大型医院巡查医院自查表

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1、大型医院巡查医院自查表第一部分 反腐倡廉建设自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）（以下内容为2016年自查结果，请对照以下结果写出2017年自查结果）1. 反腐倡廉建设总体情况。1.是否制订贯彻落实中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法的工作计划，细化工作目标和措施；1.制订了贯彻落实中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法的工作计划，有细化工作目标和措施；2.是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作（每年度不少于1次）；建立了以院长、书记为组长的纪检监察纠风工作领导小组。建立了惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；3.是否结合实际制定落实纪律挺在前面要求实施办法及相

2、应协调保障机制；每年度签订党风廉政建设责任书，分管院长向主要领导，临床医技科室负责人、职能科室负责人、各党支部书记向主要领导和分管院长签交了党风廉政建设主体责任书。4.是否把党风廉政建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定年度具体工作计划和方案及组织实施情况；3.落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；5.领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；领导班子成员是否认真履行“一岗双责”，抓好职责范围

3、内的党风廉政建设工作。院党委对各科室、部门党风廉政建设负全面领导责任，党委书记、院长对全院党风廉政建设负总责，是第一责任人。院党政班子成员根据工作分工，履行一岗双责，对分管科室、部门的廉政建设负直接领导责任。6.是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，是否制定年度工作计划并认真开展监督执纪工作；医院成立了纪律检查委员会，设立了纪检监察室，配备了两名专职纪检监察人员。7.是否严格执行中央八项规定精神和省委若干规定并经常性开展监督检查；对存在的问题是否进行整改并抓好落实；是否建立完善反对“四风”的长效机制；7.严格执行中央八项规定精神，做到节假日及时提醒，经常性地检查和监

4、督；8.是否及时学习贯彻中央、省委及省纪委关于重大违纪案件查处情况的通报，运用反面典型案例开展警示教育；是否结合行业特点和岗位要求，广泛开展形式多样的廉政宣传教育和医院文化建设；每年组织讲党课、培训、院周会、观看警示教育片、考试、网站开设廉政专栏、宣传册等多种形式开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动。9.是否组织开展、集中整治和查处基层侵害群众利益不正之风和腐败问题、领导干部违规插手工程项目、“红包”治理等工作；10.是否认真组织开展“两学一做”学习教育，分层次分领域分专题抓好学习讨论，开展党课教育，引导党员干部立足岗位做贡献；是否严格规范并落实“三会一课”、党员领导干部民主生活会、党员组织生活

5、会、民主评议党员、党员领导干部双重组织生活等党员内政治生活制度，并就学习教育中查找的问题进行整改；是否按要求组织开展党员组织关系集中排查、党代表和党员违纪违法未给予相应处理情况排查清理、基层党组织按期换届工作专项检查、党费收缴工作专项检查；是否定期检查考核医院基层党建工作、加强基层党组织建设；11.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；2014年我院就新增、修订医疗制度100多个，汇总并编印了九江学院附属医院制度汇编（2014版）；2015年修订制度49条；今年相关制度正在修订中。12.是否

6、认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。认真开展廉洁风险防控工作，建立了风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。2.健全完善决策机制。1.是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；1.建立健全党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；2.建立了“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相

7、互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；3.建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。4.建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的

8、重要事项经过学术委员会咨询论证。3.治理商业贿赂情况1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；每年定期在职工中开展法制教育和警示教育。对新任领导干部进行廉政谈话。2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；2、药剂科主任不具体分管药品采购工作，由副主任轮换分管；药品采购员、药库保管员定期轮换，一般2年换岗。3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品

9、、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；3、对超常用量药品采取限量采购、暂停采购等措施；处方点评情况（包括处罚情况）每月挂院内网公示。4.是否落实医药购销廉洁协议制度；每年与药品供应公司签订药品购销廉洁协议书；与主要药品供应商签订了廉洁协议；5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。5.落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。4.加强医院文化建设

10、、医德医风建设情况。1.是否将医院文化建设纳入医院建设发展规划、制定医院文化建设方案或计划，采取例哪些具体措施，取得的成效；2.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；每年对医德医风建设考评先进集体与个人进行表彰和奖励，树立德技双馨新风尚。3.是否建立完善医师执业考核制度，制订医师定期考核管理实施细则并组织实施，建立健全考核档案管理；2.建立完善医师执业考核制度，制订医师定期考核管理实施细则并组织实施，建立健全考核档案管理；4.是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；2013医院制定九江学院附属医院医德医风建设与考评考核细则。5.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考

11、评工作相结合；每月满意度调查结果和医德医风建设考评考核纳入部门绩效考核。6.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；医德考评与医务人员晋职晋级，岗位聘用等考核直接挂钩。7.是否定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；每月对全院临床、护理、医技、行政后勤等科室进行满意度调查并在内网公示。8.是否定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。每年定期召开行风督查员会议，收集意见建议，并及时进行整改和通报。5

12、.推进院务公开，实施民主管理的情况。1.是否建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；2. 院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。3. 定期考核医院基层党组织建设。4. 是否落实职代会制度。2.院务公开的形式有网上公开、公示栏公开、大会公开等，有监督检查机制。6.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。1.是否建立并落实职工工作制度；1.有职工工作制度；2.是否采取措施改进职工饮食、住宿条件和环境，落实情况怎样2.职工饮食、住宿条件和环境情况良好；3.是否建立并落实职工继续教育制度。

13、3.职工继续教育情况良好。7.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。1.是否大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹2.是否着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物.8.医院职工满意度。1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；1.2015年医院职工对院领导班子的评价：好、较好合计得票率为93.48%、等次为“较好班子”；2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价良好；3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。3.医院职工对医院建设与发展的评价良好。第二部

14、分 贯彻落实“九不准”情况自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）1.贯彻落实“九不准”情况。1.是否组织本单位干部职工学习医疗卫生行风建设“九不准”；每年对新进员工进行培训，长期在内网挂九不准内容，要求科室经常组织学习。2.是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；医院深入开展“小金库”“红包”“回扣”等违纪违法问题专项治理活动并签订承诺书。3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题；3.未向科室或个人下达创收指标问题，未将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检

15、查收入等业务收入挂钩；4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题；4.未在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成，未对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣；5.是否违规接受社会捐赠资助；5.没有违规接受社会捐赠资助；6.是否存在违反规定发布医疗广告的问题，是否存在机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的问题；6.没有违反规定发布医疗广告，不存在机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动；7.是否严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度

16、，是否存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；7、制定了药品采购、验收、保管、供应等制度、流程并严格执行。8.是否落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，是否存在医务人员收受“红包”的问题；落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，未发现医务人员收受“红包”的问题。9.是否及时查处违反“九不准”规定的行为；9.能及时查处违反“九不准”规定的行为；10.是否认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，是否存在漏报、瞒报情况。10.能认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，不存在漏报、瞒报情况。第三部分 医院管理自查要点自查内容及

17、要求自查结果（亮点与不足）1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施:（1）普遍开展门诊预约诊疗服务；（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；（3）广泛开展便民门诊服务；（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；（7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。2.贯彻落实江西省医疗机构基本药物配备使用管理规定，全面配备并优先使用基本药物。落实公立

18、医院药品采购配备使用检测评价制度。3.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费； 4.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。（1）已开展多种门诊预约诊疗服务，用多种方式宣传门诊预约诊疗服务，（2）优化医院门诊环境，增加医院门诊标识标牌，方便指引，医院门诊多处亮化环境，卫生保洁工作常态化，走廊卫生间等不留死角，（3）广泛开展便民门诊服务。在门诊长期开展健康教育和免费健康咨询及义诊等多项工作。（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵：目前优质护理服务病房覆盖率为100%，并相继在门诊导诊、手术室、急诊科、供应室推行了优质护理服务，进一步丰富了护理服务内涵，满足了患者及

19、家属的需求；（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；（6）深入开展“志愿服务在医院”活动（7）.由九江市人民政府成立九江市医患纠纷调解委员会、九江市卫计委医疗纠纷调处办公室。等多项服务工作。我院根据国家卫计委、省卫计委、九江市卫计委的要求于2016年1月20日投保医疗责任保险（相关保险资料已在内）。认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制：（已落实执行）。我科认真落实文件，严格执行我院下发的“九临院附院字201364号”文件及我院三甲评审文件中的“首诉负责制”开展相关工作。（相关制度文件已在内。）3.严格执行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费； 4.开展了健康教育、健康咨询和义诊等多

20、种形式的公益性社会活动2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。1.落实对口支援各种政策和责任书或协议以及江西省关于加强城市三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作的通知等要求的情况；承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；2.是否将城乡医院对口支援纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗服务能力； 3.完成卫生下乡、支农对口支援、组织医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；4.是否落实重大疾病免费救治政策，按要求收治免费救治患者，并报送免费救治

21、工作信息；5.接收安排县级骨干医师进修培训的落实情况；6.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；将稳定期高血压、糖尿病等患者逐步转诊基层就诊。7.加强医联体建设，推进分级诊疗，开展和规范远程医疗服务。1. 我院制定了对口支援工作方案并设专人负责，并将对口支援工作纳入医院年度工作计划认真组织实施;2.能将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责。提升了对口支援单位湖口县人民医院、湖口县中医院、都昌县人民医院等县级医院的医疗服务能力;3.截止目前为止已完成

22、多次对口支援、组派医疗队等政府任务，多次组织和参加大型义诊活动，并已经建立与修水县人民医院的双向转诊制度;根据省、市卫计委骨干医师工作任务分配，医务科在3月份联系定点医院骨干医师开展骨干医师培训工作，目前湖口县人民医院、湖口县中医院、都昌县人民医院、武宁县中医院等对口单位的骨干医师基本到位;4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施了双向转诊制度与相关服务流程；5.远程医疗服务部分开展:针对湖口县已经开展远程医学影像诊疗服务。3.控制公立医院特需服务规模。1.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；2.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；3.特需

23、医疗服务收入占医院业务收入的比例；4.特需服务的项目是否明确具体内容。 1.我院未开展特需服务项目，现有VIP病床26张，约占总床位数的1.96%。4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质

24、控保障； 5. 扩大临床路径覆盖面。1.制订了临床路径开展与实施的规划和相关制度；2. 临床路径工作落实情况:我院自2010年开始进行临床路径病种试点工作，制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况，目前在用病种60个;3.实施了临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训（培训内容包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）； 4.有审核和评价制度，每月开展临床路径实施过程和效果评价，将临床路径入径率作为科室绩效考核的内容;5. 目前正在积极探索扩大临床路径覆盖面。5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食

25、源性疾病监测报告制度和病原微生物实验室生物安全管理条例及相关规范。1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握传染病防治法等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度；3.医院收治传染病患者病种是否超范围；4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；5.是否严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例及相关规范；6.是否严格执行食源性疾病监测报告制度。1.有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握传染病防治法等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行良好；2.门诊实行传染病预检、分诊制度；3.医院不

26、收治传染病患者，传染病患者一律转传染病院诊治；4.其他科室收治病人一经确诊为传染病全部立即转诊；5.严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例及相关规范；6.严格执行食源性疾病监测报告制度。6.开展住院医师规范化培训工作。承担本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；3.开展远程医疗教学和诊断的能力。 1.教学师资、设备设施符合教学医院和继续医学教育要求；2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目已全面开展；3.尚未开展远程医疗教学和诊断。7.组织开展各级各

27、类科研项目，取得研究成果。1.是否有切实可行的科研规划和工作计划；2.科研工作督促、总结、评价情况；3.科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。1.有切实可行的科研规划和工作计划；2.医院科教科负责科研工作的督促、总结、评价工作；3.科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获

28、国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。近五年，我院的科研成果无论是在数量还是在质量上都有了明显进步，科研整体水平跃上一个新台阶。2011至2015年，共发表论文600余篇，其中在核心期刊发表论文100篇以上，被SCI收录11篇；科研立项课题共110余项，其中5项获国家自然科学基金项目立项；获市厅级以上科研奖励70余项。8. 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1.制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；2

29、.医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；三级综合医院儿科床位占医院实际开放床位的10%以上，并且儿科医务人员平均绩效工资水平不低于本单位同级别医务人员平均绩效工资水平。3.服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；4.承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；5.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗；6.按照全国医疗机构卫生应急工作规范要求，健全本机构卫生应急组织体系，做好应急准备，落实信息报告和应急响应，搞好总结评估，积极参与国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完

30、成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。1.医院制定了十三五发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；2.医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；3.服务范围主要覆盖内、外、妇、儿等多个区域，临床学科优势明显，设有省级或临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；4.未承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；5.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗；6.参加省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。目前有综合和

31、水上救援队两支省级紧急救援队伍待命；接受各项政府指令，按时保质完成各项公共卫生任务，2016年截止目前我院共接医疗保障四次，分别为：6月份为九江市高考提供医疗保障、7月份为九江市事业单位面试提供医疗保障、7月份为2016国家执业医师资格考试提供医疗保障、8月-9月份为九江市第十二届运动会提供医疗保障。长期轮派人员参与九江市纪委干部教育基地医疗保障工作。2016年7月配合九江市卫计委承担完成全国医师资格技能考试九江考区考试工作任务。9. 加强领导班子能力建设、作风建设。1.院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况；2.医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、

32、观点和思路；3.医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上（医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）；4.医院领导班子具有团队意识和协作精神；5.医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。1.院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训；2.医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路明确；3.医院主要负责人及领导班子能把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上（医院主要负责人未兼任临床及医技科室行政主任）；4.医院领导班子具有团队意识和协作精神；5.医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况良好。10. 制定和实

33、施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施； 2.医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；3.加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施； 2.医院制定了“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；3.加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。11.建立全员聘用制度和岗位管理制度。1.建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施

34、，实行评聘分离，按岗聘用；2.建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案；3.建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；4.人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.41；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.81；护士人数与床位数之比不低于2.531；5.医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规情况。1.建立了符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；2.建立了卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管

35、理体系，建立专业技术档案；3.建立了卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；4.人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比为1.311（1.151）；全院病房护士与开放床位之比为0.361（0.41）；重症医学医师人数与床位数之比0.81（0.81）；护士人数与床位数之比为2.51（0.25-31）；5.医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规情况良好。12.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。1.是否建立综合绩效考核制度； 2.完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制；3.是否有与改善门诊服务、方便

36、患者就医相适应的绩效考评和分配政策；4.是否实行同工同酬制度。1.建立了综合绩效考核制度； 2.完善了医院奖金分配综合目标考核机制，实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制；3.有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策；4.全院实行同工同酬制度。13.落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。1.贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳情况； 2.工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况；3.工作人员其他合法权益得到落实。1.贯彻与执行社会保障情况，全院合同制员工全部缴纳了医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险

37、； 2.工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况良好；3.工作人员其他合法权益均能得到落实。14.围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。1.医院工作围绕“患者为中心”；2.有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；3.有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动；4.定期进行全员医疗质量和患者安全教育。1.医院工作围绕“患者为中心”；2.有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；3.有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动；4.定期进行全员医疗质量和患者安全教育。15.健全医院组织

38、结构，完善医院管理规章制度。1.健全医院管理组织，成立职代会，有民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；4.定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策。1.健全医院管理组织，成立了职代会，有民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；4.定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策。16.积极探索科学规范的公立医院管理体制。1.实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或

39、职代会定期对其进行考核；2.医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；3.医院管理人员职业化发展规划或计划情况； 4.院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录；5.以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设情况；6.与医院质量监测系统（HQMS）、卫生计生信息平台及省级医院综合绩效评价信息平台（DRGS）联通，实现实时对接、数据上传情况，并积极配合开展相关工作。1.实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核； 2.医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；3.医院管理人员职业化发展规划或计划

40、落实情况良好； 4.有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录；5.建立了以电子病历和医院管理为核心的医院信息化管理系统；6. 医院信息化管理系统能与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享。开展新农合即时结报与异地就医费用核查情况良好。17.医院的临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。1.医院对临床专科发展规划制订与落实情况（政策、资金、人员、设备等支持情况）；科室基础条件；2.人才队伍建设情况；3.医疗服务能力与水平；4.医疗质量与安全状况；5.新技术、新项目开展情况；6.科研与教学情况；7.对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室（资金到

41、位、使用、预算执行情况）。1.医院对临床专科发展规划制订与落实情况：“十二五”期间， 2014年启动重点学科评比工作并于2014年出台了新的学科建设管理办法，获得一批国家级培训基地（2014年获得首批国家级住院医师规范化培训基地；2014年获得国家卫计委内镜与微创消化科培训基地；2015年获得国家级皮肤科医疗美容示范培育基地、国家卫计委口腔健康教育基地等）和消化内科、护理学科获得省内领先学科及2014年病理科和口腔科、2015年急诊科获得省市医学共建学科，打造了一批九江市卫计委授予中青年专家，十三五期间力争发展一批具有全省先进水平、领先水平，乃至国内先进水平的重点学科，培养一批掌握学科前沿技术

42、的中青年医学专家和学科带头人，产生一批高质量、高水平的医学科技成果近年来，我院持续推动硕士点申报工作， 2016年起在“自主招生，联合培养“的硕士研究生培养教育模式下已经独立招收一名硕士研究生;2.人才队伍建设情况：建立了一支以博士、硕士、学士为主体的专业技术人才队伍和管理队伍，现有博士10人，硕士200余人，本科以上学历人员达90%以上；3.医疗服务能力与水平:医疗服务覆盖九江及周边地区，服务能力与水平在本地区处领先水平；4.医疗质量与安全状况良好，近年来，未发生重特大医疗责任安全事故；5.新技术、新项目开展情况良好；6.科研与教学情况：科研情况：医院以科技为先导，科研水平不断提高。近年来获

43、国家自然科学基金项目4项；承担国家863计划；多项国家级继续医学教育项目开班。教学情况：开办了临床医学、口腔、麻醉、检验等多个本科专业，在校临床学生2000余人，每年完成不同专业、不同层次的临床学生、外籍留学生的临床见习及实习带教工作。认真执行各专业培养方案，按要求组织实施了各项教学活动。积极探索教学方法的改革，内科学、外科学、检验科等教研室组织开展了PBL教学活动，并取得了良好的效果；为激发教师的教学积极性，举行临床医学院教师教学竞赛；认真准备临床医学专业认证工作。7.未获批国家临床重点专科18.医院建设与发展的亮点和新举措。1.医院建设与发展的难点； 2.医院建设与发展的亮点； 3.医院建

44、设与发展的设想；4.医院建设与发展的思路和举措。1.医院建设与发展的难点:医院地处核心城区，发展空间受限，床位使用率长年保持在100%以上，停车严重受限，国家资金投入不足，基本建设和设备投入全靠自筹;2.医院建设与发展的亮点:充分利用现有资源，积极改善就医环境和条件，开通了东西两院对开班车方便患者，改善患者就医体验的体会与实践获华东地区一等奖; 3.医院建设与发展的设想：医院正在东院区建设一幢6万平方米的门诊综合大楼，另有150亩的医院新区正待规划建设中；4.医院建设与发展的思路和举措：积极筹措资金，加快门诊综合大楼按期建成。积极吸纳社会资本，尽早将医院新区建成医养一体的综合型医院。19.开展

45、门诊预约诊疗服务。1.积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；2.严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用；3.预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例情况。提供了电话预约，网上预约，微信预约，现场预约，诊间预约等多种预约方式。方便门诊病人预约挂号，并提供门诊就诊预约优先的方式。多种预约方式均为免费提供，预约挂号约占门诊挂号量5%20.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。1.合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；2.落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗

46、机构建立急诊、急救转接服务制度；3.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；4.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；5.对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施。1.合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；2.落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；3.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；4.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医

47、疗服务；5.对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施。21.优化医疗服务系统与流程。1.门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务，提供一站式服务；2.合理安排门诊服务窗口，缩短患者等候时间；3.合理安排门急诊服务：门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊），开放夜间门诊等。建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间；4.提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；5.缩短平均住院日情况；6.积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；7

48、.简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。1.门诊大厅设置一站式服务台，门诊挂号服务窗口实行流量控制，高峰期开放所有窗口。门诊实行全年开诊，无节假日医院，夏季门诊（7/8/9月）实行早上7点半开诊，周一到周五开放夜间门诊是我市唯一开放夜间门诊医院。每周五下午开放多学科综合诊疗服务。2.实施了门诊叫号系统，合理安排门诊服务窗口，缩短患者等候时间；3.合理安排门急诊服务：门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊），开放了夜间门诊等。建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间；4.提高医技科

49、室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；5.近三年平均住院日逐年缩短0.5-1天；6.积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；7.简化门急诊服务流程，实行了“先诊疗，后结算”模式。22.维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。1. 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）；2.在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。1. 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院

50、有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）；2.在医疗服务过程中，保护患者隐私情况良好。23.建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。1.健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；2.加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。1.健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；2.加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。24.规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。1.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等；2.医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉；定期认真分析医患纠纷成因

51、，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾；3.医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制； 4.医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议； 5.医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查。1.、我科严格按照我院下发的“九临院附院字201339号”文件及及我院三甲评审文件中相关的要求执行患者投诉处理（相关制度文件已在内）。 、我院门诊大厅、住院部大厅、各科室导诊出公布投诉电话、地点。在我科门口设立信箱。2.、我科严格按照“九临院附院字201339号”接待患者投诉，严格按照“九临院附院字201364号”文件实行“首诉负责制”，各

52、部门、各科室均有接受和处置投诉的职责，部门（科室）负责人为投诉第一责任人，当时部门或科室按照“首诉负责制”热情、耐心做好接待工作，尽量到现场协调解决本部门投诉；对于无法当场协调处理的，当时部门或科室应引导投诉人到医院投诉中心处置，严禁未经现场协调直接引导投诉人到医院投诉中心（相关制度文件已在内）。 、我科受理投诉后，工作人员规范进行诉求登记，明确地告知处理时限，及时将诉求转交相关责任部门，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，后向投诉人反馈。按月对当月投诉进行分析汇总，提出意见后，对科室下发“整改通知书”并督促科室做好此次投诉根因分析及整改措施，及时化解医患矛盾（相关资料已在内）。3.我科

53、严格按照“九临院附院字20111号、3号、4号”文件及“九临附院字201442号”文件将投诉管理纳入医疗安全事件管理体系，建立了完善的投诉信息上报系统，按流程处理相关投诉，严格按照相关要求及时对投诉进行反馈（相关制度文件已在内）。4.我科根据医院要求，成立一套对医院职工投诉处理机制，对职工投诉进行登记，联系相关科室对投诉进行处理，按时回馈。对职工投诉进行汇总，并对相关科室提出意见、建议。5.我科按照“九临院附院字201364号”文件的相关要求，建立了健全的投诉档案并立卷归档，并对档案资料按要求进行汇总分析，留档备查。25. 持续改进医疗质量，规范诊疗行为。1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度；

54、2.健全医疗质量管理与控制体系；3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;4.探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制；5.医院是否实现数据与医院质量监测系统（HQMS）自动对接。1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度；2.健全医疗质量管理与控制体系；3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;4.探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制；5.医院实现了数据与医院质量监测系统（HQMS）自动对接。26.医院依法执业。1.医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法

55、律、法规、规章及有关卫生政策；2.医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范；3.不得违法、违规发布医疗广告。4.复核2016年医疗机构依法执业专项监督检查整改情况。1.医院定期组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；2.医院及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范；3.无违法、违规发布医疗广告现象。27.医务人员依法执业。1.医务人员执业符合国家有关准入制度；2.严格执行医师外出会诊管理规定。

56、1.医务人员执业符合国家有关准入制度；2.医院制定了医师外出会诊管理规定并严格执行。28.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。1.医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能；2.建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；3.以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；4加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等

57、）质量管理； 5.提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，定期组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训。1.医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能；2.建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；3.以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；4加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理； 5.提高全员质量管

58、理与持续改进的意识和参与能力，定期组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训。29. 加强医疗临床技术管理，贯彻落实医疗技术临床应用管理办法。1.根据国务院人体器官移植条例、国家卫生计生委医疗技术临床应用管理办法以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案；2.实行医疗技术分类管理；3.建立第一类医疗技术目录； 4.建立并落实手术分级与准入管理制度；5.医疗技术临床应用依法依规实行准入和动态管理；6.推广适宜技术。30.规范临床检查，诊断，治疗，使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。1.成立医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测

59、工作；2.制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器械临床使用安全管理体系；3.建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并主动或定期向卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息；4.临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中；5.尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书；6.应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档；7.加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。31. 加强平安医院建设，建立第三方

60、调解机制和医疗责任保险制度。1.贯彻落实医院投诉管理办法、江西省医疗纠纷预防与处理条例、江西省医疗纠纷突发事件预防与应急处置流程（试行）及相关规定。2.医疗机构设有专门的医疗纠纷处理办公室。3.医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制；警务室设立情况；4.建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；5.医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接；6.医疗机构“三防”系统建设达标情况；7.参加医疗责任保险。3.医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制；设立了警务室；4.根据我院投诉管理制度中“预警报告制度”，指定突发纠纷事件等应急处置预

61、案（相关文件已在内）5.已有九江市人民政府作出我院医疗纠纷处理于人民调解等第三方调解机制衔接的相关文件6.“三防”系统建设达标情况良好；7.购买医责险后有九江市卫计委牵头，我院积极参与其他各市、及兄弟医院医疗责任保险制度的推广并不断完善相关制度。32.医疗安全防范处理。1.建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；2.建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估；3.制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；4.制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理。4.按照“九临院附院字20111号、3号、4号”、“九临院附院字2014

62、42号”文件，已制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理。33.主动报告医疗安全（不良）事件。1.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程；2.建立医疗安全信息平台；3.输血不良反应监测与报告系统建设情况。4.及时通过全国医疗质量安全事件信息报告系统上报医疗质量安全事件5.及时向行政部门上报涉医群体性事件1.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程；2医院设有专门的不良事件上报平台，医务科分类调配，相关职能部门落实处理，2016年上半年，研究制订不良事件平台管理规定，联合纪检监察室开展不良事件平台满意度测评，规范不良事件平台管理，