PCI围手术强化他汀治疗策略

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1、PCI围手术期强化他汀治疗策略围手术期强化他汀治疗策略霍霍 勇勇北京大学第一医院北京大学第一医院PCI围手术期心肌损伤日益受到关注围手术期心肌损伤日益受到关注n PCI术后的心肌损伤（术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达升高）高达40%n 虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关升高也与死亡率增加有关Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678近年，多项研究显示近年，多项研究显示PCI围手术期使用他汀围手术期使用他汀显著降低围手术期心梗，改善手术预后显著降低围手

2、术期心梗，改善手术预后nARMYDA系列研究系列研究 ARMYDA-1 ARMYDA-3 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTUREnNAPLES InNAPLES IIPCI围手术期患者如何使用他汀？围手术期患者如何使用他汀？从研究证据中探寻策略从研究证据中探寻策略ARMYDA 系列研究背景介绍系列研究背景介绍n意大利（意大利（Patti教授等）教授等）n独立研究独立研究n围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐他汀）对预后的影响？他汀）对预后的影响？n2004年陆续发表年陆续发表AMYDA系列研究系列研究丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据丰富了

3、介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据ARMYDA-1: 之前未使用他汀的之前未使用他汀的SAP患者，患者，术前服用阿托伐他汀术前服用阿托伐他汀40mg/日日共共7天，天，是否显著减少介入治是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤？疗患者的心肌损伤？2004200520062007ARMYDA2: 术前术前4-8小时高剂量氯吡格雷小时高剂量氯吡格雷是是否减少介入治疗患者术后否减少介入治疗患者术后30天天的死亡、心梗和血管重建？的死亡、心梗和血管重建？ARMYDA-3: 之前未使用他汀的之前未使用他汀的CHD患者，患者，术前服用阿托伐他汀术前服用阿托伐他汀40mg/日日共共7天，天，是否减少心脏手术患者是

4、否减少心脏手术患者的房颤发生率？的房颤发生率？ARMYDA-ACS: ACS患者术前患者术前12小时阿托伐他汀小时阿托伐他汀80mg（术前（术前2小时小时40mg）及大剂量氯吡格雷）及大剂量氯吡格雷治疗，治疗，是否改善术后是否改善术后30天时的预后？天时的预后？Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Ca

5、rdiol 2007;49:1272127820082009ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的之前服用他汀的CHD或或ACS患者，患者，术前术前12小时阿托伐他汀小时阿托伐他汀80mg(术术前前2小时小时40mg)是否减少术后是否减少术后30天的死亡、天的死亡、MI、TVR？ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前术前3-7天天服用他汀服用他汀NAPLES IIPCI术前术前负荷量他汀负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他术前负荷量他汀，术后继续他汀，术后继续他汀治疗汀治疗1个月个月对围手术心梗和对围手术心梗和房颤的影

6、响房颤的影响对围手术期心梗对围手术期心梗的影响的影响对术后对术后30天预后天预后的影响的影响对目前研究证据的分类对目前研究证据的分类ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前术前3-7天天服用他汀服用他汀NAPLES IIPCI术前术前负荷量他汀负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他术前负荷量他汀，术后继续他汀，术后继续他汀治疗汀治疗1个月个月对围手术心梗和对围手术心梗和房颤的影响房颤的影响对围手术期心梗对围手术期心梗的影响的影响对术后对术后30天预后天预后的影响的影响介入前、介入后介入前、介入后8小时、小时、24小时检测小时检测 CK

7、-MB/ TnI / 肌红蛋白肌红蛋白阿托伐他汀阿托伐他汀 (n=76)40 mg/d 7 d安慰剂组安慰剂组 (n=77) 稳定心绞痛，择期稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀既往未使用他汀 N=153开始：开始：2002. 9结束：结束：2004.3主要终点：心肌梗死的发生主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678ARMYDA-1：术前：术前7天服用阿托伐他汀天服用阿托伐他汀是否可降低是否可降低PCI术后心肌梗死发生？术后心肌梗死发生？ 前瞻性、随机、双盲、对照研究前瞻性、随机、双盲、对照

8、研究Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（）（）010203040TnI（）（）CK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白50ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组明显少于安慰剂组2-5ULN确诊心肌梗死确诊心肌梗死: 以以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准水平升高大于正常上限倍为标准心梗发生率心梗发生率: 阿托伐他汀组为阿托伐他汀组为5% 安慰剂组为安慰剂

9、组为18% (P=0.025)ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托：多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素发生心肌梗死的比值比（发生心肌梗死的比值比（OR）02341受体阻滞剂受体阻滞剂b-ab-a受体拮抗剂受体拮抗剂ACEI阿托伐他汀阿托伐他汀Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678多变量分析显示：多变量分析显示：阿托伐他汀治疗显著降低了围阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57)；而；而 受体阻滞剂、受体

10、阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和抑制剂和ACEI治疗治疗不能降低风险。不能降低风险。ARMYDA-3：术前：术前7天服用阿托伐他汀天服用阿托伐他汀是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入选患者入选患者(n=200)在体外循环下行在体外循环下行择期心脏手术择期心脏手术术前无房颤术前无房颤未接受他汀治疗未接受他汀治疗阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰剂安慰剂(n=99)手术手术阿托伐他汀：阿托伐他汀： 院内发生房颤院内发生房颤安慰剂：安慰剂：院内发

11、生房颤院内发生房颤随机分组随机分组开放标签开放标签次要终点：次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件天内发生主要心脑血管不良事件主要终点主要终点主要终点主要终点随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究ARMYDA-3：阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险 P=0.003Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.术后时间（天）术后时间（天）阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂1237142130020406080100无房颤生存率（）无房颤生存率（）65%43%2.5（1.2-

12、5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.260.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） 0.0001Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.00.512345术后房颤的比值比术后房颤的比值比年龄年龄65岁岁高血压

13、高血压糖尿病糖尿病慢性心力衰竭慢性心力衰竭主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化左房扩大左房扩大受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药正性肌力药双腔插管双腔插管阿托伐他汀阿托伐他汀CRP166mg/L阿托伐他汀阿托伐他汀受体阻滞剂受体阻滞剂OR(95%CI)P值值ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀：多因素分析显示，阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低使心脏手术后房颤风险降低61%ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理他汀包括：(1) 阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); (2) 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32

14、10 mg/d); (3) 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d);(4) 氟伐他汀 3% (80 mg/d).NAPLES I：评估评估PCI术前术前3天天他汀治疗对围手期他汀治疗对围手期MI的影响的影响入选患者入选患者（n=451） 非非Q波波MI 准备行择期准备行择期PCI 之前未服用他汀之前未服用他汀术前3天随机他汀治疗他汀治疗非他汀治疗（对照）非他汀治疗（对照）研究终点：术后研究终点：术后6、12小时非小时非Q波心梗发生率（定义为单纯波心梗发生率（定义为单纯CK-MB升高升高5ULN ，或伴有心绞痛、，或伴有心绞痛、ST段或段或T波异常）波异常）Briguori C

15、et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8NAPLES I：PCI术前术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例 他汀组他汀组 对照组对照组 他汀组他汀组 对照组对照组CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例小结小结n 对于之前未服用他汀的患者，对于之前未服用他汀的患者，PCI术前术前3-7天预先天预先使用阿托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手使用阿

16、托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手术期心梗和房颤风险术期心梗和房颤风险n PCI术前数天使用他汀，术前数天使用他汀，可作为常规治疗用于即可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者将接受介入术的患者Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-6782008年年 加拿大加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议：治疗质量监测指标制定小组建议：ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗n入院后入院后24小时内血脂检测结果已不是小时内血脂检测结果已不是ACS的的患者他汀治疗的前提，患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如不论患者

17、血脂水平如何都应立即启动他汀治疗何都应立即启动他汀治疗CMAJ October 21, 2008; 179 (9)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前术前3-7天天服用他汀服用他汀NAPLES IIPCI术前术前负荷量他汀负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他术前负荷量他汀，术后继续他汀，术后继续他汀治疗汀治疗1个月个月对围手术心梗和对围手术心梗和房颤的影响房颤的影响对围手术期心梗对围手术期心梗的影响的影响对术后对术后30天预后天预后的影响的影响NAPLES II (Novel Approaches for Preventing

18、or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究预防或减少事件新方法的研究）单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响心肌梗死的影响Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional CardiologyClinica Mediterranea, Naples - Italyn围手术期非围手术期非Q波心梗是波心梗是PCI术后常见并发症，也是影术后常见并发症，也是影响预后的重要因素响预后的重要因素 1n现有的数据提示术前现有的数据提示术前3-7天开始服用他汀可以预防围天开始服用他汀可

19、以预防围手术期心梗手术期心梗 2-3 n单次高负荷量阿托伐他汀（单次高负荷量阿托伐他汀（80mg）（）（ 24小时内）是小时内）是否可以减少围手术期心梗否可以减少围手术期心梗?NAPLES II：背景背景1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8 NAPLES II：研究设计：研究设计前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动

20、脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀未服用他汀心肌坏死标记物阴性心肌坏死标记物阴性（包括（包括SAP和和UAP）术前术前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（ 338名）名）术前术前24小时小时不不服用阿托伐他汀服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期择期 PCI术后术后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗围手术期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416阿托伐他汀组

21、阿托伐他汀组 (n= 338)对照组对照组 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生051015202530354026.639.1阿托伐他汀组阿托伐他汀组 (n= 338)对照组对照组 (n = 330)p 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009NAPLES II：住院期间结局住院期间结局阿托

22、伐他汀组阿托伐他汀组(N=338)对照组对照组(N=330)P值值死亡死亡1 (0.3%)0NSMI33 (9.8%)52 (15.8%)0.014Q-波波 MI1 (0.3%)0NS非非 Q-波波 MI32 (9.5%)52 (15.8%)0.014计划外的血管重建计划外的血管重建00-支架内血栓形成支架内血栓形成2 (0.58%)1 (0.30%)0.57联合终点联合终点34 (10%)52 (15.7%)0.029Presented in ACC 2009NAPLES II：结论：结论n单次高负荷量单次高负荷量(80 mg)（24小时内）小时内）阿托伐他阿托伐他汀可减少择期汀可减少择期P

23、CI围手术期非围手术期非Q波心梗的发波心梗的发生生新证据与荟萃分析结果一致：新证据与荟萃分析结果一致：他汀预处理显著减少他汀预处理显著减少PCI围手术期心肌坏死围手术期心肌坏死Merla R, et al. Am J Cardiol 2007;100:770776 系统检索了系统检索了Pubmed数据库中截止到数据库中截止到2006年年10月有关他汀预处理的，设有对照的研究。月有关他汀预处理的，设有对照的研究。其中其中2个随机试验（个随机试验（n=604），），7个回顾性队列研究（个回顾性队列研究（n=4751）。）。针对针对NAPLES II 专家述评专家述评 之前的之前的PROVE IT研

24、究显示早在他汀治疗的研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。患者早期获益。 PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室现在了导管室。 临床实践中，临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。术前一晚就开始强化他汀治疗。Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) http:/ I

25、PCI术前术前3-7天天服用他汀服用他汀NAPLES IIPCI术前术前负荷量他汀负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他术前负荷量他汀，术后继续他汀，术后继续他汀治疗汀治疗1个月个月对围手术心梗和对围手术心梗和房颤的影响房颤的影响对围手术期心梗对围手术期心梗的影响的影响对术后对术后30天预后天预后的影响的影响ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响天预后的影响入选患者入选患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者给予早期介入治疗（给予早期介入治疗

26、（30天天)他汀他汀治疗的择期治疗的择期PCI的的稳定型心绞痛稳定型心绞痛 或或 NSTE-ACS 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，长期他汀治疗的患者，PCI术术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使术后术前大剂量阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低天主要

27、心脏事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 1.8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多个支架多个支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.041Presented in ACC 2009012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多个支架多个支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026AR

28、MYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使术前大剂量阿托伐他汀使ACS患者患者术后术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低83%Presented in ACC 2009ARMYDA-RECAPTURE结论结论n ARMYDA-RECAPTURE 提示长期他汀治疗的患提示长期他汀治疗的患者，者，PCI前再次给高负荷量的阿托伐他汀可改善前再次给高负荷量的阿托伐他汀可改善患者临床结局患者临床结局n 如果将来有更多的研究验证这一结论，如果将来有更多的研究验证这一结论， ARMYDA-RECAPTURE研究的结果可能会影响研究的结果可能会影响非非ST段抬高段

29、抬高ACS急性期的治疗模式急性期的治疗模式针对针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评专家述评 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，践。很显然，他汀可能应该成为第一位被使用的他汀可能应该成为第一位被使用的药物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。药物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。 我相信他汀正成为非常上游的治疗我相信他汀正成为非常上游的治疗http:/ Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Ita

30、ly)PCI术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，显著改善患者预后化他汀治疗，显著改善患者预后AMYDA-ACS既往未服用他汀急诊PCI立普妥立普妥术前术前12小时小时 80mg+术前术前2小时小时 40mg术后术后40mg/日日1个月个月AMYDA-RECAPTURE既往他汀治疗择期PCIPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Presented in ACC 2009 ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期还是择期PCI，术前阿托伐他汀负荷

31、量治疗，术后继续强化他汀治疗，术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，均可显著改善均可显著改善ACS患者患者30天预后天预后总结总结n众多众多PCI围手术期他汀研究证据显示：围手术期他汀研究证据显示： PCI术前术前3-7天使用他汀天使用他汀显著降低围手术期心梗显著降低围手术期心梗和房颤和房颤 术前他汀负荷量治疗术前他汀负荷量治疗显著降低围手术心梗，改显著降低围手术心梗，改善善30天预后天预后 术后继续强化他汀治疗术后继续强化他汀治疗显著改善显著改善30天预后天预后PCI患者围手术他汀使用策略患者围手术他汀使用策略PCI术前术前2小时他汀强化小时他汀强化（阿托伐他汀（阿托伐他汀40mg

32、/d）入院立即启动他汀入院立即启动他汀（阿托伐他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗（阿托伐他汀（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前出院带药（前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀之后长期维持阿托伐他汀20mg/dARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREACS患者患者药物治疗者药物治疗者他汀使用策略他汀使用策略 入院立即启动他汀入院立即启动他汀（阿托伐他汀（阿托伐他汀80mg）维持他汀强化治疗维持他汀强化治疗（阿托伐他汀（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前出院带药（前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLES IMIRACLPROVE-ITIDEAL-ACSPROVE-ITIDEAL-ACS谢谢 谢！谢！