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1、附件10食品小作坊登记中请书首次 变更 延续 申请人名称： 申请日期： 年 月 日(格式文本, 自行下裁, 接法律规定和后附注意事项填写)声明按照中华人民共和国食品安全法、河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例及食品小作坊登记管理办法要求,本申请人提出食品小作坊登记申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品小作坊登记证(/临时登记证)编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住 所 生产地址联 系 人联系电话传 真电子邮件 变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、食品安全管理及专业技
2、术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业123456三、产品信息表序号食品类别类别名称品种明细1234注：具体填写参照国家食品药品监督管理总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地12345678注: 本表所报工序必须覆盖产品生产工艺要求。食品小作坊登记其他申请材料清单根据河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例等有关规定，申请食品小作坊登记, 申请人还需提交材料如下：1. 开办者身份证明；2. 从业人员健康证明；3. 主要食品原辅料清单；4. 执行的食品安全标准复印件或食品生产工艺流程图；5. 食
3、品生产加工场所及其周围环境平面图；6. 食品生产加工场所各功能区间布局平面图；7. 食品生产主要设备、设施清单；8. 保证食品安全的规章制度清单；9. 其他材料。主要食品原辅料清单类别内容原料辅料食品添加剂食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量12345678910检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1234食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验管理制度；2生产过程控制管理制度3产品检验管理制度4不安全食品召回管理制度5产品追溯制度6产品包装、存储、运输管理制度7产品销售制度8标签标识管理制度9食品安全自查管理制度10从业人员健康管理制度11其他制度12填写
4、说明：1 封面1.1 申请类别：根据小作坊申请的情况分别在首次、变更、延续前面的“”中打“”。1.2申请人名称：写营业执照上的名称。1.3申请日期：填写小作坊的实际申请时间。2 申请人基本情况2.1 申请人名称：同封面填写一致。2.2 法定代表人（负责人）：应与营业执照保持一致。2.3 食品小作坊登记证(/临时登记证)编号：（变更、延续申请时填写）2.4营业执照注册号、社会信用代码（身份证号）：与营业执照一致。生产者没有办理含“统一社会信用代码”营业执照的，“社会信用代码”填写营业执照登记的生产者有效身份证号码。2.5住所：应与生产者营业执照保持一致。2.6生产地址：填写生产者实施食品生产行为
5、的实际地点。需注明：河北省唐山市乐亭县+路(街道、社区、乡、镇)+号（村）等。2.6联系人、联系电话、传真、电子邮件：填写申请小作坊联系人姓名、有效的联系电话（必填1个手机号），传真、电子邮件如有需填写。2.7变更事项：小作坊涉及到有变更事项的变更前后情况均要详细标注（例如：1.小作坊变更前住所名称：张家口市察北管理区黄山管理处，变更后住所名称：张家口市桥东区胜利北路125号。其他事项未作变更）。3 食品安全管理及专业技术人员：需填写小作坊负责人、生产（技术）管理人员、采购负责人的姓名、身份证号、职务、学历。一人多职的可以合并填写。专科以上学历填写专业名称。4 产品信息表4.1食品类别、类别名
6、称：食品类别及名称按照“食品生产许可分类目录（2016年第23号）”填写。4.2产品品种明细：填写生产者生产的食品所对应的具体品种、明细的名称，填写方式为“品种（明细）”，具体名称参考“食品生产许可分类目录（2016年第23号）”例如：序号食品类别类别名称品种明细1粮食加工品小麦粉通用小麦粉（特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉）5食品生产加工场所信息表5.1生产场点、工艺、工序名称：生产场点包括生产车间、库房等场点，并与食品生产加工场所各功能区布局平面图所示的场点名称一致；工艺、工序名称应与产品实际生产过程的工艺、工序名称一致。5.2生产场点、工艺、工序所在地：应与“申请人基本情况
7、中”生产场所地址一致。6 食品小作坊登记他申请材料清单：应与实际提交的材料清单相符并顺序一致。三、应当提交的申请材料及装订顺序食品生产许可证申请书：申请书封面声明申请人基本情况食品安全管理及专业技术人员产品信息表食品生产加工产所信息表食品生产许可其他申请材料清单。1.开办者身份证明：身份证复印件。2.从业人员健康证明：健康证复印件，多证合并复印。3.主要食品原辅料清单：写清生产申报产品所需要的全部原料、辅料、添加剂名称。名称应为产品包装上的标准名称。4.执行的食品安全标准复印件或食品生产工艺流程图：申报的产品有国家现行有效标准的，提交相关国家标准复印件。没有国家标准的，制作工艺流程图，该流程图
8、应根据产品实际生产工艺，标明从原料处理、生产加工直至产品包装的全部工艺流程。多种产品、多种生产工艺的应分别提供工艺流程图。5.食品生产加工场所及其周围环境平面图：平面图应标明生产加工场所周围总的长宽尺寸和总面积；应标明食品生产加工场所的整体布局（明示各类生产车间、库房以及办公区、生活区等）；应标注生产加工场所周边环境的主要情况（如厂区周边的道路名称、建筑或单位名称、村庄或居民区名称等。6.食品生产加工场所各功能区间布局平面图：该平面图应标明所有功能间的名称以及主要车间库房的面积，图中应包括更衣室、各车间、各库房、各类通道、出入口等。7.食品生产主要设备、设施清单7.1设备、设施清单：填写申报产
9、品所需要的原料预处理、加工、包装等所有设备、设施。7.2规格、型号：根据设备铭牌或设备说明书标明的规格型号填写。7.3数量：应填写实际使用的设备数量。7.4检验仪器：小作坊能够进行产品自检的，填写产品标准规定的出厂检验项目需要的必备检验仪器，按照仪器说明书填写。8.保证食品安全的规章制度清单：申请书中列出的制度为必备制度，申请时提交相关制度的文本。9.申请人营业执照复印件。10.食品小作坊小餐饮登记证复印件（变更、延续小作坊需提交）。 11.食品生产许可申请人生产属于国家产业政策调整范围的产品，或地方性法规、规章以及省政府有关文件对贯彻执行产业政策另有规定，属于需要有关部门核准后方可生产的产品还应当按规定提交相关证明文件。13.相关法律法规规定应当提交的其他证明材料。
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