【传染病学教案】败血症

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1、重庆医科大学临床学院教案讲稿 重庆医科大学临床学院教案及讲稿（教 案）课程名称传染病学年级授课专业教 师职称授课方式大课 示教学时2题目章节败 血 症教材名称传染病学作者彭文伟出 版 社人民卫生出版社版次6教学目的要求1. 了解败血症常见的致病菌2. 了解败血症发病机制中的人的因素与细菌的因素3. 掌握败血症及不同类型败血症的临床特点4. 掌握败血症的诊断要点及血培养时注意事项5. 掌握抗菌素的合理应用原则教学难点1. 败血症的发病机理教学重点1. 败血症的概念2. 败血症的发病机理3. 败血症及不同类型败血症的临床特点外语要求采用专业英语词汇：septicemia, sepsis, SIRS

2、, bacteremia教学方法手段1.教学方法：（1）采用课堂讲授、分析讨论相结合。（2）将教学内容分为掌握、理解、了解三类。（3）对于要求掌握和理解的课程内容，采用以学生为主的启发式、交互式、讨论式的教学方法，调动学生主动参与课堂教学过程，加强学生动脑思索和动口表达的训练。2.教学手段：使用演示和现代教学手段，利用多媒体教室，使用电子教案， 参考资料1. 实用内科学2. 现代感染性疾病与传染病学教研室意见 教学组长： 教研室主任： 年 月 日 14制表时间：2006年1月（讲 稿）教学内容辅助手段时间分配第一学时：1.概 念 2.常见的病原菌 3.发病机理 4.病理变化 5.临 床 表 现

3、 6.各种败血症的特点第二学时：1.各种败血症的特点2.诊断及鉴别诊断 3.治疗 4.预防 败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，繁殖、产生毒素、酶、代谢产物，出现发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，严重时可引起感染性休克和多脏器功能衰竭。概 念 Conception ：复数菌败血症，菌血症 bacteremia，脓毒血症sepsis全身炎症反应综合征 Systemic Inflammtory Response Syndrome复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌。菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状。全身炎症反应综合征（SI

4、RS）：指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。临床符合以下2条或两条以上者： (1). T 38或 90次/分 (3). R 20次/分或PCO2 12109或不成熟细胞10%脓毒败血症(sepsis)：由感染性因素所致的全身炎症反应综合征常见的病原菌（pathogen）：革兰阳性球菌(coccus) ： 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌，链球菌 ：肺炎链球菌、溶血性链球菌等，肠球菌革兰阴性杆菌(bacillus) ：大肠杆菌，肺炎杆菌，假单胞菌，变形杆菌等厌氧菌anaerobe 脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌等真菌Fungus 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌其它 分枝杆菌多数菌 两种或以上细菌同时

5、或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者发病机制 pathogenesis：致病菌入侵途径，人体的防御免疫，病原菌的致病力入 侵 途 径：革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤创面感染厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症真菌:口腔、肠道及呼吸道感染人体因素：1). 中性粒细胞减少 2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类). 3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) 4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿

6、病及风湿性疾病)病原菌的致病力 损伤心肌及血管内皮内毒素 补体激肽凝血纤溶系统 微循环障碍，感染性休克，DICEndotoxin 血管活性物质细胞因子酶 enzyme：保护细菌，帮助细菌生长繁殖和扩散 ，破坏组织 外毒素 exotoxin：多种症状体征病理变化 Pathologic Change 变性水肿坏死和脂肪变性，毛细血管损伤出现瘀点皮疹，集中于某些组织局部迁徙性病灶单核巨噬细胞系统增生活跃：肝脾常肿大，骨髓粒系增生活跃临 床 表 现 clinical situations 主要临床表现：原发炎症，毒血症症状，皮疹，关节症状， 感染性休克，肝脾肿大， 迁徙性病灶毒血症症状：起病急，有寒战

7、高热；周身不适、头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、心率增快、肌肉及关节疼痛等，严重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎和中毒性肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。skin eruptions：见于部分患者 瘀点(petechia) 最多见，躯干、四肢多。眼结膜、口腔粘膜等处可见，为数不多 金葡菌败血症：脓疱疹(pustule)等 绿脓杆菌败血症：坏死性皮疹Joint involvement ：大关节红、肿、热、痛和活动受限，关节腔积液、积脓， 多见于革兰阳性球菌、产碱杆菌infectious shock：见于1/5-1/3败血症患者|表现：烦燥不安，脉搏细速，血压下降，四肢厥冷， 皮肤花斑，尿量减少等

8、DIC Disseminated introvascular coagulation Hepatosplenomegaly：一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿时肝大明显，并可出现黄疸。Metastasis皮下脓肿，肺炎、肺脓肿，化脓性关节炎、骨髓炎脑膜炎，感染性心膜炎、心包炎等各种败血症的特点-金葡败血症： 原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症起病急，原发病灶出现后一周内发生皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断感染性休克少见，关节症状明显易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等各种败血症的特点-革兰阴性杆菌败血症 危险因素:慢性病基础，病前状况差；女性和老年患者常见原发病灶：胆道

9、、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与呼吸道感染发热:间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战 、大汗早期出现感染性休克关节痛、皮疹及迁徙病灶较G败血症少见各种败血症的特点-厌氧菌败血症致病菌主要为脆弱类杆菌（80-90%），常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症，患者多为新生儿及慢性病病人，原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染部分病人出现黄疸(jaundice) ，其脓性分泌物呈腐败性臭味感染部位可有气体及假膜，易引起血栓性静脉炎，易并发肺炎各种败血症的特点-真菌败血症：老年及小儿多见一般发生在严重原发疾病的病程后期诱因：长期应用抗菌药物、激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内

10、感染病情发展缓慢临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的表现所掩盖病变常为播散性，常累及心内膜、肝脾、肺等。特殊类型败血症-L型细菌败血症：革兰阳性球菌多见具有原型细菌感染的特点:反复发热常用抗菌药物治疗无效或症状好转后又恶化或停用抗生素后又发热白细胞总数不高，感染慢性化革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血症原发病灶皮肤或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等尿路、胆道和肠道感染，肝硬化等诱因挤压疖、疮，创伤，切开未成熟的脓肿腹部或尿路手术及诊疗技术操作症状和并发症皮疹、关节症状、心内膜炎及迁徙性损害多见双峰热、高热伴相对缓脉、感染性休克、DIC多见鲎试

11、验极大多数阴性阳性细菌培养可检出有关致病菌可检出有关致病菌特殊类型败血症-老年人败血症常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上致病菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见 临床症状多不典型，热型不规则易发生休克及多脏器功能损害，预后严重特殊类型败血症-院内感染败血症：近年来发病率明显增加，总数的30-50%严重的基础疾病，部分为医源性感染致病菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等病情重，致病菌多有耐药性，治疗效果差诊断 diagnosis临床表现，常规实验室检查，病原学检查：血和骨髓培养阳性为确诊依据。鲎试验（limulus lysate test，LLT），基因芯片技术病 史

12、：不明原因的寒战高热、无局限于单一系统的症状与体征时，应考虑败血症新近有皮肤局部炎症，或挤压疖疮史，或有尿路、胆道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应高度怀疑败血症的可能，粒缺患者体温大于38度者，若有休克，则败血症诊断基本确立血 常 规：白细胞总数增高，核左移明显及中毒颗粒，少数革兰阴性细菌败血症及机体免疫功能减退者，白细胞总数可正常或稍减低细菌培养 bacteria culture：血培养及骨髓培养；抗菌药物使用前及寒战、高热时抽血；多次，足量；同时做厌氧菌、真菌培养，已使用抗生素的患者；脓液或分泌物的培养鉴别诊断differential diagnosis变应性亚败血症；型肺结核；

13、伤寒与副伤寒；病毒性感染变应性亚败血症Subsepsis allergica变态反应性疾病，青少年多见，发热、皮疹、关节痛、白细胞增多和肝脾大五大特点 中毒症状不明显，且可有缓解期 皮疹呈多形性可反复多次出现 白细胞及中性分类增高，但嗜酸粒细胞多不减少。 骨髓多次血培养阴性 抗菌药物治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛治疗有效 型 肺 结 核：多有结核病史或密切接触史,起病缓；发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促；发病2周后X线胸片；抗结核治疗有效；治 疗 Treatment一 般 治 疗；抗 菌 药 物 的 应 用局 部 处 理；支 持 治 疗一 般 治 疗：对症治疗： 休息，营养，加强护理

14、，口腔的护理；维持水、电解质及酸碱平衡降温镇静中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3-5天）肾上腺皮质激素治疗抗菌药物的应用：途径；间隔:PAE和半衰期疗程：三周以上，或热退后7-10；有迁徙病灶时，疗程延长剂量：抗菌药物的选择：细菌培养已阳性，可按药敏试验选用考虑败血症，病原菌不能确定时，病情非常严重的，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌）的广谱抗菌药物抗菌药物的选择诊断基本明确，病原菌短期无法查明，可据患者年龄、原发灶性质、机体免疫状况、细菌入侵途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物。皮肤感染或疖肿挤压史或出现脓疱

15、疹时，应疑金葡菌感染，皮肤创面出现中心坏疽性皮疹，粒细胞减少者要考虑铜绿假单胞菌败血症。革兰氏阳性球菌感染：青霉素类penicillin：链球菌；一代头孢菌素： cephalosporin葡萄球菌大环内酯类macrolides：糖肽类（半合成糖肽类）：MRSA肠球菌氟喹诺酮类fluoquinolone：氨基糖苷类：联合耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽类：万古霉素、替考拉林；氟喹诺酮类：联合氨基糖苷类：联合；利福霉素类（rifomycin）：联合其它：链阳霉素、恶唑烷酮类革兰氏阴性杆菌感染：半合成青霉素；三、四代头孢菌素；氟喹诺酮类氨基糖苷类；碳青霉烯类超广谱-内酰胺酶（ESBLs） Exte

16、nded-Spectrum Beta-Lactamases肺克、肠杆菌，质粒介导对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林）局部处理化脓性病灶(原发或迁徙性)，在抗生素的基础上穿刺或切开引流。引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应手术治疗支持治疗输鲜血（浆）白蛋白等；丙种球蛋白；提高机体免疫功能预防 PREVENTION1.减少有创检查及治疗； 2.定期置换静脉导管3.避免滥用抗生素； 4.严格执行院内感染控制措施，5分3分7分3分10分12分10分15分10分5教学内容辅助手段时间分配小结 败血症是指致病菌

17、或条件致病菌侵入血循环，繁殖、产生毒素、酶、代谢产物，出现发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，严重时可引起感染性休克和多脏器功能衰竭。主要临床表现：原发炎症，毒血症症状，皮疹，关节症状， 感染性休克，肝脾肿大， 迁徙性病灶。治疗上以选用敏感的抗生素为主，中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3-5天）肾上腺皮质激素治疗通过败血症的教学使学生掌握相关的病原学、临床表现、各种败血症的临床特点以及如何治疗。思考题及预习1. 革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点。2. 血培养的注意事项。3. 败血症的临床表现及治疗。教案讲稿质量评价表权重评 估 内 容权重A好1.0-0.9B较好0.89-C一般0.79-D差0.59-01001. 编写认真、教学态度端正102. 教学目的明确、概念清楚、内容准确203. 教学注意系统性及先进性154. 重点突出、难点清楚155. 教学方法、手段适当106. 运用专业外语适当、准确107. 理论联系实际、举例恰当108. 知识容量密度适宜、时间分配合理10意见评价得分= （A级=100-90分；B级=89-80分；C级=79-60分；D级=59-0分） 评价者： 评价时间：