出科考试资料整理第一版

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1、17吴彬晖 整理考试资料第一版 无重点 需复审内：50分心内：心绞痛临床表现 1）症状 诱因：体力劳动；情绪激动；（另外还有饱食，寒冷，吸烟，寒冷，吸烟等） 发作部位：胸骨上段或中段之后，可波及心前区；常常放射左肩、左臂内侧等部位 疼痛性质：压迫、发闷、紧缩感， 伴随症状：偶伴濒死感。 持续时间：常持续 3-5 分钟 缓解方式：停止活动或者舌下含服硝酸甘油缓解 体征 心绞痛发作时心电图 ST段水平型或下垂型压低0.1mv； T波倒置或 T波假性正常； 典型变化：ST-T改变，ST段压低，T波倒置 室上速室性心动过速：自然发生连续 3 个或以上快速室性搏动 阵发性室性心动过速 Paroxysma

2、l Ventricular tachycardia 心电图：频率 140-200次/分，节律规整或轻度不齐； QRS波宽大畸形； 有时可见无关P波, P波频率慢于QRS波频率； 可见室性融合波及心室夺获。 临床表现：阵发性心悸、胸闷、头晕、晕厥等；症状轻重与有无器质性心脏病有关； 突发突止，可反复发作 ，持续时间有长有短。 治疗：器质性心脏病患者：评价预后及危险性，据此决定治疗方案终止发作：Ib类、III类抗心律失常药；同步直流电复律 预防复发：b受体阻滞剂、胺碘酮；植入式心脏复律除颤器（ICD） 特发性室速：首选射频消融心梗：临床表现 1）先兆：乏力，胸部不适，活动时心悸，其中以原有心绞痛加

3、重最为突出 2）症状：疼痛最先出现，最为突出（伴有出汗，不安，恐惧，濒死感） 典型：类似心绞痛、程度重（剧痛，胸部紧缩感，压迫感，窒息感）、时间长（30 分上） 不典型：无痛性、上腹、放射性（下颌，颈部，左肩背部，左上肢尺侧，左腕和手指） 全身症状：HR，T，WBC，ESR 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛（50%以上）重症者发生呃逆（打嗝） 心血管症状：心律失常；低血压及心源性休克；心衰：主要是左心衰 3）体征：心脏体征：心脏增大，HR，S1，S4、S3，心包摩擦音，收缩期杂音，心律失常； 血压下降； 与心律失常、休克、心衰相关的体征； 诊断和鉴别诊断 1）诊断：剧烈而持久胸痛； 心电图动态

4、演变； 血清心肌标记物2/3可诊断 2）鉴别诊断：不稳定心绞痛：疼痛程度轻，时间短（小于 15 分）含服硝酸甘油有效 主动脉夹层：剧烈撕裂疼痛；病程中有高血压，双侧或上下肢血压不一致，心肌酶正常 急性肺动脉栓塞：突发胸痛，呼吸困难；长期卧床史，手术史；D-dimer 异常 急腹症：急性胆囊炎，胆石症，急性坏死性胰腺炎 急性心包炎：病前有上感病史，听诊有心包摩擦音；心电图 ST段弓背向下型抬高 肥厚性心肌病：胸痛较轻，含服硝酸甘油加重，心电图和心超提示心肌肥厚改变 高血压，降压药必须知道（分类，代表药）治疗原则不仅仅是降压 干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）。 适

5、当处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）。 根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案 血压的控制目标：通常应140/90mmHg； 60岁,糖尿病或肾脏病患者应130/80mmHg； 老年人收缩压降至150mmHg以下。秋季腹泻，脱水补液原则+计算2）常用溶液 0.9%氯化钠等渗等张；5%葡萄糖等渗无张；1.4%碳酸氢钠等渗等张 2:1液：0.9%氯化钠:1.4%碳酸氢钠； 15%氯化钾13 张；5%碳酸氢钠3.5 张 3）液体疗法原则：先快后满，先浓后淡，（先晶体后胶体），见尿补钾 目的：纠正水电酸碱平衡 思路：判断程度和类型；选定补液方法；考虑电解质酸碱的问题；计算量

6、和张力（综合酸碱水电）； a、补液方法：ORT轻、中度脱水 口服溶液：米汤加盐:500ml米汤(1 斤洒瓶)+NaCI 1.75g(半啤洒瓶盖) 糖盐水:500ml白开水 + NaCI 1.75g +庶糖 10 g(2 小勺) 口服补液盐（ORS）WHO推荐 速度：46小时服完 IVT重度脱水或口服困难者 ORT+IVT部分静脉、部分口服 b、液体疗法主要补充以下三方面： 累计损失量：量：轻度50ml/L；中度50-100ml/L；重度100-120ml/L（学龄前、学龄减1/4、1/3） 种类：低渗脱水：2/3张；等渗脱水：1/2 张 ；高渗脱水：1/3张 速度：轻中度：累及损失量，在头8-

7、12小时内补完 重度：先用等张的2:1液扩容，再补充累及损失量 继续损失量；丢多少，补多少：10-40ml/kg；1/3张的含钠液；第一个 24小时的后12-16 小时内 生理需要量：尽量口服（小于1/3张的生理维持液）；静脉（生理维持液：1/5张，钾 0.15%） 、补充电解质：诊断低钾血症，见尿补钾: 4-6mmol/kg（300-450mg/kg） （除钾外不要求） 浓度：0.2%，0.3%；速度：8 小时/每天，时间：持续4-6天 d、代谢性酸中毒：血气分析后补碱（5%碳酸氢钠1ml6mmol碳酸氢根） 计算公式：需要量=（22-测得碳酸氢根）*1.5*体重（kg）先给与计算量的1/3

8、-1/2 儿童最常见的2种惊厥。1）定义：指身体某处有严重感染病变,引起发热所伴发的惊厥。 2）诊断：病史：多见于 5岁以下的儿童 常有发热惊厥史，家族遗传史； 病因：惊厥多于急骤高热的初期(39- 40以上) ， 除外各系统的急性感染 临床表现：全身阵挛性发作，每次发作持续数秒至数分钟，一般不超过 5 -10 分钟 停止后神志即恢复正常，间歇期无 NS体征。发作后1-2 周脑电图检查正常 预后：多良好，少数可转变为癫痫（1-3%） ）分类：简单型热性惊厥：首次发作年龄6月-4岁之间，3 岁后次数渐少，6 岁者罕见 体温在38.8 度以上；发作为全身性，对称性；持续时间一般不超过10min发作

9、后无NS异常； 常有热惊厥家族史 复杂型热性惊厥：发病年龄可在6个月以内或6 岁以上 发热在38以下；发作呈不对称性或局限性； 持续时间超过10 分钟 热退2周查脑电图异常；近亲有癫痫史 维生素D 缺乏性手足搐搦症（Tetany of vitamin D Ddeficieny） 1）定义：由于维生素 D 缺乏，血钙降低，神经兴奋性增高，出现全身惊厥、手足搐搦、喉痉挛等症状，多见于4 月-3岁小儿 常见诱因：体内获得大量 VD，低体重儿，血磷升高（发烧，饥饿，感染），腹泻 3）临床表现： 典型发作 血钙低于1.75mmol/L（7mg/dl）：无热惊厥；手足搐搦；喉痉挛 隐匿型 血钙浓度1.75

10、-1.88mmol/L (7-7.5mg/mg)：面神经征（Chvostek）腓反射、陶瑟征(Trousseau) 4) 诊断：佝偻病表现+典型发作表现+血钙水平可确诊 鉴别诊断：惊厥性疾病：低血糖、低血镁、甲状旁腺功能不足、碱中毒、婴儿痉挛症、CNS感染 喉梗阻（急性喉炎也可以突然发作）】 5）治疗：急救处理：迅速控制惊厥或喉痉挛（首选安定）+氧气吸入 钙剂治疗 静脉补充葡萄糖酸钙 维生素D治疗 急性发作控制后 儿科的肾病、三、急性肾小球肾炎（病例分析） 1、概述： 定义：是一组不同病因所致的感染后免疫反应所引起的弥漫性肾小球炎性病变。临床以少尿、血尿、水肿、蛋白尿及高血压为主要表现。本病多

11、见于溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN） 流行病学：5-10岁学龄儿童多见，2 岁以下少见；男女比例 2:1；在儿童泌尿系疾病中占 53.7% 病因：本病由A组溶血性链球菌感染引起。 2、临床表现： 1）前驱感染和间歇期：间歇期：上呼吸道感染为6-14天；皮肤感染为14-28 天 2）典型表现：水肿（非可凹陷性）；血尿；蛋白尿；高血压 非典型表现：亚临床型：无临床症状，出现血尿，血清补体下降。 肾外症状性肾炎：仅有临床症状，尿检查正常，但补体下降。 肾病表现型肾炎：补体降低 3）严重病例：严重循环充血：轻者呼吸心率增快，肝脏肿大；重者出现全心衰竭和心脏的扩大 高血

12、压脑病：血压超过 140/90mmHg+视力障碍，惊厥，昏迷三项之一 急性肾衰竭：尿少滤过受损；高氮质血症排泄障碍；高钾低钠代酸调节障碍 4）辅助检查：尿常规：血尿（肾小球血尿）；蛋白定性+-+；沉渣见上皮细胞、白细胞、红细胞管型 血生化和肾功能：GFR（肾滤过）ScrBUN（肾功）ESRCcr（炎症） 链球菌感染血清学：抗链球菌溶血素（ASO）其他：ADPNase、 ADNaseB、Ahase 血清补体检查：发病两周内下降，6-8周恢复 咽培养病原学诊断 3、诊断和鉴别诊断 诊断：前驱感染史+急性起病+典型症状（水肿 血尿 蛋白尿 高血压）+血清C3变化+可链球菌感染 肾病综合征：四、肾病综

13、合征（Nephrotic syndrome，NS） 1、概述： 定义：肾小球滤过膜的通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失引起一系列病理生理改变的临床综合征特征四大临床综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，水肿 1）大量蛋白尿（50mg/Kg/d）最基本的病理生理变化 肾小球滤过膜静电屏障（微小病变时）或分子屏障（非微小病变）受损+肾内分解代谢增高 2）低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L 尿中丢失大量白蛋白（主要）+肾对蛋白分解增高 3）高脂血症（血胆固醇5.72mmol/L；LDL、VLDL 升高 HDL降低） 肝代偿性合成，LDL等大分子不能排出，尿中丢失 HDL；另外脂质转化障碍 4） 水肿

14、（可凹陷性） 4、临床表现 轻型：眼睑水肿；重者：全身可凹陷性水肿，阴囊水肿；肾炎型：血尿，高血压等5、并发症 感染最常见，呼吸道泌尿道或皮肤腹膜 电解质紊乱：常见低 K、Na、Ca 高凝状态：肾静脉血栓常见凝血因子肝脏合成增多，抗凝血酶肾脏排泄增加 肾上腺危象长期使用激素，突然停药所致 6、诊断：四大症状（必备大量蛋白尿和低蛋白血症）确诊原发？继发？单纯性？肾炎性？7、治疗肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施 一般治疗：休息，控制饮食（低盐限水优质蛋白），控制感染，对症 激素治疗：短程疗法：强的松；中、长程疗法：强的松；冲击疗法：甲基强的松龙 复发或反复治疗：延长激素治疗时间；免疫抑制剂（环磷酰

15、胺等） 出生乙肝卡介苗，二三四月脊灰好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑神经：10分 脑卒中的预防用药 六、脑卒中的预防 1、危险因素： 可控：高血压(最重要可控制因素) 心脏病(房颤，冠心病等) 颈动脉狭窄 偏头痛，周围血管病 糖尿病 吸烟 高胆固醇血症 大量饮酒 吸毒 肥胖及不进行体育锻炼 吃蔬菜和水果少 2、一级预防抗血小板药物阿司匹林 二级预防抗血小板药物+他汀类+降压药 脑出血（高血压性脑出血：高危人群：中老年，有高血压病史 起病特点：活动中发病，发病时有血压增高的诱因，如情绪激动，过劳，用力。 症状：急性，数分钟症状达高峰。常有头痛，呕吐和意识障碍先兆：多无 TIA先兆 原发性脑桥出

16、血：交叉性瘫痪：病侧周围性面瘫，对侧中枢性肢体瘫 眼球向病灶侧凝视麻痹，双眼向病灶对侧凝视。双瞳孔针尖样缩小， 血压骤升，体温骤升 严重者双侧面瘫，四肢瘫，去大脑强直，深昏迷瞳孔散大，血压和体温下降，呼吸和心跳停止。 原发性小脑出血：轻者：眩晕，恶心，呕吐，步态不稳，眼球震颤，一侧肢体共济失调。 重者：起病急剧，迅速昏迷而缺少局灶性体征，血肿压迫脑干，易继发枕骨大孔疝。） 4、诊断与鉴别诊断 诊断要点：40岁以上高血压患者；活动中发病；起病急；高颅压症状和脑局灶症状；头颅CT高密度 鉴别诊断：脑梗塞，脑外伤，硬脑膜下血肿，脑炎等疾病，缺少局灶性体征时尤其应注意除外CO 中毒等其它原因所致的昏迷

17、。 外科治疗：清除血肿，降低颅压，抢救生命，挽救功能 内科治疗：降颅内压：甘露醇，甘油，速尿等 降血压：预防在出血，应用温和的降压药，不易降到太低。 止血药物：用于消化道出血，非脑出血。除非血液病 5分五个空（全是神经）脑膜刺激征：1 颈强直：2 Kernig征：3Brudzinski征单选30多选10冠心病，降压药，外科，消化，子宫，简答：7*5=35（大框）分型1，临床表现3，治疗原则1,无鉴别诊断妊高症，1、定义：妊娠 20 周以后，出现高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，脑出血，心力衰竭，胎盘早剥，弥漫性血管内凝血，甚至母婴死亡。 妊娠高血压综合症是妊娠期高血压，子痫前期，子痫

18、三种疾病的总称 1、妊娠期高血压：BP140/90mmHg ，妊娠期首次出现，无蛋白尿，血压于产后12 周恢复正常 其他表现，如上腹不适或血小板减少症 2、子痫前期：轻度：BP140/90mmhg，孕 20 周以后出现；尿蛋白300mg/24h，或（+）无症状 重度:：BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h，或（ +） 其他：血肌酐1.2g/dl 或较前升高，血小板100000/mm3；微血管溶血 ALT或 AST上升，持续上腹不适；持续头痛或其他脑、视觉障碍 3、子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释者 四、诊断病史+主要临床表现+辅助检查 1、病史 2、主要临床表现:包括高血

19、压，蛋白尿 3、辅助检查：A 血液检查：血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度、凝血检查 B 尿检及 24 小时尿蛋白。C 肝肾功能检查 D 眼底检查 E 其他 心电图、超声、胎心监护，胎盘功能。胎肺成熟度 治疗子痫前期解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠 子痫处理：控制抽搐，及早发现处理并发症，控制后终止妊娠子宫肌瘤临床表现 1、 症状：功能性的：月经改变；白带增多；不孕；2、 继发症状：继发性贫血 肿块所致：腹块；压迫症状；腰酸、下腹坠胀、腹痛 1、原则的确定根据：肌瘤的大小和部位；有无症状；患者年龄及生育要求；诊断是否明确； 整体状况和并发症 2、治疗方法：随访观察，药

20、物治疗（性激素，抗雌激素，促黄体生成激素释放激素，抗孕激素）；手术 3、手术治疗的指征和术式选择 1）指征：症状；肌瘤大小；肌瘤病理类型；预防性 有明显症状 肌瘤超过三个月大小 肌瘤生长迅速，有恶变可能 粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者 宫颈肌瘤 肌瘤有蒂扭转或发生感染时 想保留生育功能及早性肌瘤核除术 诊断不明，有卵巢癌可能者 2）术式选择：开放手术：肌瘤核除术保留生育功能；子宫次全切宫颈无病变；全切宫颈病变 阴式手术：肌瘤切除术粘膜下肌瘤脱入阴道内，保留生育功能者 子宫全切术创伤小，子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小外科2t：胆石症，阑尾炎胆石病： 1、分类：按部位分：胆囊结石 胆总管结石 肝

21、内胆管结石 按成分分：胆固醇结石 cholesterol stone；胆色素结石 pigment stone (PS) 2、临床表现 1）急性发作期与间歇期反复交替 急性发作期 Acute cholecystitis急性胆囊炎（包括并发症） Acute Suppurative Cholangitis急性化脓性胆管炎-包括并发症 Biliary Colic胆绞痛(无体征，多见于胆囊结石) 间歇期： 慢性胆囊炎症状-慢性胃病症状；无症状-间歇期或从无症状 2）无症状胆囊结石 3、诊断：病史+辅助检查 辅助检查：B超 对胆囊结石 准确性95% 对胆管结石差，肝内胆管结石30% 各种胆道直接造影：OC

22、G（口服胆囊造影）：对胆囊结石用处大（确诊胆管结石的主要手段）ERCP（内镜逆行胰胆管造影）：诊断+治疗 PTC（经皮肝胆管造影）；术中、术后 T管造影； MRCP（核磁共振胰胆管成像）：无创 鉴别诊断：急性腹痛时的鉴别诊断 梗阻性黄疸的鉴别诊断： 胰头癌； 病毒性肝炎 阑尾炎二、临床表现 1、症状腹痛+胃肠道症状+全身症状 腹痛 abdominal pain 转移性右下腹痛（上腹或脐周4-6h转移定位于右下腹） 胃肠道症状（先腹痛后出现胃肠道症状） 厌食恶心呕吐 腹泻 直肠和膀胱刺激症状、弥漫性腹膜炎 generalized peritonitis时肠麻痹 全身症状：乏力以及全身中毒症状 2

23、、体征：右下腹压痛腹膜刺激征：压痛，反跳痛，腹肌痉挛，肠鸣音减弱（发展为腹膜炎时） 右下腹包块（发展为阑尾周围脓肿时） 其他体征：结肠充气试验（压左腹右腹痛）腰大肌试验（后位阑尾）闭孔内肌试验（靠近闭孔时） 经肛门直肠检查盆腔位阑尾炎的主要体征，有助于与妇科急腹症鉴别 2、鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔：有胃病史 发作剧烈 X 线检查有膈下游离气体 右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛（后背） 尿常规及B超和X 线检查 妇科急腹症：异位妊娠 卵巢滤泡或黄体破裂 急性盆腔炎 卵巢肿瘤蒂扭转 神经科1t：检查问答题2*10=20（全是内科）阑尾炎/胸闷症状的鉴别诊断。明确诊断的检查或症状。单人的心肺复

24、苏，10版或05版都行（书上的已经过时了），答详细步骤。药物剂量不考，治疗除了高血压的用药治疗原则要知道。漏出液和渗出液心肺复苏1 生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1） 尽早识别与激活EMSS； （2） 尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3） 快速除颤：如有指征应快速除颤； （4） 有效的高级生命支持（ALS）； （5） 综合的心脏骤停后处理。 2 几个数字的变化： （1） 胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2） 按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）

25、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 30:2（4） 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 （5） 除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 （7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% （8） 血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9） 强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s提高抢救成功率的主要因素 1、 将重点继续放在高质量的CPR上 2、 按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 3、 胸骨下陷深度至少5 4、 按压

26、后保证胸骨完全回弹 5、 胸外按压时最大限度地减少中断 6、 避免过度通气 心衰分级心功能分级用于反应心功能状况 级：正常人活动水平时不出现症状 级：日常活动后有症状 级：轻微活动后即有症状 级：静息状态下有心衰症状 2、新生儿解剖生理特点（了解即可） 呼吸系统：孕27 周有呼吸能力；特点：频率快，节律不整，浅表，容易发生呼吸暂停 呼吸暂停：呼吸停止在 20 秒钟以上,伴心率减慢,100次/分,并出现青紫. 循环系统：新生儿心率：90-160 次/分；足月儿血压：70/50mmHg 消化系统：容易溢奶呕吐，过敏，10-24h内排胎便(meconium) 3-4天转为黄色便. 泌尿系统：肾单位数

27、与成人相当，功能差，滤过率低，浓缩差易低钠，易出现晚发酸中毒 血液系统：血象波动：中性粒细胞与淋巴细胞曲线两次交点：4-6 天，4-6 岁 神经系统：脑相对大，脊髓位于 3、4腰椎水平；具有基本反射：觅食，吸吮，握持，拥抱反射 体温调节：中枢未完善，皮下脂肪薄，体表面积大；溃疡二、临床表现慢性病程，周期性发作，节律性疼痛 1、症状主要症状为上腹部疼痛 上腹部疼痛：胃溃疡餐后痛（餐后 1/2或1h）十二指肠溃疡空腹痛夜间痛 其他症状：呃逆反酸；食欲不振；餐后腹胀；恶心呕吐 2、体征：剑下疼痛 3、特殊类型的胃溃疡：无症状（15-25%）；复合性；幽门管溃疡；十二指肠球后溃疡；老年人溃疡 4、并发

28、症出血，穿孔，梗阻，癌变 1）大量出血 最常见（20%25%），也是上消化道出血的最常见原因。十二指肠溃疡者胃溃疡，出血前，溃疡局部的充血突然加剧上腹疼痛加重；出血后腹痛随之缓解。 2）穿孔 ：溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔急性穿孔； 溃疡穿透与邻近器官、组织粘连穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。 后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎亚急性穿孔。 3）幽门梗阻：大多由十二指肠溃疡引起，但也可发生于幽门前及幽门管溃疡。 分为：内科性幽门梗阻；器质性和外科性幽门梗阻。 症状：呕吐是幽门梗阻的主要症状，多于餐后3060分钟后发生，内含发酵宿食。 4） 癌变 ：胃溃疡癌变的发生率仅仅 2%3%，十二指肠球部溃疡

29、不引起癌变。 三、辅助检查 1、幽门螺杆菌检测顽固性或复发性性消化溃疡的病人還可能有幽门螺旋杆菌(H. pylori)的感染方法：内窥镜下胃窦部活检诊断标准 血清学检查幽门螺杆菌感染史，对疾病没有诊断意义 尿素呼吸实验简单，无创，特异性和灵敏性高，用于检验的最常用试验尿素 2、影像学检查钡餐造影 直接征象：狭颈征；项圈征；日晕征 间接征象：痉挛切迹，激惹现象，球部畸形 控制症状、愈合溃疡、预防复发，防治并发症： PPI/铋剂选择一种 抗菌药物选择两种 奥美拉唑 40 mg/d 克拉霉素 0.51.0g/d 阿莫西林 1.02.0g/d 兰索拉唑 60 mg/d 枸橼酸铋钾 480mg/d 甲硝

30、唑 0.8 mg/d 肝硬化一、概述 1、定义：是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝组织慢性、进行性、弥漫性损害 是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。二、临床表现起病隐匿，病程35年或 10年以上。少数短期大片肝坏死，36月便可发展成肝硬化 1、分期及表现 代偿期 ：症状较轻，缺乏特异性。以乏力和食欲减退出现较早，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。 失代偿期：症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现。 2、肝功能减退的临床表现 1）全身症状

31、消瘦乏力，精神不振 2）消化道症状食欲下降，厌油腻 3）出血倾向和贫血出血：凝血因子减少，脾亢进和血管脆性增加； 贫血：脾功能亢进和营养不良造成 4）内分泌紊乱雌激素增多，雄激素减少蜘蛛痣和肝掌为特征性表现 糖皮质激素醛固酮和抗利尿激素糖代谢异常水钠潴留，肝性糖尿病等 5）皮肤、粘膜黄疸，肝病面容，肝掌、蜘蛛痣 6）呼吸系统肝性胸腔积液，肺动脉高压，肝肺综合征（门脉高压，肺动脉扩张，低氧血症） 7）循环系统高动力循环（洪大脉，毛细血管波动，心动过速，平均动脉压下降） 8）泌尿系统水钠潴留，稀释性低钠血症 肝肾综合症：严重肝病患者、肾功能减退、排除其他致肾功能不全病因、肾无器质性损害。 3、门脉

32、高压症 1） 脾大：由于长期淤血所致，晚期伴有脾功能亢进2）侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张，以脐为中心向上及下腹痔静脉扩展，有时扩张形成痔核 3）腹水最突出的临床表现腹胀、大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹。 原因高压（）低渗（）肝淋巴液增多（）水钠潴留（） 4）门脉高压性胃病胃粘膜被动淤血和主动充血胃黏膜循环障碍粘膜屏障损害 体征小结：肝病面容、皮肤巩膜黄染、出血点、色素沉着、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌 腹壁静脉曲张 蛙状腹、液波震颤阳性、移动性浊音阳性 肝质地硬、边缘较薄，早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛 4、并发症 1）上消化道出血最常见的并发症 大量

33、呕血或黑便，常出现失血性休克；病变部位多为曲张静脉，部分为门脉高压性胃病所致 2）肝性脑病最严重的并发症，最常见的死亡原因 3）感染抵抗力降低并发细菌感染 自发性腹膜炎：常见病原为肠道革兰氏阴性菌，表现为感染症状+腹水(增长迅速)+腹膜刺激征 4）肝肾综合征功能性肾衰竭 5）肝肺综合征三联征肺内小血管扩张；肺内异常动静脉分流和肺肝分流 6）原发肝癌肝脏迅速增大，肝区疼痛，血性腹水提示可能发生癌病 7） 水电酸碱紊乱低钠低钾低氯，代谢性碱中毒 胰腺炎二、临床表现： 1、症状： 1）腹痛：最主要表现 95% 特点： 诱因 ：饱餐、饮酒（酒醉 1248）；胆源性 部位：中上腹，可呈束腰带状向腰背部放

34、射，严重时可全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛 性质：剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛,极少数人，老年人隐痛或无痛 缓解方式 进食仰卧加重 弯腰抱膝位减轻 2）恶心、呕吐：90% 频繁、剧烈 3）腹胀：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻 4）发热：轻中度，持续 35天，可高热 5）黄疸：结石、胰头肿大；压迫；肝细胞损害 6）皮下瘀斑 Grey-Turner 征 两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑 Cullen征 脐周围出现青紫色瘀血斑，四肢皮肤结性红斑 7）低血压及休克：可急可缓：（常见于出血坏死型 有效血容量不足也因血管活性物质释放） 8）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、代碱呕吐；低钾、低镁、低钙、高糖

35、 9）其他：心率加快，移动性浊音，胰性脑病、 心肺肾功能不全 2、体征：上腹压痛，腹膜刺激征，麻痹性肠梗阻，Cullen 征、Grey-Turner 征，黄疸、上腹部包块 1）淀粉酶测定诊断的重要依据血清淀粉酶正常值 3 倍即可确诊（其他急腹症不超过2 倍） 血 起病后612 小时开始升高，48 小时后开始下降，持续 35 天 尿 起病后12一 14小时开始升高，持续 12周 2） 血清脂肪酶测定：发病 2472 小时开始升高，持续 710 天。 特异性高，有助鉴别 鉴别诊断急性胃肠炎 消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，肝浊音界消失，隔下游离气体 胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位

36、于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性。 急性肠梗阻：痛吐胀闭，肠鸣音亢进，肠形。X 线见液气平面。 心肌梗死：有冠心病史，突然发病，心电图显示心肌梗死，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。 肠系膜缺血性疾病：动脉急性栓塞，粥样硬化，静脉血栓形成 梗阻？呼吸衰竭）动脉血气分析：II型呼衰：PaO250mmHg I 型呼衰：PaO260mmHg, PaCO215% 或 FEV1 增加200ml； 昼夜呼气流量峰值（PEF）变异率20% 除外其他原因引起的喘息、胸闷、咳嗽。 2、分期：急性发作期；慢性持续期；缓解期（症状，体征，肺功能恢复4 周以上） 3、分级：治疗前：依据症状和肺功能分为：

37、间歇发作（1）轻度持续（2）中度持续（3）重度持续（4） 治疗中：依据目前的治疗方案级别和临床表现分级 急性发作期：分为轻度，中度，重度和危重 4、鉴别诊断：与COPD和心源性哮喘鉴别要求掌握，药物治疗 1） 支气管舒张药：前两种给药方式：MDI（定量雾化吸入），雾化液，口服和静脉，茶碱口服或静脉 2 肾上腺素能受体激动剂控制急性发作症状的首选药物 常用药物:短效(4-6h)沙丁胺醇,特布他林；长效药物(12-24h)福莫特罗(速效),沙美特罗 抗胆碱药：阻断节后迷走神经，于第一种药物联合使用效果增强并持久。 常用药物：异丙托溴胺气雾剂、噻托溴胺和可必特气雾剂(异丙托溴胺+沙丁胺醇) 茶碱类：

38、抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受体，刺激肾上腺，增强气道清除功能和抗炎功能 有效剂量与中毒剂量之间差别小，谨慎：安全血药浓度 615 g/ml，20g/ml中毒 2）抗炎药：糖皮质激素预防哮喘最有效的药物可吸入，口服，静脉 色甘酸钠抑制 IgE 介导的肥大细胞释放炎性介质，选择性抑制其他炎症反应 3） 其他：白三烯拮抗剂；H1 受体拮抗剂3、社区获得性肺炎 常见病原体：肺炎支原体，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，军团菌，衣原体，肺炎克雷伯氏菌 临床诊断：1. 新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC10109

39、L或65 岁；存在基础疾病或相关因素 体征异常: 呼吸频率 30 次/min; 脉搏120 次/min; 血压90/60 mmHg； 体温40 或 20109 /L,或 4109 /L,或中性粒细胞 1109 /L; 呼吸空气时 PaO260mmHg、PaO2 /FiO 250mmHg; 血肌酐 Scr 106mol/L 或血尿素氮 BUN 71mmol/L; Hb90 g/L 或红细胞压积 HCT30%; 血浆白蛋白 50% （1 主要或 1次要） 败血症休克或需要血管活性药物4h，急性肾衰 次要标准：呼吸30次PaO2/F1O2250双侧或多叶肺炎收缩压90舒张压60 经验性治疗：青壮年、

40、无基础疾病患者大环内酯类、青霉素、新喹诺酮类 老年人或有基础疾病患者第二代头孢菌素、内酰胺类/酶抑制剂； 或联合大环内酯类、新喹诺酮类 重症患者:大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松; 有抗假单胞活性广谱青霉素/酶抑制剂或头孢类 ,或之一联合大环内酯类; 碳青霉烯类; 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类 HAP经验性治疗：轻、中症第二、三代头孢菌素，不必包括具有抗假单孢菌活性者 ,内酰胺类/ 酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 重症 HAP：抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一: 抗假单胞菌 内酰胺类广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂如碳青霉烯类必要时联合万古霉素当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物 胸部和腹部症状鉴别？神经内科的检查：例如babinski征柯氏征布氏征。大题临床表现很重要，个别治疗和原则