力、企业产品情况、企业供货历史）为否决项，否决项有一项不达标即视为不合格；5-7项（企业质保能力、企业人员构成、仓库环境情况）为基本项，基本项超过一项不合格即视为不合格。9、供应商调查表内容除盖章签名外，其它内容要求以电子打印为主。填表承诺谨承诺：此调查表所填内容
4、皆属实，若有任何弄虚作假，愿按照与海尔集团所属公司所签署的协议约定承担违约金，如因此给海尔任何单位造成损失，应承担全部损失赔偿。 法人代表签字： 年 月 日 承诺单位盖章供应商基本信息调查表供应商名称（户头）： 盖公章税号： 盖税号章：企业曾用名：注册国家： 注册地区（省）：注册城市（市）： 联系人： 联系人职务：联系电话1： 联系电话2： 传真：邮政编码： 电子信箱： 网址：详细地址：以下为财务信息：国家： 开户行：银行帐户：付款条件：付款方式： 结算币种：以下为采购增值本部财务部确认信息： 财务确认：供应商是否已创建： 是 否 供应商类别： 集团内供应商 集团外供应商总帐科目： 21211
5、000应付账款-集团内 21210000应付账款-集团外注意：1.此表请用正楷字认真填写；2.书写务必清晰准确，不得漏项；3.联系电话1为供应商厂家电话（必带区号）；4.财务信息须与发票一致，其他信息不得错、漏、添字；5.若因填写不清晰出现财务等问题由填写方负责。填写人： 业务员审核：企 业 概 况 企业全称 企业地址 企业性质 企业规模 企业信誉 企业创立日期 注册资金（万元） 企业固定资产（万元） 流动资金（万元） 去年销售总额（万元） 去年年产量（万元） 交货方式 交货周期 母公司名称 母公司注册国家 母公司是否为500强 生产基地 厂房面积 关联企业 产品线品牌 股权构成投资方出资额出
6、资比例出资方式备注企业简介： 单位现场照片 仓储区域照片营业执照复印件税务登记证复印件企业整体实力 A 国际排名第_名请列出国际上同行业前几位 1. 2. 3. 4. 5. B 国内/省内/地区/县内排名第_名请列出国内/省内/地区/县内前几位 1. 2. 3. 4. 5. C 开发能力：能/否参与客户设计成功案例客户时间成功案例说明备注D 是否为国外知名企业在中国的分公司或设立的独资合资企业E 企业认证情况：（是否属强制执行有关质量或安全认证行业） 认证名称 认证编号到期时间F 请提供ABCD三条的见证性资料（以上请务必认真填写，将影响对贵司供货资格的确认，见证性资料必须是行业协会排名，政府
7、部门统计年鉴，第三方权威机构排序或新闻媒体公布）附见证性资料企业信誉证明复印件（可加附页）委托代理授权书或长期经销合同（可加附页）企业产品情况 产品类别： 产品主要技术指标：产品指标 主要代理企业及其产品介绍（可加附页）企业供货历史状况（可加附页）为海尔集团或其他企业供货明细海尔集团供货事业部名称部品名称单价年供货量占该事业部比例其他单位其他供货单位名称部品名称单价年供货量占该厂比例质 保 能 力 同被代理商的质量协议/质量承诺： 有 无 若有，请将复印件附后。企业人员构成情况企业主要负责人职 务姓名年龄任职时间学历职称联系电话职工人数： 其中本科以上 人，中专以上 人 其中工程技术人员 人，
8、比例 班制： 一班 二班 三班； 职工月平均工资： 元与代理企业签定的质量协议或质量承诺复印件（可加附页）代理产品含有欧盟RoHS指令禁止使用的六种有害物质的情况 (可加附页)企业员工培训材料记录（可附后）仓库环境情况1.本单位是否符合相关的法律法规及其他要求； 是 否2.对环境有污染的活动是否采取相应的污染消除措施与活动； 是 否3.单位从事特殊岗位的职工是否进行教育培训； 是 否4.产品包装物或容器为：5.废品处理形式： 重新利用 废料卖出 其他6.单位内部是否设置危险物识别标志； 是 否7.单位内部应急电话： 安全控制：8.对生产环境的要求是什么： 是否能达到： 是 否9.本单位是否属化工类单位； 是 否若是，请提供地方环保局提供的检测报告地方环保局提供的检测报告（可加附页）最 终 结 论1初审结论 全部考核项为 项，被调查供应商为 项 否决项 项，其中合格 项，不合格 项 基本项 项，其中合格 项，不合格 项 结论： 合格 不合格签字：2复审结论合格 不合格签字：
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