慢阻肺病历模板

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1、主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2 年，加重半月。现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 710 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作 23 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。 红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。 曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前 2

2、 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。 痰为黄色脓性， 不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。自发病以来，精

3、神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。过去史：否认有“肝炎”、 “结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史； 无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。 平时生活较规律、 饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。月经史：月经 16 岁 5-6 天/28-30 天， LMP50、婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健

4、康。家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。体格检查T:37.8P:72 次/ 分R:22次/分BP: 126/66mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称， 节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音

5、。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min ，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下 5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规，WBC 12.0109/L，N87%，L13%，RBC 5.01012/L，HG

6、B140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH 值 7.0、比重 1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断 : 1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：病程记录患者 xxx，女性， 63 岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月”于2015-11-20 入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。 每次持续约 710 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作 2 3 次，多在秋末冬初时。工作

7、、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 1020ml 为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前 2 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在 38左右）。痰量每日 5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、

8、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转， 今日上午收入住院。3、查体：37.8，：72 次/ 分，：22 次/ 分，p：126/66mmHg；发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。 鼻通气良好。口腔无特

9、殊气味， 唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音， 两肩胛下区可闻细湿罗音。 心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min ，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm，剑突下 5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四

10、肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。4、辅助检查：血常规， WBC 12.0109/L，N87%，L13%，RBC 5.0 1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH 值 7.0、比重 1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。诊断依据： 1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在

11、3 个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。诊疗计划：1）内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；4）密切监测各生命

12、体征及病情的变化，及时调整治疗方案。出院记录姓名 :XXXXX入院日期 : 2012 年性别 :女性X月 X日年龄 :63 出院日期岁: 2012 年地址 :XXXXX 月 X住院天数 :X 入院情 况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月”入院。 查体： 3 7. 8 ，： 72 次 / 分，： 22 次 / 分， p：126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿； 角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约 0.3cm ，对光反射灵敏。颈软、对称，无

13、抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约 22 次/分，以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。 心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约 72 次/ 分，A2P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏

14、征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。各种生理反射均存在，病理征阴性。入院诊断： 1 慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约 80 次/ 分， A2P2，律

15、齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。出院诊断： 1 慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱： 1、增强抵抗力、预防感冒。签名：医患沟通谈话记录患者姓名 :XXXXX性别女性年龄63岁科别内科床号：住院号入院时间 :2012-11-20-9:30谈话地点 : 医生办公室谈话时间： 2012-11-20-9:30记录人 :XXXXX谈话人员 :医方： XXXXX患方 : 患者家属为了医患双方更好地配合, 让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗, 我们一

16、起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫 XXXXX，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况， 目前明确诊断为： 慢性阻塞性肺疾病。三、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：1）内科护理常规；2）给予解痉平喘、 祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡，出现治疗效果不理想；出现其他难以预料的病情变化等情况。五、在病人住院治

17、疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要我们建议 1、病房安静，减少探视； 2、注意翻身拍背，防止并发症等；因病情需要，需使用奥美拉唑，属自费药，签字同意使用。六、病人或家属的意见和建议：同意医生意见，愿意配合治疗。我们尊重患者及家属的意见， 如您在住院期间有新的意见和建议， 可随时向我们提出，我们将竭诚为病员服务。我们将竭诚为病员服务。谈话对象:XXX与谈话医生（护士）： XXXXX患者关系：夫妻:那是心与心的交汇，是相视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。我无所谓成功不成功，但我在乎我自己的成长；我无法掌握别人，但我可以掌握自己。我唯一能

18、把握的，是我会一直尽力走下去，不为了别人，为了给自己一个交代。这个世界上有太多的事情是我们无法掌握的，你不知道谁明天会离开，你不知道意外和你等的人谁先到来。最可怕的是因为怕失去而放弃拥有的权利。我们都会遇到很多人，会告别很多人，会继续往前走，也许还会爱上那么几个人，弄丢那么几个人。关键在于，谁愿意为你停下脚步？对于生命中每一个这样的人，一千一万个感激。有一些人、一些事是不需要理由的：比如天空的颜色；比如连你自己都不知道为什么会喜欢上的那个人；比如昨天擦肩而过的人变成了你今天的知己。梦想这东西，最美妙的在于你可以制造它，重温它。看一本书，听一首歌，去一个地方，梦想就能重新发芽，那个在你体内扎根的与生俱来的梦想。我们唯一能把握的事情是，成为最好的自己，我们可以不成功，但是我们不能不成长，没有什么比背叛自己更可怕。你唯一能把握的，是变成最好的自己。也许你最后也没能牵到那个人的手，但是你付出了就不会有遗憾；也许最后你也只是默默无闻，但你曾经为了将来努力地奋斗了一把；也许你最后也没能环游世界，可是你在实现梦想的途中找到了自己。那是能够为了一个目标默默努力的自己，不抱怨，不浮躁，不害怕孤单，沉默却又努力的自己。说不定你想要苦苦追寻的梦想，已经握在你手中了。