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1、受理编号: 负责处室:大连市重点研发计戈I项目申报书项目名称：扌旨南领域：承担单位：归口管理部门：填报人：联系电话：填报日期：年月日大连市科学技术局制、单位基本情况单位名称组织机构代码推存部门所在地区通信地址邮政编码联系人电 话手机传 真电子邮箱业模 企规规模以上企业填报：上一年度报统计部门 R&D经费投入（万兀）企业主要股东企业主要股东投资类型投资比例注册 时间注册资金力兀单位 负责人姓名性别身份证号码电话手机单位人员总数其中：研发人员大专以上技术人员中级职称人人人人上一年度 财务及投 入指标总产值（万元）总销售额（万元）净利润（万元）纳税总额（万元）研发支出费用（万元）税务部门备案的研发费
2、用加计扣除额（万元）主宫业务 及主要产 品拥有知识 产权专利 申请 总数其中专利 授权 总数其中软 件 著 作 权（IC）布图设 计植 物 新 品 种 权发明实用 新型国外 发明 专利发明实用 新型国外发明专利创新平台 建设情况（组建的工程技术研究中心、重点实验室、企业 建时间、批建单位等情况）2技术中心等市级以上平台，包括平台名称、批获科技计 划支持情 况（近三年承担的市级及以上科技计划项目，包括项目名称、经费额度、立项时间、结题时间、 下达部门等情况）获科技奖 励情况（项目单位近三年获得的市级及以上科技奖励，包括项目名称、奖励时间、奖励部门等情况；）、项目基本情况项目名称项目 负责人情况姓
3、名性别出生日期职称证件类型证件号码职务学历学位专业固定电话传真移动电话电子邮箱项目主要参与人员姓名性别年龄职务职称承担任务所在单位技术领域技术来源开发形式产品采标形式项目知识 产权情况（含申请和已获得知识产权情况）科技奖励获奖情况技术权益 及使用方 式说明项目执行期至合作单位1组织机构代码负责人联系电话合作单位2组织机构代码负责人联系电话项目简介及总体目标300字左右主要研究 内容及技 术路线300字左右项目主要创新点300字左右项目 实施 条件300字左右计划进度 及阶段性 目标300字左右三、项目投入资金预算（万元）预算科目名称合计市财政经费自筹经费(1)（2）（3）（4）一、经费支出合计1、设备费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费&出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他二、经费来源合计1、申请从市财政经费获得的资助2、自筹经费来源（1）单位自有资金（2 ）其他资金其中：设备费预算明细表设备名称单价（万元/台件）数量（台件）金额（单位：万元）购置设备生产 国别与地区与项目关系小计四、附件清单1、2、3、企业承诺：特此声明申报材料中所填内容均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。单位负责人签名：日期：年月日申报单位：（公章）日期：年 月日归口管理部门审查意见：（公章）日期：年 月日
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