内科学教学课件：第三篇 第二章 心力衰竭

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1、第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（Heart Failure）学时数：学时数：3 3学时学时定定 义义n心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure，HF HF ）是各种心脏结构或功能是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综射血能力受损而引起的一组综合征合征nHeart failure (HF), often referred to as congestive heart failure (CHF), occurs when the heart is unable to pump sufficiently

2、 to maintain blood flow to meet the bodys needs类类 型型n左、右、全心衰竭左、右、全心衰竭n左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，以肺循环左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征淤血为特征n右心衰竭由右心室代偿功能不全所致，以体循环右心衰竭由右心室代偿功能不全所致，以体循环淤血为特征淤血为特征n急性和慢性急性和慢性n急性：短时间内发生或慢性心衰急剧恶化急性：短时间内发生或慢性心衰急剧恶化n慢性；缓慢发展，有代偿机制参与慢性；缓慢发展，有代偿机制参与n收缩性和舒张性心力衰竭收缩性和舒张性心力衰竭n收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭是指心肌收缩力下

3、降，使心排血量不能满足机体是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现体循环淤血的表现n舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭是指是指心肌收缩力、心排血量正常，但舒张功能障心肌收缩力、心排血量正常，但舒张功能障碍左室充盈压异常增高，静脉回流受阻，而肺循环淤血碍左室充盈压异常增高，静脉回流受阻，而肺循环淤血n心力衰竭分期心力衰竭分期n前心衰阶段（前心衰阶段（Pre-heart failurePre-heart failure）n心衰高危因素（心衰高危因素（）+ +心脏结构异常（心脏

4、结构异常（）+ +心衰症状体征（心衰症状体征（）n前临床心衰阶段（前临床心衰阶段（Pre-clinical heart failurePre-clinical heart failure）n心衰高危因素（心衰高危因素（）+ +心脏结构异常（心脏结构异常（）+ +心衰症状体征（心衰症状体征（）n临床心衰阶段（临床心衰阶段（Clinical heart failureClinical heart failure）n心衰高危因素（心衰高危因素（）+ +心脏结构异常（心脏结构异常（）+ +心衰症状体征（心衰症状体征（）n难治性终末期心衰阶段（难治性终末期心衰阶段（refractory end-stag

5、e heart refractory end-stage heart failure failure ）n严格内科治疗休息仍有症状严格内科治疗休息仍有症状In its 2001 guidelines the American College of Cardiology /American Heart Association working group introduced four stages of heart failurenStage A: Patients at high risk for developing HF in the future but no functional or

6、 structural heart disordernStage B: a structural heart disorder but no symptoms at any stagenStage C: previous or current symptoms of heart failure in the context of an underlying structural heart problem, but managed with medical treatmentnStage D: advanced disease requiring hospital-based support,

7、 a heart transplant or palliative caren心力衰竭分级（心力衰竭分级（NYHANYHA）分级分级功能状态功能状态I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状述症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活

8、动时加重New York Heart Association functional classificationnFunctional classification generally relies on the New York Heart Association functional classification. The classes (I-IV) are:nClass I: no limitation is experienced in any activities; there are no symptoms from ordinary activitiesnClass II: s

9、light, mild limitation of activity; the patient is comfortable at rest or with mild exertionnClass III: marked limitation of any activity; the patient is comfortable only at restnClass IV: any physical activity brings on discomfort and symptoms occur at restn6 6分钟步行试验分钟步行试验n评定慢性心衰患者的运动耐力评价心衰严重程评定慢性心

10、衰患者的运动耐力评价心衰严重程度和疗效度和疗效n患者在平直走廊里尽快行走，测患者在平直走廊里尽快行走，测6 6分钟步行距分钟步行距离离nUS CarvedilolUS Carvedilol研究设定的标准研究设定的标准n重度心衰重度心衰150m150mn中度心衰中度心衰150-450m150-450mn轻度心衰轻度心衰450m450m基本病因基本病因n原发性心肌损害原发性心肌损害n缺血性缺血性n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n代谢障碍代谢障碍n心脏负荷过重心脏负荷过重n压力（后）负荷过重压力（后）负荷过重n高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄狭窄

11、n容量（前）负荷过重容量（前）负荷过重n瓣膜关闭不全、分流先心、血容量或循环血量瓣膜关闭不全、分流先心、血容量或循环血量nCommon causes of heart failure include coronary artery disease including a previous myocardial infarction (heart attack), high blood pressure, atrial fibrillation, valvular heart disease, excess alcohol use, infection, and cardiomyopathy o

12、f an unknown causenThese cause heart failure by changing either the structure or the functioning of the heartnThere are two main types of heart failure: heart failure due to left ventricular dysfunction and heart failure with normal ejection fraction depending on if the ability of the left ventricle

13、 to contract is affected, or the hearts ability to relaxnThe severity of disease is usually graded by the degree of problems with exercisenHeart failure is not the same as myocardial infarction (in which part of the heart muscle dies) or cardiac arrest (in which blood flow stops altogether).Other di

14、seases that may have symptoms similar to heart failure include obesity, kidney failure, liver problems, anemia and thyroid disease 诱诱 因因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIEn心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n血容量增加：输液、盐过多过快血容量增加：输液、盐过多过快n过度劳累过度劳累n治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足n原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血 病理生理病理生理一、代

15、偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）左心室功能曲线低 排心脏指数L/min.m212 618充血正常心力衰竭2.52.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）n心肌细胞数不增加心肌细胞数不增加n细胞核及线粒体落后于心肌纤维增多细胞核及线粒体落后于心肌纤维增多3.3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RASR

16、AS）激活）激活 二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 1. 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic atrial natriuretic peptidepeptide（ANPANP）and brain natriuretic and brain natriuretic peptidepeptide（BNPBNP） 评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2. 2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression, arginine vasopression, AVPAVP） 3. 3.

17、内皮素（内皮素（endothelinendothelin） 三、舒张功能不全三、舒张功能不全n主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 CaCa2+2+不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外，因不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外，因其耗能，心衰能量不足。冠心病明显缺血时其耗能，心衰能量不足。冠心病明显缺血时n被动舒张性心功能不全被动舒张性心功能不全 心肌顺应减退及充血障碍，高血压及冠心病心肌顺应减退及充血障碍，高血压及冠心病收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较四、心肌损害和心室重塑（四、心肌损害和心室重塑（remodelingremodeling）n心力衰竭发生发展的基本机制是心力衰竭发生发展的基本机

18、制是心室重塑心室重塑n心室扩大或心室肥厚等心室扩大或心室肥厚等n心肌细胞、胞外基质、胞外基质、胶原纤维心肌细胞、胞外基质、胞外基质、胶原纤维网等网等第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现1.1.症状症状n呼吸困难呼吸困难 进行性劳力性呼吸困难进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主以肺淤血及心排血量降低表现为主n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 1 1、肺泡和支气管粘膜淤血所致；、肺泡和支气管粘膜淤血所致； 2 2、慢性淤血肺静脉压力升高，肺循环与支气管血液、慢性淤血肺静脉压力升

19、高，肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，循环之间形成侧支， 支气管粘膜下血管扩张破裂大咯血支气管粘膜下血管扩张破裂大咯血n 疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害 2. 2.体征：体征： 原心脏病体征原心脏病体征 HRHR 奔马律奔马律 P P2 2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全右心功能不全 体循环淤血的表现体循环淤血的表现1. 1. 症状症状 纳差、恶心、呕吐纳差、恶心、呕吐 腹胀、上腹胀痛腹胀、上腹胀痛 黄疸、夜尿增多黄疸、夜尿增多2. 2. 体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性肝

20、脏肿大、肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹陷性水肿下肢凹陷性水肿 实验室检查实验室检查n心脏片心脏片n心脏大小、形态异常心脏大小、形态异常n肺淤血：肺门血管增强、上肺血管影增多、右下肺动脉增宽、肺淤血：肺门血管增强、上肺血管影增多、右下肺动脉增宽、KerleyBKerleyB线线n肺泡性肺水肿肺门呈蝴蝶状肺泡性肺水肿肺门呈蝴蝶状nUCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF （收缩性）；心房扩大而（收缩性）；心房扩大而EFEF不不 （舒张性）（舒张性）n血流动力学：血流动力学：肺小动脉楔压（肺小动脉

21、楔压（PCWPPCWP） 12mmHg12mmHgn右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H2 2O O诊断标准n慢性心衰：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心衰：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA） 客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期n病因诊断病因诊断鉴别诊断鉴别诊断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之

22、鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治治 疗疗治疗原则和目的治疗原则和目的 病因治疗，调节代偿机制，减少负性效病因治疗，调节代偿机制，减少负性效应。应。 达到提高运动耐量，改善生活质量；阻达到提高

23、运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重；降低死亡率重；降低死亡率（一）一般治疗（一）一般治疗1 1、生活方式管理：患者教育；体重管理；、生活方式管理：患者教育；体重管理；饮食管理饮食管理2 2、休息与活动、休息与活动3 3、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因（二）药物治疗（二）药物治疗1.1.利尿剂利尿剂n机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷n合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（

24、2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础n 原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持n 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激、神经内分泌激活、低血压、氮质血症活、低血压、氮质血症排钾利尿剂：排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，较缓和，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病

25、人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：n 螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通），安体舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更缓慢，更缓慢 注意高钾注意高钾利尿剂分类

26、药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日） 作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿胺 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg

27、, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮

28、前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体2. RAAS2. RAAS抑制剂抑制剂ACEIACEI拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACEIn 注意事项：注意事项：心衰治疗的基石心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后 小剂量开始，逐渐增加剂量小剂量开始，逐渐增加剂量 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，换用，换用ARBARBn 副作用：副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN 、咳嗽、血管性水肿咳嗽

29、、血管性水肿n 禁忌证：禁忌证：CRF CRF （肌酐（肌酐225225mol/Lmol/L）、妊娠、高钾（）、妊娠、高钾（5.5mmol/L5.5mmol/L）、双）、双侧肾动脉狭窄侧肾动脉狭窄ARBn机制：机制： 阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATAT1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEIn注意事项：注意事项： 在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为替代使可作为替代使用用 不主张不主张ARB+ACEIARB+ACEI合用合用 n常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN 醛固酮受体拮抗剂醛固

30、酮受体拮抗剂n 机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与不能与ACEIsACEIs、ARBsARBs联合应用联合应用 基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 n 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEI合用时合用时n 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg，1 12 2次次/

31、/日日3.3. - -阻滞剂阻滞剂 n 机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心力衰竭（包括急性失代偿期）适用于慢性心力衰竭（包括急性失代偿期） 避免突然停药避免突然停药 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/ /分分n 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：禁忌

32、证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n 临床试验证实有效的临床试验证实有效的 - -阻滞剂阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（ 1 1选择性）选择性） 卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）4.4.正性肌力药物正性肌力药物洋地黄洋地黄n机制机制-强心：抑制强心：抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交换增加；交换增加；负性传导；负性传导；兴奋迷走神经，减慢心率；兴奋迷走神经，减慢心率；作用于肾小管作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌抑制肾素分泌

33、n适应证适应证收缩性心力衰竭，伴快速房颤收缩性心力衰竭，伴快速房颤/ /房扑者最佳；房扑者最佳；室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常n评价：可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，但对生评价：可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，但对生存率无改变存率无改变n禁忌证禁忌证n预激合并房颤预激合并房颤n肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病n急性心肌梗死急性心肌梗死n缓慢性心律失常缓慢性心律失常（病态窦房结综合（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）征，二度或三度房室传导阻滞）n二尖瓣狭窄伴窦性心律二尖瓣狭窄伴窦性心律n明显低钾血症，高钙血症明显低钾血症，高钙血症n肺源性心脏病、扩张型心肌病

34、洋肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒地黄效果差，易于中毒制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；

35、甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理非洋地黄类非洋地黄类短期应用改善症状，长期使用增加短期应用改善症状，长期使用增加死亡率死亡率n 受体兴奋剂受体兴奋剂n多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋 、

36、和多巴胺受体，疗效与剂和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压量有关，小剂量强心，较大剂量升压n多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体n在慢性心衰加重时使用帮助渡过难关，连续在慢性心衰加重时使用帮助渡过难关，连续用用72h72h可耐药可耐药多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最

37、佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂n抑制磷酸二酯酶活性，促进抑制磷酸二酯酶活性，促进CaCa通道膜蛋白通道膜蛋白磷酸化，磷酸化，CaCa内流增多从而增加收缩力内流增多从而增加收缩力n米力农米力农n短期应用于难治性心衰、心脏术后急性收缩性短期应用于难治性心衰、心脏术后急性收缩性心衰、心脏移植前的终末期心衰心衰、心脏移植前的终末期心衰正性肌力药物可以改善症状正性肌力药物可以改善症状5.5.扩管剂扩管剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型n 扩张静脉：硝酸酯类扩张静脉：硝酸酯类n 扩张动脉：扩张动脉：A

38、CEIACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉：扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪硝普钠、哌唑嗪评价评价n慢性心衰治疗并不推荐血管扩张剂慢性心衰治疗并不推荐血管扩张剂n仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗n瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂6.6.心衰药物治疗进展心衰药物治疗进展n人重组脑钠肽（人重组脑钠肽（rhBNPrhBNP）: :利尿排钠、扩管、抑交感利尿排钠、扩管、抑交感n左西孟旦（左西孟旦（LevosimendanLevosimendan）n与心肌细胞肌钙蛋

39、白与心肌细胞肌钙蛋白C C结合，增加肌丝对钙的敏感性从而增强心结合，增加肌丝对钙的敏感性从而增强心肌收缩，并通过介导肌收缩，并通过介导ATPATP敏感性钾通道，扩冠脉及外周血管，改敏感性钾通道，扩冠脉及外周血管，改善抑顿心肌功能善抑顿心肌功能n适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者n伊伐布雷定伊伐布雷定(ivabradine):(ivabradine):选择性窦房结选择性窦房结IfIf电流抑制剂对电流抑制剂对心脏传导、心肌收缩力或心室复极无影响心脏传导、心肌收缩力或心室复极无影响nAVPAVP受体拮抗剂受体拮抗剂( (托伐普坦托伐普坦tol

40、vaptan)tolvaptan)n通过结合通过结合V2V2受体减少水的重吸收，因不增加排钠而优于利尿剂受体减少水的重吸收，因不增加排钠而优于利尿剂n可用于治疗伴有低钠血症的心衰可用于治疗伴有低钠血症的心衰（三）非药物治疗（三）非药物治疗n心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）nCRTCRT通过改善房室、室间通过改善房室、室间及室内收缩同步性增加及室内收缩同步性增加心排量心排量n类适应证类适应证；接受最佳药物治疗后仍持续存在接受最佳药物治疗后仍持续存在心衰症状、心衰症状、LVEF35%LVEF35%、心功能（、心功能（NYHANYHA分级）分级）-级、窦性节律时的心脏不同步（级、窦

41、性节律时的心脏不同步（QRSQRS间期间期120ms120ms） n完全性左束支传导阻滞是完全性左束支传导阻滞是CRTCRT有反应的最重有反应的最重要指标要指标n电和机械功能是心脏的基电和机械功能是心脏的基本功能本功能n正常时，电和机械活正常时，电和机械活动有序的耦联，电活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦跟其后，两者间的耦联间期联间期404060ms 60ms n房室同步：房室同步：PRPR间期间期120-120-240ms240ms n左右室收缩的同步性：左右室收缩的同步性：正正常时，两室收缩的起始时常时，两室收缩的起始时间相差间相差40ms30mmH

42、g30mmHgn胸片胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11诊诊 断断n根据根据n症状和体征症状和体征n胸片：肺水肿胸片：肺水肿-双肺门蝶状高密度阴影双肺门蝶状高密度阴影nPCWPPCWP：30mmHg30mmHgn需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别1 1、基本处理、基本处理n减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂n吸氧：吸氧：n高流量鼻导管（酒精抗泡沫）高流量鼻导管（酒精抗泡沫）n严重者采用无创呼吸机持续加压（严重者采

43、用无创呼吸机持续加压（CPAPCPAP）或双水）或双水平气道正压（平气道正压（BiPAPBiPAP）n镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿n氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素治治 疗疗2 2、正性肌力药物、正性肌力药物n强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒K Kn多巴胺（多巴胺（DopamineDopamine）以）以2-102-10 g/kg/ming/kg/min（0.25-0.25-1mg/min1mg/min）速度静滴）速度静滴n多巴酚酊胺多巴酚酊胺(Dobutamine)(Dobutamine)：以以 2-52-5 g/kg/ming/kg

44、/min速度开始，渐增至速度开始，渐增至 5-105-10 g/kg/ming/kg/min，视病情调，视病情调整剂量和速度整剂量和速度n氨利农（氨利农（AmrinoneAmrinone）和米利农（）和米利农（MilrinoneMilrinone）3 3、血管扩张剂、血管扩张剂n硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、受体拮抗剂（受体拮抗剂（urapidilurapidil）扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯

45、 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5g/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光4 4、机械辅助、机械辅助-心力衰竭系统减负心力衰竭系统减负n心脏减负心脏减负 n主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏术（IABPIABP）n左心辅助装置左心辅助装置 ( (LVAD)LVAD)n体外膜肺氧和体外膜肺氧和 ( (ECMO)ECMO)n肾脏减负肾脏减负：连续肾脏替代疗法：连续肾脏替代疗法 (continuous renal (continuous renal replacement therapy,CRRT)-replacement therapy,CRRT)-超滤超滤n呼吸减负呼吸减负: :机械通气的目的是增加动脉血氧分压，减少呼吸做功，机械通气的目的是增加动脉血氧分压，减少呼吸做功，增加心排血量增加心排血量n代谢减负代谢减负：治疗性低温：治疗性低温5 5、病因治疗、病因治疗n急性心梗急性心梗n重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎谢谢！谢谢！