心内科护理大病历

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1、一般资料：姓名 杨学忍 性别 男 年龄 49岁婚姻状况 已婚 职业 农民 籍贯 陕西民族 汉 文化程度 初中 入院方式 急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30主诉：发作性胸痛14小时现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我

2、院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：体温36.5,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。心理社会状况：患者自诉，因所患疾病

3、感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。辅助检查及化验结果：心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下、后壁心肌梗死 心功能级（Killp分级） 客观评定D目前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，

4、低盐低脂饮食，测血压2次/天。药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。护理计划：日期护理诊断及诊断依据护理目标护理措施护理评价（注明日期）2012-9-32012-9-32012-9-32012-9-32012-9-3疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。活动无耐力 与心肌氧的的供需失调有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭。恐惧、焦虑 与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识主诉2日内胸痛明显缓解。能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉1周后活动耐力增强，活动后无不适反应。住院期间未发生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理

5、。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。入院后患者能正确乐观对待所患疾病，积极主动配合治疗。患者一周内能复述冠心病的预防保健知识1. 评估心前区不适的程度与性质。 2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。 4. 给予清谈食，避免进食过饱。 5.定期复查心电图及心肌酶变化。 6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。1.评估进行康复训练的适应证。2.解的释合理活动的重要性。3.制定个体化运动方案：急性期24小时内绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。4.做好活动时的病情监测。1.急性期严密心电

6、监测，及时发现心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，协助处理。2.监测电解质和酸碱平衡状况，避免诱发心律失常。3.严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以及早处理。4.告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。1.遵医嘱给予对症治疗，给予疾病相关知识指导。2.告知患者不良情绪对疾病恢复的不良影响；指导病人保持乐观平和的心情。3.为患者创造良好的身心修养环境。1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。 2.指导患者心血管病方面的保健知识，避免诱发因素。3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。

7、4.建立良好生活方式的重要性。5.每日进行适量运动。6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。2012-9-5 目标完全实现。 患者胸痛、憋气不适感消失。2012-9-4目标完全实现。主诉能正确认识、乐观对待该疾病。2012-9-7目标完全实现。健康教育：1. 饮食调节 冠心病病人在选择食物时应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 可以随意进食的食物 各种谷类尤其是粗粮。豆类制品。蔬菜如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。菌藻类如香菇、木耳、海带、紫菜等

8、。各种瓜类、水果及茶叶。 适当进食的食物 瘦肉包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉去皮。鱼类包括多数河鱼和海鱼。植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。奶类包括去脂乳及其制品。鸡蛋包括蛋清、全蛋每周23个。 少食或忌食食物 动物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等。肥肉包括猪、牛、羊等肥肉。脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。软体动物及贝壳类动物。糖、酒、烟、巧克力等。2. 戒烟限酒。3. 心理指导 保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。4. 康复指导 运动前后避免情绪激动。运动前不宜饱餐。运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。 运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。运动后避免马上洗热水澡。 运动后避免吸烟。5. 用药指导 嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。