农村合作医疗评价指标体系初探

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1、中国卫生经济学会第五批招标课题农村合作医疗评价指标体系初探中 标 学 会：河南省卫生经济学会课 题 负 责 人：李颖琰课题主要研究人员：李颖琰 周文贞 施学忠 吴健 马存锁课 题 报告执笔人：李颖琰2003年9月20日农村合作医疗评价指标体系初探 河南卫生经济学会 李颖琰 周文贞 施学忠 吴健 马存锁 摘要 根据新型农村合作医疗的特点与要求，论述合作医疗评价指标体系建立的必要性及评价原则，论述了设立评价指标体系的原则，从而设定合作医疗评价指标体系，并讨论了本指标体系的优点，以及就评价指标体系需要进一步研究探讨的问题。关键词 合作医疗 评价 指标体系 前 言医疗保障作为社会保障的核心内容于19世

2、纪80年代在德国确立，二战后各国普遍推行，全世界现已有193个国家建立了各种医疗保障制度，其指标体系各具特色。100多年来，医疗保障随社会发展而改善，其指标体系也渐趋系统。2000年WHO（世界卫生组织）的世界卫生报告，以及2001年WB（世界银行）组织的“社会发展指标研究研讨会”，均对医疗保障制度的改善和指标体系作了深入探讨。用指标体系规范和推动医疗保障制度管理，制度改革反馈指标体系完善，两者互动作用日益深入。我国农民医疗保健一直缺乏制度保障，指标体系至今尚未见系统报道。事实上，我国农民曾享有饮誉世界的“合作医疗”制度，80年代后，由于社会经济结构的深刻变化，合作医疗覆盖率由90降至5，贫困

3、户中的50以上是因病致贫、因病返贫。全面建设小康社会的重点是发展农村经济，增加农民收入。现有农民医疗保障状况，显然承担不了为小康建设保驾护航的重任。2002年中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定指出，要建立“新型合作医疗”。从此，“合作医疗”身负更重要的社会使命，要使新型合作医疗不辱使命，永续发展，必须用指标体系规范、完善、推动它，现有“合作医疗”必需改革成为有指标体系规范和考核监督的新型稳定健全制度。一、“合作医疗”存在的问题与建立评价指标体系的必要性回顾我国原来的合作医疗存在的问题，以史为鉴，可使针对新型合作医疗所建立的指标体系更科学、更严密、更符合我国农村实际。1政策“打架”与

4、政策的一致性一项政策或制度的评价指标体系是执行者的目标和努力方向，是政策的连贯性和一致性的保证。80年代到20世纪末，“红头文件”皆称“合作医疗”需要“政府引导”，由于缺乏统一的评价指标体系，各级政府、部门按照各自的理解出台政策，时有相互矛盾的政策出现。当某级政府认为合作医疗是“德政工程”时，一哄而起；当一部门下文说合作医疗“加重农民负担”时，又一哄而散。基层操作人员无所适从。合作医疗几起几落，与此不无直接关系。2管理混乱与行为规范一项制度的评价指标体系是一套完整的规范，它保障制度不随执行者的政策水平、个人好恶、周围条件而发生根本变化；否则，执行起来就有较大的随意性，“随意”到一定程度，会使制

5、度变味、走形。这里有一个从量变到质变的过程，若无指标体系约束，量变往往不易觉察，待到质变时才发现，此时已酿成大错，难以挽回。如合作医疗的报销制度，大都只规定“由乡卫生院按规定比例报销”，没有详细的监督评价指标，如关于报销滞后比例，欧美国家限定“小于15”。一些合作医疗签约乡卫生院扣押报销款大于15时无人过问，最后竟达40之多。有些乡政府对合作医疗的扶持金到位率低于50，更有些乡将合作医疗基金挪用70以上，农民得不到报销款，产生严重的信仰危机，致使合作医疗参加者愈来愈少。假若合作医疗从一开始就设有本指标体系中的2.1、2.4、2.5，并认真执行，则可大大减少直至杜绝此类事情发生。3. 缺乏监督和

6、激励机制的必要性 赋有“标准值”的指标体系是衡量执行者努力与否的准绳，是区分优劣的试金石，是使监督量化、科学化、惩前毖后、激励先进的有力工具。如原合作医疗的监督方实质性缺位，当发现某种做法不符合“章程”时，不知或不愿采取恰当的惩戒措施，错者无忌，蔓延开来，更使优者受挫。何谈提高质量？焉能持久？原合作医疗一直在评价指标体系阙如的情况下运行，不规范、不完善、不稳定、不健全的历程，无不证明要想建立有效的新型合作医疗制度，必须解决深层次的问题，那就是管理和监督，所以建立科学的新型农村合作医疗指标体系，显得从未这么必要和紧迫。二、“合作医疗”评价原则1. 对合作医疗的综合评价应达到审查工作、肯定成绩、发

7、挥效益的目的，既要做到合理，又要起到鼓励先进、促进后进的作用。2. 对合作医疗工作应进行多层次、多角度、多方位的综合分析评价，使评价尽可能做到全面、合理，避免绝对性和片面性。3. 坚持定性分析与定量分析相结合，做到既反映类别的水平，又能定其量的界限，以便对不同类别进行量的对比。4. 综合评价时，应把合作医疗基本条件（结构）、过程和效益评价有机结合起来。并注意把条件评价置于适当的地位，重点应是效益评价。但是，在合作医疗开展时间较短时，效益，特别是一些长期效益尚未体现出来，则应以过程评价为主。 5. 对比评价时，各评价单位所采用的指标及其内涵应一致。三、设立评价指标体系的原则1. 符合国际规则原则

8、：设立的评价指标体系只有符合国际规则才能与国际接轨，便于与国外的同类事物进行比较。2. 科学性原则：每项指标的设立都应建立在充分的论证和调研、并对收集的数据进行周密、细致的统计分析的基础上。3. 指标灵敏性原则：指标的评价效果要灵敏。指标值应有一定的波动范围。如果一个指标值在各医疗单位、各年份间均无大的变化，则该指标在评价中所起的作用就很小。4. 实用性原则：指标在实际应用中应力求简明、可操作性强。5. 指标独立性原则：即选入指标体系的各项指标的含义和用途相互不能代替。选择反映信息多、能最恰当地反映目标工作特点和完成程度的指标。四、合作医疗评价指标体系的设定对合作医疗的评价有多种选择，其重点是

9、：（1）合作医疗所执行卫生系统功能有哪些方面；（2）合作医疗对实施这些功能的机构的影响程度及效果；（3）这些功能（由其他机构实施的）对合作医疗的影响。Donabedian把评价分为结构（structure）评价、过程（process）评价和结果（outcome）评价3类。这是最经典的可用于任何项目评价或服务评价的分类，有很强的可操作性。因此，长期以来，他的分类被同行认可的程度最高，被引用得最多，尤其在卫生服务（项目）评价领域。从医疗审计、医疗评价、医疗质量的控制和管理、质量保证，到持续性质量提高等评价，大多应用结构、过程、结果评价这一模式。鉴于新型合作医疗处于试点期，本评价拟采用这种结构的改良

10、模式。（一）指标体系框架从实践来看，采用结构过程结果影响的混合模式比较实用。1结构评价，包括预评价、机构组成评价等，其目的是了解该合作医疗的内涵、目的和目标、论证其实施的可行性等。2过程评价和实施评价，主要目的是对合作医疗的实施过程进行监测和监督，了解该合作医疗项目是如何运作的，及时发现与解决问题，以便合作医疗顺利进行，评价标准有可行性、可接受性等。3结果（局）评价，主要目的是判断该合作医疗成功与否，评价的标准有效果（主要指直接和短期的效果）和效率等。4影响评价，指间接的、长期的效果，也指对社会或社区的影响效果，如社区卫生服务项目的社会学评价（公平性评价）与经济学评价（成本-效果、成本-效益和

11、成本-效用分析等）。已有一些关于合作医疗的评价指标体系的报道，但这些体系大都注重政策制度和合作医疗运行结果的评价，对于实施过程尤其管理及监督过程及其影响因素的评价较少，本研究则把它作为重点。本指标体系包括四大部分：结构、过程、结果和影响，设指标51个，它们的权重设定，在征求众多卫生管理专家与基层合作医疗工作者的意见后，综合确定。（二）指标体系见表14 。（三）指标值的标化 将各个指标综合在一起，需要统一量纲，以及消除数据波动各异对综合结果的影响，故需要对不同单位与不同方向的指标进行标准化处理，处理的方法很多，其根本原则是尽量减少信息损失。其中线性插值法适用于呈正态或非正态分布指标值的标化，方法

12、如下：（）其中“正” 表示该指标是正向指标，“负”表示该指标是负向指标，各值的分布仍与原相应值的分布相同。对于定性指标，符合条件者标化值为1，否则为0。（三）综合评分的计算采用下式计算标化值的加权和作为某被评单位的综合评分。其中，为第个指标的权重，为第个指标的标准化值。表1 结构评价指标体系指标指标性质权重数据来源11组织方（4.6）1乡管理组有无专管人员（指其有1/2以上的工作量用于合作医疗管理）定性0.51，22有合作医疗村民监督小组的村所占的比例定量1.633根据县CMS实施方案制定CMS实施细则，具有优质、高效、低廉医疗卫生服务监控措施；定性1.614建立了合作医疗信息系统；定性0.9

13、21.2提供方（5.2）5乡镇卫生院达到卫生部规定的标准（包括人员合理性、设备配置情况、制度完善程度、设施配置情况、院内环境绿化与卫生设施）定性1.836甲级村站（按卫生部标准）占总村站数的百分比定量0.837有卫生站的村占总村数的百分比（除不必要建站的村外）定量1.338乡村卫生组织实行了一体化管理；1.32，313利用方（3.4）9入保人数占全人口数的百分比定量0.9310入保人口中少青壮年（545岁）所占的百分比定量1.4311入保村年人均收入定量1.13注：数据来源：1为查阅有关文件可得的数据，2为经常性登记数据，3为可向有关部门索取的数据，4为需进行调查的数据。以下同。表2 过程评价

14、指标体系指标指标性质权重数据来源21保险费的筹集和使用（8.7）12各级政府配套资金到位占应到位的百分比定量2.0313乡、村集体扶持资金到位率；定量1.9314五保户、残疾人、特困户入保金补助兑现率；定量1.4315CMS筹集资金比上年增长百分比（含个人、集体、政府资金）；定量1.1316上年CMS资金透支率；定量1.2317CMS储备金增长率；定量1.1322管理过程（20.4）18县CMS组织机构（项目办）对乡（镇）CMS的工作指导或监督（次/年）；定量4.1219乡镇合管会每年研究CMS工作（次/年）；定量4.1220每年对乡、村卫生院进行CMS工作的抽检，并有简报总结；定性5.422

15、1CMS经费开支定期公布上墙，认真处理群众反馈意见（次/年）；定量4.1222投诉了结率定量2.72，323宣传工作（5.8）23入保者对CMS权利与义务的知晓率（%）定量3.5424乡镇合管会有多种形式的CMS宣传资料、宣传方式与内容；定性2.31，224医疗过程（20.4）25村、乡门诊用药不合理处方数占处方数的百分比定量2.7226乡卫生院入保/非保平均住院天数之比定量5.1227村卫生室入保/非保次均门诊费之比定量2.8228乡卫生院入保/非保次均门诊费之比定量3.3229乡卫生院入保/非保次均住院费之比定量4.2230乡卫生院医务人员是否对入保者每年至少一次的健康教育定性2.3225

16、报销过程（2.9）31及时得到报销费用占总应报销人数之比定量2.92表3 结果评价指标体系指标指标性质权重数据来源31经济效益（9.4）32享受补偿人数的百分比定量1.2233享受补偿户数的百分比定量1.1234低收入者中享受补偿人数的百分比定量1.5235“入保/非保”因经济困难未就诊率之比定量1.8436“入保/非保”因经济困难需住院而不能住院的比例定量1.9437“入保/非保”因经济困难推迟入院或提前出院者占出院人数百分比之比定量1.9232社会效益（11.8）38入保人数增长指数定量1.9339CMS人群续保率；定量1.6340两周生病未就诊率（以人为单位）定量1.3441半年需住院者

17、未住院率（以人为单位）定量1.6442入保者到保险系统外/内医疗机构就医人次之比定量1.8443急性病患者就诊平均在发病的第几天定量0.8244孕产妇在乡（镇）医院的住院分娩率定量1.0345孕妇产前检查率定量1.0346家庭分娩的新法接生率定量0.83表4 影响评价指标体系指 标指标性质权重数据来源47两周患病率（以人为单位）定量1.5448慢性病年患病率（以人为单位）定量1.5349每百人两周因病休工（学）天数定量1.3450法定报告传染病发病率年下降百分比（%）定量1.2351贫困户中因病致贫户数的百分比定量1.93五、讨论1本指标体系针对原合作医疗存在的主要问题，把对合作医疗评价的重点

18、放在过程评价上，在一定程度上起到了监督和加强管理的作用，适应新型合作医疗近期建立和长远规划的需要。2本指标体系的数据来源有四个方面：查阅有关文件、经常性登记数据、向有关部门索取和专项调查。由经常性工作记录或向有关部门索取的数据，常有不完整、不准确的情况发生；抽样调查或全面调查，又耗费人力、财力。因此，对于同一个可向有关部门索取的指标数据，可向两个以上部门索取，相互对照以提高其完整性和准确性；而经常性工作记录可通过检查其是否有逻辑错误来判断其可靠性。“专项调查”数据，可靠性较强，但不是非要自己作专项调查才可获得，可使用他人的典型调查数据；一定需做专项调查才能获得的数据，应按指标要求统一设计调查问

19、卷，严格控制调查质量，作到少而精。3新型合作医疗以乡办乡管为主，因此农村合作医疗评价工作的重点在乡镇。该评价指标体系尚需在合作医疗的试点乡镇反复实践应用，通过不断修改、筛选、完善，使评价指标体系更合理、简捷、实用。42002年中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定出台，大政方针已定，新的评价问题也随之而来，建议及时开展相关问题的研究。如，国家拨款给合作医疗，依据什么标准确定地区次序？第二年又依据什么标准决定是否对一个已经获得拨款的地区继续拨付？如何引进激励机制？等等。新的指标群及其“标准值”需加快研究，且应该在“一次努力，终生受用”的现象发生之前拿出研究成果。5合作医疗是不断发展的，评价指标体系也应不断完善。建议设立一个相对稳定的研究班子，选定试验基地，持续研究这个课题，深入探索，拿出既吸收国际最新研究成果、又解决中国农村实际问题的有用东西来。