114例弥漫性肺泡出血综合征临床分析 【摘要】 目的 了解弥漫性肺泡

《114例弥漫性肺泡出血综合征临床分析 【摘要】 目的 了解弥漫性肺泡》由会员分享，可在线阅读，更多相关《114例弥漫性肺泡出血综合征临床分析 【摘要】 目的 了解弥漫性肺泡（10页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、114例弥漫性肺泡出血综合征临床分析 【摘要】 目的 了解弥漫性肺泡出血综合征的(DAH)病因谱、临床特点及预后因素。方法 回顾性分析北京协和医院114例诊断DAH患者临床资料，对病因谱、临床特点及预后影响因素进行分析。结果 114例患者男女比例1.48:1，平均年龄（45.222.6）岁，平均DAH病程16天。53.5%为弥漫性结缔组织病，其中SLE 21.1%，MPA 18.4%，WG、cSS、RA均可出现。此外还包括Goodpasture综合征9.6%，IPH3.2%，药物性6%、感染性4.2%、恶性高血压2.6%。临床表现不特异，咯血61.1%，合并肺部感染47.1%。胸部影像呈现腺泡

2、填充样影像，表现为磨玻璃影、结节影，新出现的浸润影意义较大。纤维支气管检查十分重要，支气管肺泡灌洗具有确诊意义，肺活检仅作为病因诊断，肾脏受累率58.8%。注意病因判断，对于弥漫性结缔组织病，糖皮质激素为首选治疗方法，还包括机械通气、血浆置换。出院死亡率43.9%，危险因素包括呼吸困难（OR 14.193，95%CI 1.2412.106）、机械通气（OR 4.334，95%CI 1.52312.332）及年龄（超过60岁）（OR 1.023，95%CI 1.2412.106）。结论 弥漫性结缔组织病为DAH最常见的病因，其他原因者不容忽视。咯血对诊断意义不大，早期纤维支气管镜检查具有重要意义

3、，重视病因诊断，根据病因选择治疗方法并及时有效治疗。【关键词】 弥漫性肺泡出血；病因学；临床特点弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage DAH）是发生于肺小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）的出血，是以咯血、呼吸困难、低氧血症、贫血及胸部新发浸润影为特征的一组临床综合征。多数患者进展迅速，但由于临床表现不特异，起病隐匿，常被忽视，死亡率高。本研究回顾性分析北京协和医院114例DAH患者的病因谱和临床特点，为临床工作提供帮助。对象及方法一、对象 检索北京协和医院病案科数据库，1986年至2010年诊断DAH且资料完整者133例，符合以下诊断标准者114例，平均年龄（

4、45.222.6）岁，男女比例1.48:1，平均病程16（1600）天。参考DeLassence A诊断标准1：（1）临床表现咯血、呼吸困难、低氧血症等；（2）胸部影像学新出现的弥漫性、双侧或单侧肺泡充填性、浸润或实变影；（3）血红蛋白在24小时内降低10g/L或以上，与咯血量不相匹配；（4）支气管肺泡灌洗，多肺段回收液呈血性，或发现肺含铁血黄素巨噬细胞，普鲁氏兰染色阳性。符合3项或以上即可诊断，并除外急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、急性肺水肿等。二、 统计学方法 使用SPSS13.0统计学软件包，单因素分析差异有统计学意义的变量进行logistic回归分析，以P0.05为差异有统计学意义。结 果

5、一、病因谱（表1） 20例（17.5%）患者住院期间病因不明确，其中3例出院后36个月确诊淋巴瘤白血病。心功能不全可引起DAH，本研究纳入的2例临床表现为反复咯血，与系统性血管炎很难鉴别。二、临床表现（表2） 23例（20.2%）患者以DAH作为首发症状，分别是Goodpasture综合征（5例）、特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）（4例），显微镜下多动脉炎（MPA）（3例）、淋巴瘤白血病（3例）、系统性红斑狼疮（SLE）（2例）等。73例（76.3%）患者病程在2周内，其中9例（7.9%）病程仅1天。 三、辅助检查1、实验

6、室检查（表2）。2、纤维支气管镜及影像学检查 45例（39.5%）患者接受纤维支气管镜检查，29例（25.4%）接受支气管镜下肺泡灌洗（BAL）检查，阳性率达100%，肺泡灌洗液呈血性、洗肉水样、铁锈色，镜下均可找到含铁血黄素巨噬细胞。胸部X线检查以双肺或单肺弥漫性斑片或多发团片影（56%）及渗出影（22.1%）多见，其次是结节影（3%）、磨玻璃影（3%）、絮状影（1.5%）等。胸部CT主要表现为弥漫性磨玻璃影（34%）、多发片影（24.6%）及结节影（13.1%）（图1、2）。3、组织活检 12例（10.5%）接受肺活检，其中10例为纤维支气管镜下肺活检（TBLB），病理表现为肺泡腔及肺泡壁

7、有大量含铁血黄素巨噬细胞聚集。分别确诊为系统性血管炎（2例）、Goodpasture综合征（1例）、IPH（2例）、药物华法令（1例）、丙基硫氧嘧啶（1例）；另4例为原因不明，其中3例疑似血管炎。2例接受CT引导下经皮肺活检，分别诊断为系统性血管炎和恶性高血压。病理表现为肺泡间纤维素沉着，肺泡壁和肺泡巨噬细胞有大量含铁血黄素细胞聚集。接受肾活检19例（28%，19/67），其中9例病理表现为III型新月体肾炎。3例同时接受肾活检及肺活检，分别诊断为Goodpasture综合征、丙基硫氧嘧啶及恶性高血压。1例者接受肝组织及骨髓活检，病理证实为淋巴瘤白血病。四、治疗 107例（93.9%）接受糖皮

8、质激素治疗，55例（48.2%）接受甲基强的松龙冲击治疗（0.5g.d-1或1.0g.d-1，连用37d），其中20例（17.4%）在激素冲击过程中出现DAH症状加重。45例（40.2%）接受免疫抑制剂治疗，主要使用环磷酰胺和环孢A。15例接受血浆置换治疗，其中SLE2例，系统性血管炎8例，Goodpasture综合征3例。36例（33.3%）接受静脉用丙种球蛋白（IVIG）治疗。五、转归和危险因素分析 病死率达43.9%。死因分析结果显示（表3）呼吸困难、机械通气及年龄（超过60岁）均与发生死亡的危险性升高相关，比值比（OR）分别是14.2、4.3和1.02。激素冲击治疗组的死亡率（50%，

9、21/42）高于非激素冲击治疗组（36.8% 7/19）(P=0.340)。而接受血浆置换患者中死亡率为53.3%（8/15），与未接受血浆置换者比较无显著差异。讨 论DAH一度被认为是少见病变，从我们的研究可看出，其发生例数并不少。病因广泛复杂，H.Rcollard2曾将DAH病因分为血管炎、免疫性疾病、凝血功能异常、特发性及其他类型。Augustine S Lee3根据是否存在肺毛细血管炎将DAH分为含肺毛细血管炎者（原发性血管炎、继发性血管炎及药物性血管炎）及不含肺毛细血管炎者（毒物吸入、凝血功能异常、感染等）。Picard C4则将其分为免疫性与非免疫性，后者包括药物相关性、心功能不全

10、等。我们的研究为了更好结合临床，将DAH分为五类，即弥漫性结缔组织病、Goodpasture综合征、IPH、其他类型及原因未明，其他类型包括药物相关性、心功能不全、感染及恶性高血压。弥漫性结缔组织病最常见，与Ishida K5和Kronauer CM6 结果一致。其中以SLE最多见，其次是MPA，韦格纳肉芽肿（WG）所占比例较小。而在Travis 7的研究中，WG占1/3，MPA占9，胶原血管病占13。其他类型弥漫性结缔组织病多数也可引起DAH，例数较少，如类风湿性关节炎、皮肌炎、冷球蛋白血症等，多为个案。值得关注的是，除了抗凝药物外，一些特殊药物也可引起DAH，如丙基硫氧嘧啶、苯妥英钠、化疗

11、药物、青霉胺等。国内学者报道丙基硫氧嘧啶致ANCA阳性率达（2564）%，以p-ANCA为主，其中发生ANCA相关性血管炎占（18.919.4）%8。此外靶向药物特罗凯也可导致DAH，值得重视。本研究中有3例为恶性高血压所致，该病可引起小动脉风湿性动脉内膜炎及纤维素样坏死，这种损伤可存在于毛细血管水平9。我们研究中有20.2%以DAH为首发表现，这些患者中以Goodpasture综合征及IPH最多见。还包括一些恶性疾病，如淋巴瘤白血病，可首先表现为DAH，之后一段时间才表现为血液系统异常，故临床诊断为DAH而又暂时找不到原因的患者应高度重视。临床表现不特异，咯血仅有61.1，与文献报道的接近，

12、故咯血对于该病的诊断没有决定意义2,3,10,11。在我们的研究中，相当比例患者同时合并肺部感染，而少数则以肺部感染作为唯一的致病因素，临床中常难以区分感染在其病程中的轻重而干扰治疗方案的选择。肾脏是最常见的同时受累的肺外脏器，在Kronauer CM6的研究中肾脏受累率高达89%。血红蛋白下降是DAH常见的肺外表现10,11，本研究中发现并非所有患者血红蛋白短时间内均明显下降，主要取决于出血的速度和程度，对于慢性长期出血的患者，往往表现为长期贫血。急性、爆发性DAH患者出血程度往往很大，监测血红蛋白的变化对于早期快速诊断具有重要作用，可作为初筛指标。自身抗体检测有助于病因学诊断。DAH胸部影

13、像学不特异，胸部X线检查可表现为斑片影、实变影及磨玻璃影，中肺野多见，一般认为新出现的肺部浸润影意义更大。由于肺泡出血发生部位在肺泡腔，往往表现为腺泡填充样影像，初期表现为磨玻璃影，中后期表现为结节影，高分辨CT可观察到，这种腺泡填充影弥漫均匀分布，各腺泡内填充影密度均匀，以中上肺更为典型，需与其他气腔结节样病变鉴别，如过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及结核等。当出血迅速且量较大时可表现为大片渗出浸润影、实变影，持续12周可消失。临床中发现有些患者胸部CT可呈现典型的弥漫腺泡结节充填影，结合临床症状就可诊断DAH，往往不需要行纤维支气管镜检查。早期纤维支气管镜检查对DAH诊断一直处于很重要位置10,1

14、1，特别是肺泡灌洗检查，多肺段回收液检查呈阳性，镜检可发现含铁血黄素巨噬细胞，是DAH诊断的很好指标。此外，还可通过吸取气管内分泌物或BALF进行细菌、真菌及特殊染色检查，有助于与肺部感染鉴别。Travis 7曾就34例肺活检DAH患者总结，在我们研究中仅有12例，采取方式多是创伤较小的纤维支气管镜肺活检，少数行CT引导下经皮肺穿刺活检，尚无接受开胸肺活检病例。这些病因主要包括血管炎、Goodpasture综合征、IPH、恶性高血压、药物等，均是通过其他检查，如血清学检查等不能确诊者。肺活检主要协助病因诊断，一般认为如可通过其他器官活检（如肾、鼻窦、骨髓等）获得病因学证据，则不必采取肺活检10

15、,11。Travis7也指出肺活检仅适应于症状不典型者。 DAH临床病情常进展迅速，在尚未找到病因前，多选用经验性治疗方法，包括激素治疗、免疫抑制剂等4,10,11。对于系统性结缔组织病所致的DAH，激素治疗是首选，根据病情轻重及病因不同，可选择激素冲击或中等剂量激素治疗。我们研究发现激素冲击治疗组的死亡率甚至高于非激素冲击治疗组，这与病情轻重有关，另外治疗时机的选择亦十分重要。此外部分患者在激素冲击过程中甚至出现DAH加重，可能与炎症反应重、合并肺部感染等有关。免疫抑制剂的使用具有争议，Augustine S3认为使用CTX后可能出现的粒细胞减少及继发感染的风险比其潜在的益处更大。一般认为单

16、独使用激素不能有效控制肺泡出血或在激素减量过程中症状反复者是免疫抑制剂应用指征。NguyenT 12认为血浆置换治疗应作为ANCA阳性DAH及Goodpasture综合征的基础治疗，其在SLE中的应用也越来越多，但我们的数据未提供有力证据。目前有学者将人重组活化的VII因子 13、猪-气管内悬液14应用于DAH治疗，均局部气管内注入，效果良好。还将体外模肺（ECMO）作为辅助治疗方法同样收到良好效果，但耗费大，ECMO技术复杂，远期效果尚须证实，临床应用有局限。心衰、恶性高血压及感染等导致的DAH患者也不同程度接受了激素治疗，与病因不能很快明确相关，故在进行激素治疗之前需做好病因学鉴别。DAH

17、患者总体预后较差，国外学者报道其死亡率达（20100）%。在De Prost N 15的总结中，住院病死率24.7%，出院患者平均随访34个月后病死率16.4%，在我们研究中住院病死率略高，达43.9%。危险度分析提示年龄（超过60岁）、机械通气及呼吸困难均与DAH患者发生死亡的危险性升高相关，这与此类患者病情重、合并症多和基础状况差可能相关。De Prost N15总结也发现DAH住院患者死亡危险因素有休克、肾小球滤过率下降（小于60ml/min）、LDH水平高于正常2倍，而院外患者死亡危险因素则包括年龄（超过60岁）、心脏并发症及接受终末期肾病（接受血液透析者）。临床中发现病因不同的患者，

18、预后不尽相同，但我们研究未能提供有效证据。临床中对于高度还疑DAH的患者，首先稳定呼吸状况；同时进行血常规、影像学检查，血红蛋白明显下降除外其他部位出血加上肺部新出现的浸润影往往对于诊断具有重要意义。其次积极除外感染因素，尽快行纤维支气管镜检查。详细询问病史、药物使用史，并进行全面仔细的查体、观察疾病的伴随症状往往可提供帮助，对于该病的治疗目前仍主要是激素冲击及对症支持，治疗时机把握十分重要，血浆置换的应用需重视，新治疗方法还需进一步探讨和研究4,11。表1 DAH病因谱例数114例弥漫性结缔组织病61例(53.5%)SLE 24例（21.1%）MPA 21例（18.4%）/ WG 2例/cS

19、S 1例/不能明确分型的系统性血管炎 7例/RA1例/DM1例/MCTD1例/其他3例Goodpasture 综合症11例(9.6%) IPH4例(3.5%)其他药物性：8例(6%) PTU 2例/ 特罗凯 1例/华发令2例/普通肝素1例/低分子肝素1例/波立维1例感染性：5例(4.2%) 绿脓杆菌/鲍曼不动杆菌/光滑念珠菌/结核杆菌心力衰竭：2例(1.8%)恶性高血压：3例(2.6%)原因不明20例(17.5%)（注：SLE 系统性红斑狼疮；MPA显微镜下多动脉炎；WG韦格纳肉芽肿；cSS Churg-Strass综合症；RA类风湿性关节炎；DM 皮肌炎；MCTD 混合型结缔组织病；PTU丙

20、基硫氧嘧啶）表2 DAH临床特点临床特点均数/例数（%） 临床特点均数/例数（%） 血红蛋白下降(g/L)16.69.3ANA44/91(48.4)红细胞压积下降(%)53.6ANCA32/84(38.1)咯血69/113(61.1)AGBM6/53(5.3)低氧血症93/110(84.5)dsDNA16/77(20.8)呼吸困难93/113(77.9)ACL7/35(20)发热75/113(66.4)肺间质病变16(14)CR (mg/dl)4.7(012)胸膜病变4(3.5)肾脏受累67(58.8)肺栓塞3/54(5.6)急性肾功能衰竭30（26.3）肺动脉高压8/111(7)肺部感染47

21、.1病死率 43.9 表3 影响DAH患者预后的危险因素变量回归系数标准误WaldP值OR值95%CI低氧血症1.7571.2252.0560.1525.7940.52563.971.2412.106呼吸困难2.6531.2434.5570.03314.193发热0.6030.5791.0840.2981.8270.5875.683免疫抑制剂-.8500.5302.5700.1090.4270.1511.208机械通气1.4660.5347.5550.0064.3341.52312.332年龄（超过60岁）0.0230.0123.8720.0491.0231.0001.047首发-1.5530

22、.8653.2250.0730.2120.0391.152 图1:MPA致DAH患者，CT表现为双肺弥漫分布小结节影。图2 ：Goodpasutre综合征致DAH患者，表现为双肺多发斑片影。 参考文献1 DeLassence A,FleuryFeith J,Escudier E,et a1Alveolar hemorrhageDiagnostic criteria and results in 194 immunoeompromised hostsAm J Respir Crit Care Med，1995，151：157-1632 Harold R.Collard, Schwarz MI.

23、Diffuse alveolar hemorrhage.Clin Chest Med,2004,2:583-92. 3 Augustine S.Lee.Ulrich Specks.Pulmonary Capillaritis Seminar in Respiratory And Critical And Care Medicine,2004, 25:5:547-55.4 Picard C, Parrot A, Mayaud C,et al. Diffuse alveolar hemorrhage in the immunocompetent host: diagnostic and thera

24、peutic management, Presse Medicale 2009 Sep;38:1343-52.5 Ishida K, Seki R .Clinical aspect of diffuse alveolar hemorrhage syndrome.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.2003,12:41;12:851-6. 6 Kronauer CM, Keusch G.Alveolar hemorrhage.Schweiz Med Wochenschr. 1989，119:1454-65. 7 Travis WD,Colby TV. Lombard Char

25、les,et al.A clinicopathologic study of 34 cases diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confermation.Am J Surg Pathol.1990;14:1112-25. 8 李梦涛 曾学军 丙基硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体阳性患者的临床特点中华医学杂志,2004,12：2082-2085。9 Kazuyuki Hida,Jun Wada. Malignant Hypertension with Pulmonary Hemorrhage，Am J Nephrol，2000,20:64

26、-67.10 Oxtavian C Icachimescu, James K. Stoller. Diffuse alveolar hemorrhage: Diagnosing it and finding the cause,Cleceland Clinic Journal Of Medicine,2008,75:258-280.11 Abigail R. Lara and Marvin I. Schwarz Diffuse Alveolar Hemorrhage, Chest 2010;137;1164-117112 NguyenT, Martin MK,J.Indrikovs A.Pla

27、smapheresis for diffuse alveolar hemorrhage in a patient with Wegeners granulomatosis: Case report and review of the literature,J Clin Apher,2005,20:230-234.13 Hermon MM, Golej J.Acute hemorrhagic respiratory failure caused by Wegeners granulomatosis successfullly treated by bronchoalveolar lavage w

28、ith diluted surfactant. Wien Klin Wochenschr，2003,115:793-6. 14 Hernandez ME, Lovrekovic G.Acute onset of Wegeners granulomatosis and diffuse alveolar hemorrhage treated successfully by extracorporeal membrane oxygenation,Pediatr Crit Care Med. 2002,3:63-6.15 De Prost N, Parrot A, Picard C,et al. Di

29、ffuse alveolar hemorrhage: factors associated with in-hospital and long-term mortality, European Respiratory Journal,2010,35:1303-1311 A clinical analysis of 114 cases of diffuse alveolar hemorrhage syndromeSUN Zhi-hong, XU Wen-bing, ZHU Yuan-JueDepartment of Respiratory Medicine,Peking Union Medica

30、l College Hospital,Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College,Beijing 100730,China【Abstract】 Objestive To understand the etiology and clinical features of diffuse alveolar hemorrhage syndrome (DAH). Methods Patients diagnosed as DAH in the past twenty years were retrospectivel

31、y studied.Their etiology,clinical features,chest radiography,therapy,prognosis and risk factors were analyzed. Results 114 cases were identified.Their mean age at diagnosis was（45.222.6）years,the radio of male to female was 1.48:1.Diffuse connective tissue diseases(53.5%) were most common ,which inc

32、luded systemic lupus erythematosus (21.1%), microscopic polyangiitis(18.2%)and so on. Goodpasture syndrome (9.6%),idiopathic pulmonary hemosiderosis(3.2%),drug-related(6%) and malignant hypertention (2.6%) could lead to DAH. The clinical presentations were not special, including hemoptysis,dyspnea a

33、nd cough.New infiltration on chest radiography was beneficial. Bronchoscopy,especially bronchoalveolar lavage was very important. The lung biopsy was used to the chronic patients for etiologic diagnosis. 58.8% cases had acute or chronic kidney failure. The treatment consisted of pulse-glucocorticoid

34、s, immunosurpression and plasma exchange.The treatment was determined by the causes. The mortality was 43.9%. The risk factors included dyspnea（rate ratio 14.193，95%CI 1.2412.106），age over 60 years（rate ratio 1.023，95%CI 1.2412.106）and ventilation（rate ratio 4.334，95%CI 1.52312.332）. Conclusions Dif

35、fuse connective tissue diseases(53.5%) were the most common cause of DAH, however the other causes couldnt be ignored,especially the unexplained. Earlier bronchoscopy bronchial lavage had decisive meaning.Focus on the etiology, early diagnosis and therapy can improve prognosis.【Key words】 diffuse alveolar hemorrhage；etiology；clinical features