大病历书写-病历书写实例资料讲解

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1、住院病历姓名 ：李 * 职业 ：教师性别：女 住址 ：黑龙江省哈尔滨市南岗区年龄： 56 岁 出生日期 ：1951年 10月 9日病史供述者 ：李 * 可靠程度 ：可靠 婚姻状况 ：已婚 出生地 ：黑龙江省哈尔滨市民族 ：汉族 邮政编码 ： 150001 入院日期： 2007年05月07日09 ：00 时 记录日期： 2007 年 05 月 07 日11：10时主 诉： 劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重1 天。现病史： 该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小， 伴心前区 及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、

2、晕厥等症。疼痛持续约5 分钟，休息后缓解，未予重视。1 周内共发作 2 次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈， 疼痛时间约10 分钟，含服硝酸甘油后1 2 分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。既往史：1、高血压病病史 15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。2、否认肝炎，结核病病史。3、

3、否认手术，外伤及输血史。4、预防接种史不详。5、否认药物及食物过敏史。个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此 ,未到过其他有流行病和传染病的地区。2、吸烟史25 年 ,平均每日吸 10余支；饮酒史30 年，平均每日 4 5 两白酒。3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。4、否认重大精神创伤史。5、否认冶游史。6、患者于 24 岁结婚，现有 1 个儿子 30 岁， 1 个 27 岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2 次，正常自然产 2 胎，无早产或流产，无绝育史。7、 15 岁*4 天 /28 30 天*50 岁。（分号应为横线）家族史： 1、其父亲有高血压病,父母仍健在 ,身体健康。2、否

4、认家族性遗传病病史。3、否认家族性传染病病史。体格检查体温：36.5C脉搏：78次/分 呼吸：18次/分 血压：165/100mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头 颅：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓

5、无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。肺脏：视诊 ：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊 :双侧呼吸运动度均等，双侧触觉语颤正常 ，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊 ：呈

6、清音 ，肺下界位于右锁骨中线第W 肋间 ，双侧肩胛线第区肋间 ，。肺下界移动度在左侧肩胛线为7.5cm ，在右侧肩胛线为8.0cm听诊：双肺呼吸音清 ，未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起或凹陷，未见心前区异常搏动 ，心尖搏动位置不明显。触诊 ：心尖搏动位于第V 肋间锁中线内侧0.5cm 处 ,搏动直径 1.0cm ，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤 ，未触及心包摩擦感。 叩诊：心界不大 ，心脏相对浊音界如下 ：注:左锁中右(cm)肋间左(cm)冃 II2.5n2.5线约3.5川4.54.5IV6.0V8.0线与正中距离8.5cm 。听诊 ：心率 78 次/分，节律规

7、整，心音有力，未闻及额外心音 ，各瓣膜区未闻及杂音 ，无 心包摩擦音。桡 动 脉:双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则 ，脉率 78 次 /分，无奇脉。周围血管征 ：无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。腹部：视诊 :腹平软 ，双侧对称 ，腹式呼吸存在 ，未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。触诊 :腹软 ，无肌卫 ，无压痛及反跳痛 ，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音 ，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。听诊 :肠鸣音正常 ，5 次 /分 ，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器: 未查。脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形 ,活

8、动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀双下肢无可凹陷性水肿。神经系统:生理反射存在, 病理反射未引出。辅助检查心电图示：窦性心律，n V5导联 ST 段水平型下移O.lmv , T 波倒置、川、 avF 导联及 V1辅助检查未提供。病历小结患者 ,李*, 女,56 岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周 ,加重 1 天”入院, 该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼痛 持续约5 分钟，休息后缓解，未予重视。入院前1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约 10 分钟，含服硝酸甘油后12 分钟缓解， 伴出汗， 心悸，

9、恶心， 为求进一步诊治来我院。高血压病病史15 年，最高可达 190/110mmHg ，不规律服用药物，血压控制不理想； 吸烟史 25 年 ,平均每日吸 10 余支；饮酒史30 年，平均每日 4 5 两白酒。 查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：，n78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律avF 导联及 V1 V5导联 ST、川、段水平型下移 O.lmv , T 波倒置。临床确定诊断： 冠心病 不稳定型心绞痛临床初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛高血压病 3 级 极高危组高血压病3 级极高危组经治主治医师签字经治主治医师签字/记录者签字2OO

10、7-O5-O8 2OO7-O5-O8补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX病历书写认真、及时, 甲！经治主治医师签字经治主治医师签字2OO7-O5-22 2OO7-O5-O82OO7-O5-O7 O9 ：3O首次病程记录患者 , 李 * , 女, 56 岁, 主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周,加重1 天”于 2OO7 年 O5 月 O7日入院。该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛 , 疼痛范围手掌大小 , 伴 心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感, 伴出汗、 恶心 , 无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、 头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟 , 休息后缓解 , 未予重视。1 周

11、内共发作2 次 , 每次疼痛持续时间 , 性质, 放散与前相同 ,分别在劳累和生气后出现, 在休息后缓解 , 未予治疗。入院前 1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛, 性质较前剧烈 , 疼痛时间约1O分钟 , 含服硝酸甘油后1 2 分钟缓解 , 伴出汗 , 心悸 , 恶心 , 无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常, 睡眠良好 , 二便正常。为求进一步诊治来我院 , 门诊以“冠心病 , 不稳定型心绞痛”收入院。高血压病病史15 年, 最高可达 19O/11OmmHg, 不规律服用药物 , 血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25 年,平均每日吸 10 余支；

12、饮酒史 30 年，平均每日4 5 两白酒查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清 , 心率：78 次/分 , 律齐 , 未闻及杂音 , 腹软 , 双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，navF 导联及V1 V5 导联 ST 段水平型下移 O.lmv ,T 波倒置。、川、临床初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛高血压病 3 级 极高危组诊断依据：1、患者，女， 56 岁，主因“劳累后心前区压榨样疼痛1 周，加重1 天”入 院，既往高血压病病史15年，最高可达 190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；。吸烟史25 年 ,平均每日吸 10 余支；饮酒史 30 年，平均每日4 5 两

13、白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、辅助检查：心电图示：窦性心律，navF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移、川、0.1mv ， T 波倒置。鉴别诊断： 1 、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈， 持续不缓解，常伴血压升高，超声及 CTA检查可以鉴别。2 、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。诊疗计划： 1 、辅助检查 ：（具体项目）心动超声、血脂、凝血相等2、改善心肌供血： 5% 葡萄糖 +异舒吉 10mg 每

14、日 1 次静点；长效异乐定 50mg 每日 1 次口服。3、抗凝：克塞 0.4ml 每日2 次皮下注射。4、抗血小板：拜阿司匹林100mg每日1 次口服 波立维 75mg 每日 1 次口服。5、 稳定冠状动脉粥样斑块：来适可40mg 每日睡前口服 1 次。6、控制血压：波依定 5mg 每日清晨 1次口服。7、密切观察病人病情变化。经治主治医师签字/记录者签字住院医师查房记录患者，女， 56 岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1 周，加重 1 天”入院，既往高血压病病史 15 年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸 1 0 余支；饮酒史30

15、年，平均每日45 两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，navF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 O.lmv ,T、川、波倒置；该患目前根据其症状，查体和心电图的表现，初步诊断为冠心病， 不稳定型心绞痛；高血压病 3 级，极高危组。首先应以完善相关检查为主；治疗是以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠状动脉斑块，控制血压为主；并密切观察病人病情变化。处置：嘱患者注意休息，勿情绪激动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任何不适及时转告管床医生。经治住院医师签字/记录者签字2007-05

16、-07主治医师查房记录（扼要及补充的病史、体征及辅助检查）临床诊断：冠心病不稳定型心狡痛高血压病3 级 极高危组诊断依据：1、患者，女，56 岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重1 天”入院，既往高血压病病史15 年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25 年 ,平均每日吸10 余支；饮酒史30 年，平均每日45两白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、辅助检查：心电图示：窦性心律，n、川、avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移0.1mv ， T 波倒置。鉴

17、别诊断：1 、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。2 、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。诊疗计划：1、待所有检查结果回报。2 、继续扩冠，抗凝，抗血小板，稳定粥样斑块，控制血压。3、观察患者病情变化。医师签字2007-05-08 15： 00 * 住院医师查房纪录化验结果回报：心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规，生化系列，凝血象中的各项指标均在正常范围内；超声结果示：各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间隔厚度： 11mm, 左室后壁厚度：

18、 11.5mm ; 请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。处置：故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。经治医师签字/记录者签字2007-05-09 06 ： 10 * 副主任医师巡视病人患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，伴大汗，恶心，呕吐1 次，呕吐物为胃内容物，舌下含服呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，2 片硝酸甘油片10 分钟后症状仍不缓解。查体：血压：1 70/ 1 05 m mHg，一般状态尚可，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率：82 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：立即做心电图示：窦性心律 ，n、川、 avF 导联， V7 V9 导联 ST 段

19、水平型向上抬高 0.1mv 。处置：急查心肌酶，肌钙蛋白 ，并给予 5% 葡萄糖 250ml+ 硝酸甘油10mg临时静点，并嘱患者严格卧床。20 分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解。值班医生：巡视病人医师签字/记录者签字2007-05-09 09 ： 00 * 住院医师查房纪录心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报：肌酸激酶：270U/L ，其余均正常。处置：请全科会诊。经治医师签字/记录者签字2007-05-09会诊记录时间：2007 年 05 月 09 日 09： 15地点：心内科二楼示教室主持人：心内科主任：于波主任医师参加人员：* 主任医师，*主任医师，* 副主任医师，* 副主任医师以及全体研究

20、生进修医生综合意见：该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重 1 天”入院，心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈 压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1 次，呕吐物为胃内容物， 舌下含服2 片硝酸甘油片10 分钟后症状仍不缓解。心电图示： 窦性心律， H、川、 avF 导联， V7 V9 导联 ST 段水平型向上抬高 0.1mv ;肌酸激酶： 270U/L ，根据以上的症状及化验结果，认为该患出现了急性心肌梗死， 从出现症状到目前为止不到6 小时， 并且目前仍有心前区疼痛，所 以最积极，有效的治疗方法就是尽早进行急诊介入治疗。应先

21、向患者及其家属交代清楚。主持人签字/ 经治医师签字/记录者签字2007-05-09 09： 30 医患沟通记录时间：2007 年 6月 8日 09： 30地点：心内四区* 床床头沟通人员：* 主任医师，* 主治医师，* 住院医师参加人员：* （患者），患者家属：*（与患者关系） 沟通内容：向患者以及家属交代，患者入院时根据她的症状和检查结果，诊断为：冠心病， 不稳定型心绞痛， 高血压病 3 级，极高危组， 但患者在今晨排便后出现了持续，剧烈的心前区疼痛，根据其随后的一些化验结果，又请了全科会诊后，先可诊断其为， 冠心病， 急性心肌梗死， 目前对于次此患者来说，最重要的 是应该尽早使冠脉再通，比

22、较积极的办法有溶栓和介入治疗， 并将两种方法 的利弊详细的交代清楚。患者与家属商量后，决定进行介入治疗。患者家属签字（与患者关系）经治医师签字 / 记录者签字2007-05-09 术 前 小 结一般情况：患者以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1 周，加重1 天”入院，既往高血压病病史 15年，最高可达 190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，n导、川、 avF联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 O.lmv , T 波倒置； 术前诊断：冠心病 不稳定

23、型心狡痛高血压病 3 级 极高危组诊断依据：1、患者，女，56 岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重1 天”入院，既往高血压病病史15 年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25 年,平均每日吸10 余支；饮酒史30 年，平均每日4 5 两白酒。2、 查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、 辅助检查：心电图示：窦性心律，n、川、avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移0.1mv ， T 波倒置。手术指征：1 、主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重1 天”入院。2、今

24、日排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后散痛，伴大汗，恶心，呕吐1 次，呕吐物为胃内容物，舌下含服背部放2 片硝酸甘油片10 分钟后症状仍不缓解。3、肌酸激酶：270U/L ，其余均正常。4、 心电图示：窦性心律，n、川、avF 导联， V7 V9 导联 ST抬高0.1mv 。拟施手术：急诊行冠状动脉造影+球囊扩张+ 支架植入术拟施麻醉：局部麻醉术前准备：1 、已完善相关辅助检查，血、尿常规、凝血象、血糖、肝功、肾功正常，段水平型向上肝炎、艾滋病、梅毒相关化验阴性。2、患者及家属已签定手术同意书。术中可能出现的意外或并发症已向患者及其家属交待清楚具体内手术同意书。术前准备完

25、善。3、全科及医疗组内内已进行术前病例讨论，认为病人为PCI 诊治适应症，同意提请手术。术中、术后可能发生的问题：该患在术中、术后可能出现冠状动脉内血栓脱落，引起各部位的栓塞。预防措施：应在术前给予足够量的抗凝、抗血小板药物以上内容已向患者及家属交待清楚，患者及家属表示同意，并在手术预定书上签字经治医师签字/记录者签字2007-05-09 11 ： 00 麻醉方式：局部麻醉术 后 记 录 手术时间： 2007 手术方式：经股动脉介入治疗年 05 月 09 日 术中诊断：冠心病 急性心肌梗死手术简要经过： 今日患者平卧于手术台， 局部麻醉，成功穿刺右侧股动脉，造影后发现该患右冠状动脉近段完全闭塞

26、，其余血管有弥漫斑块，应用球囊在斑块处连续扩张两次，并置入支架一枚，植入支架后，远端血流恢复，撤出 导丝，术区加压包扎，手术结束。患者术中及术后均无不适主诉术后处理措施：1、患者右侧股动脉术区加压包扎2、术后将患者拜阿司匹林增至300mg ，波立维增至300mg3、术后常规护理，常规消炎，心电监测，复查心电图。4、密切观察患者病情变化。术后应当特别注意观察的事项：1、观察术区有无渗血，出血。2、观察患者是否还有胸痛，胸闷症状。3、经常复查心电图，观察心电变化。4、经常复查心肌酶学，观察酶学变化。参加手术的记录者签字2007-05-09 *住院医师查房记录患者今日由术中返回，无不适主诉，查体：血

27、压：135/80mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率： 82 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿，术区无渗血及出血，敷料整齐。处置：给予患者心电检查，心电监护，术区常规护理，并给予预防性消炎；密切观察患者病情变化。经治住院医师签字/记录者签字* 主任医师查房记录 术后第 1 天 患者今日无不适主述，且胸痛，胸闷症状明显缓解，查体：血压：140/90mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：70 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿，术区无出血及渗血。（如果没有补充病史及体征可以不写此项内容）临床确定诊断：冠心病 急性心肌梗死 高血压病危组高血压型心脏病诊断依据： 1

28、、患者，女， 56 岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛3级极高1周，加重1天”入院，入院后第2 天排便后突然出现持续，剧烈心前区疼痛，静点硝酸甘油症状缓解不明显，既往高血压病病史15 年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10 余支；饮酒史30 年，平均每日4 5两白酒2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿3、辅助检查：心电图示：窦性心律 ，n、川、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移O.lmv ,T 波倒置。鉴别诊断：1 、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血

29、压升高，超声及CTA 检查可以鉴别。2、心脏神经症：疼痛部位不固定， 症状常出现在劳累之后， 而不是在劳累时出现， 常在深吸一口气之后症状 好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。分析：该患者目前诊断很明确，诊断为冠心病，急梗死，在急诊行介入治疗后，患者现在胸痛，胸闷症状明显缓解，且术后应用硝酸酯类，抗性心肌凝，抗血小板等药物，目前效果很显著，患者状态平稳，故治疗可继续同前。处置：1 、及时复查心电图和心肌酶，肌钙蛋白。2、其余治疗暂同前。3、密切观察患者病情变化。查房医师签字/记录者签字2007-05-10 13 ：00交班记录李* 性别：女 年龄： 56 岁 入院日期： 2007年 05

30、月07 日 交班日期： 2007 年 05月 10日主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重 1天。入院情况：该患于入院前 1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴 心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，疼痛持续约5 分钟，休息后缓解，未予重视入院前1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约 10分钟，含服硝酸甘油后12 分钟缓解，伴出 汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。既往高血压病病史15 年，最高可达 190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25 年,平均每 日吸 1 0 余支；饮酒史 30 年，平均每日 45 两

31、白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，navF 导联及 V1 V5、川、导联 ST 段水平型下移 O.lmv , T 波倒置。入院诊断：冠心病 不稳定型心绞痛高血压病 3 级 极高危组 诊疗经过：入院后治疗首先以扩冠, 抗凝 , 抗血小板 , 稳定冠脉粥样斑块 , 控制血压为 主 , 入院第2 天, 患者突然出现持续 , 剧烈的心前区疼痛 , 经过全科会诊 , 以及向患者及其家属交代患者病情和治疗计划后，患者进行了急诊的PCI 术，并在右侧冠状动脉植入支架 1 枚，术后患者症状好转，术区愈合情

32、况良好，并继续扩冠，控制血压，并遵照术者意见，加大抗凝，抗血小板的力度。目前情况：患者目前无不适主诉，无胸痛， 胸闷症状发作， 查体：血压：130/80mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率： 72次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。术区无出血，无渗血。目前诊断：冠心病急性心肌梗死高血压病3 级 极高危组高血压型心脏病交班注意事项：请观察患者还是否再有胸痛， 胸闷的症状的发作， 要严密观察患者是否 有心肌梗死后并发症的出现， 观察患者术区愈合情况， 并要经常为患者 复查心电图，心肌酶及肌钙蛋白，以次评价患者病情的变化。经治医师签字/ 交班记录者签字2007-05-10 14： 3

33、0 接 班 记 录李* 性别：女 年龄： 56 岁 入院日期： 2007 年 05 月 07 日 接班日期： 2007 年 05 月 10 日主诉：患者暂无不适主诉，无胸闷，胸痛。入院情况：该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小， 伴 心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，疼痛持续约5 分钟，休息后缓解，未予重视入院前1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约 10 分钟，含服硝酸甘油后12 分钟缓解， 伴出 汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。既往高血压病病史15 年，最高 可达 190/110mmHg ，不规律服用药物，血压控

34、制不理想；.吸烟史 25年 ,平 均每日吸 10余支；饮酒史 30年，平均每日 4 5 两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，navF 导联及、川、V1 V5 导联 ST 段水平型下移 O.lmv ,T 波倒置。入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛高血压病3 级 极高危组诊疗经过：入院后治疗首先以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠脉粥样斑块，控制血压为主，入院第 2 天，患者突然出现持续，剧烈的心前区疼痛，经过全科会诊，以及向患者及其家属交代患者病情和治疗计划后，患者进行了急诊的PCI术，并在右侧冠状动

35、脉植入支架1 枚，术后患者症状好转，术区愈合情况良好，并继续扩冠，控制血压，并遵照术者意见，加大抗凝，抗血小板的力度。目前情况：患者目前无不适主诉，无胸痛，胸闷症状发作，查体：血压：130/80mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：72 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。术区无出血，无渗血。目前诊断：冠心病急性心肌梗死高血压病3 级 极高危组高血压型心脏病接班诊疗计划：1、继续目前的治疗。2、随时观察患者的病情变化，及时对症治疗。3、及时复查心电图，心肌酶，肌钙蛋白和超声心动图。经治医师签字/接班记录者签字2007-05-11 *住院医师查房记录（术后第2 天）患者今日无不

36、适主诉，查体：血压： 135/80mmHg,般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：74 次 /分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿；术区愈合良好。今日复查心电图：窦性心律 ，n、川、 avF 导联， V7 V9 导联 ST 段水平型向上抬高 0.1mv 。但抬高幅度较前有所回落。处置：目前患者病情平稳，治疗暂不变动。住院医师签字/记录者签字* 主治医师查房记录（术后第3 天）患者今日情绪激动后出现呼吸困难，伴胸部不适，查体：血压：态尚可，双肺可闻及少许湿罗音，心率：78 次 /分，律齐，在胸骨左缘120/70mmHg ，般状34 肋间可闻及3/6级收缩期杂音，未触及震颤，腹软，无双下肢浮肿；术区

37、愈合良好。考虑患者有可能出现心肌梗死的并发症：室间隔穿孔。处置：故与患者家属商量，得到同意后，为患者复查超声心动图，以确定诊断；并嘱患者家属将患者取半卧位，其后患者诉症状有所缓解。复查后超声心动图结果回报：属交代其病情危重，随时有猝死的危险，患者家属表示知情，室间隔穿孔；向患者家并签署病危通知书。经治主治医师签字/记录者签字2007-05-12 16： 20 抢 救 记 录参加抢救的人员：* 主任医师，* 主治医师，* 住院医师。15： 23 患者诉呼吸困难，伴胸部不适感，查体：血压：及湿罗音，心率： 80 次/分，律齐，在胸骨左缘腹软，双下肢无浮肿。给予患者 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普

38、钠100/65mmHg34 肋间可闻及25mg 缓慢静点；，一般状态差，双3/6 级收缩期杂音，5% 葡萄糖 250ml+肺可闻多巴胺120mg 静点；并给予患者心电监护及血压监护。15：45 患者仍有呼吸困难，且1 2小时尿量小于300ml，心电监测示：窦性心律，心率：80 次 /分，律齐。血压监测示：血压：90/60mmHg，给予患者调快多巴胺低数，并给予参脉100ml静点。15： 50 患者突然出现意识丧失，呼吸微弱，大动脉搏动触不清，心音听不清，心电监性异搏心律，频率为32 次 /分。立即给予患者心脏按压，面罩给氧，并给予提高心测示：室率药物。16：00 患者出现下颌式呼吸，呼吸频率为

39、1214次/分， 立即给予患者呼吸兴奋剂，患者仍是下颌式呼吸。16：10 患者呼吸停止，心电监测示：心脏无电活动，瞳孔散大，对光反射消失，宣布患者临床死亡。（病情变化情况、抢救时间及措施）经治医师签字/记录者签字2007-05-12补充诊断记录诊断日期：2007年 05月 12日补充的病史体征：补充诊断：高血压型心脏病室间隔穿孔诊断依据： 1、患者，女， 56 岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重 1 天”入 院，其后在排便后出现心前区持续，剧烈的压榨样疼痛，应用硝酸酯类药物症状缓解不明显。2、超声心动图结果示：各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间隔厚度：11mm, 左室后壁厚度：11.5

40、mm ；3、心电图示：窦性心律 ，n、川、avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移O.lmv , T 波倒置；4、超声心动图结果回报：室间隔穿孔；治疗措施： 1 、给予患者降低心肌收缩力及改善心室重构的药物。2、降低心脏前后负荷。3、如血压允许，应给予利尿剂。4、择期行室间隔缺损封堵术。5、密切观察患者病情变化。医师签字死亡病历讨论记录时间：2007-05-13 09：00 地点：心内科2 楼示教室主持人：心内科主任：于波主任医师参加人员；* 主任医师，* 主治医师，* 住院医师综合意见：患者以冠心病，不稳定型心绞痛入院，在院内出现心前区持续，剧烈疼痛，经过急诊行 PCI 治疗，安

41、置1 枚支架后，症状曾有一度的好转，但随后又出现室间隔穿孔，在之后出现的一系列症状及体征来看，患者应该是符合心力衰竭的症状及体征，故该患者最后应该是死于心包填塞。这是急性心肌梗死后的并发症之一。主持人签字/经治医生签字/ 记录者签字另附：2007-05-08 13 ： 10转出（转入）记录李* 性别： 女 年龄：56 岁 入院日期：2007 年 05 月 07 日 转出（或转入时间）： 2007 年05 月 08日 13： 10时主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：医师签名注：转出记录接病程记录，转入记录另起一页2007-05-07 1

42、4： 00 阶 段 小 结李* 性别：女 年龄： 56 岁 入院日期： 2007 年 05 月 07 日 主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：医师签名注：入院、转入、转出、出院医嘱均下在长期医嘱单上。退医嘱可以下临时医嘱但需要在医嘱中简要注明原因及执行现状，病程记录中应说明详细情况并由患者或家属（注明关系）签字。如：退CT已打票，患者拒做。页码：大病历与病程记录页码接续；转科时医嘱单编码接续。救几次，成功几次。病程记录必须记录抢救记录。抢救记录单取消，首页必须填全抢病程记录第一周要求有主任医师查房记录1 次，主治医师查房记录2 次，住院医师查房记录 2次，如首次病程记录由住院医师书写，可书写1 次住院医师查房记录。第二周后病情平稳患者可每周记录3 次查房记录（主任医师查房记录、主治医师查房记录、住院医师查房记录各1