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1、二线抗结核药使用和药敏试验情况调查问卷单 位 编 码 1、一般信息1.1 单位名称1.2 联系人 :1.3 电话 :1.4 传真 :1.5单位所属 : 1 省级2 地（市）级3 县（区）级4 乡镇级1.6单位类型 :1 结防机构： a 疾控中心内设结防所（科）b 独立结防所c 结防所设在结核、胸、肺科医院 d 定点医院2 结核病医院3有结核病科的专科病院4 综合医院5 乡镇卫生院1.7结核门诊和病房的设置情况a 仅有结核门诊b 仅有结核病房c 即有结核门诊又有病房d 没有结核门诊和病房1.8病床情况 a. 有结核住院床位张， b. 有结核观察床位张2、结核病患者信息2.1 2007 年门诊确诊
2、为肺结核患者数（不含住院）:活动性患者数其中涂阳患者数其中培养阳性患者数2.2 2007 年住院肺结核患者总数其中涂阳患者数其中培养阳性患者数3、二线抗结核药使用情况3.1 2007 年你单位有如下那种二线抗结核药以及使用情况药名如果有曾用于治疗下列那些疾病(打 )全年使用量打结核其它呼吸疾病非呼吸疾病（片 /支）对氨基水杨酸( 利派肺疾和异生肼等)卡那霉素丁胺卡那霉素（阿米卡星）卷曲霉素氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星丙硫异烟胺环丝氨酸3.2 如果有，请写出用上述药物曾经治疗10 例初治肺结核病人的治疗方案分别为：10 例复治肺结核病人的治疗方案分别为：10 例耐多药肺结核病人的治疗方案分别
3、为：3.3 上述治疗是否依据药敏试验是 否如果做药物敏感性试验，请写出上述病例的耐药结果4、实验室结核菌检验情况和药敏试验情况4.1 是否开展结核菌检验是 否实验室有结核菌检验技术人员数其中高级职称人数中级职称人数初级职称人数4.1.2 实验室的主要任务A 做痰涂片 B 做痰培养C 做药敏试验 D 做菌型鉴定 E 对下级实验室进行 痰涂片 质控 F对下级实验室进行进行痰培养 质控G 对下级实验室进行进行督导H 做有关研究痰涂片4.22007 年痰涂片数2007 年阳性涂片数4.2.2有荧光显微镜数4.2.3有光学显微镜数4.2.4染色方法 : 妻 -尼染色法 荧光染色法 其它4.2.5是否进行
4、痰液集菌是 无 如果是，采用什么办法4.2.6痰涂片质控 无 室内质控 室间质控（ EQA ）痰培养4.3. 2007 年开展痰培养数4.3.1 2007 年培养阳性数4.3.2培养设备 : 有（品牌 :）无4.3.3培养方法 : 罗氏培养 Okawa Bactec MGIT其它4.3.4痰培养质控 : 无 室内质控室间质控 其它4.3.5如果开展痰培养室间质控 (EQA), 是否按照 WHO 推荐质量保证系统进行？是否药敏试验4.4 开展药敏试验 是 否4.4.1那些一线药物进行药敏试验?4.4.22007年检测新患者数4.4.3新病人中诊断为耐多药（MDR-TB ）患者数4.4.42007年检测复治患者数4.4.5复治病人中诊断为耐多药(MDR-TB) 患者数4.4.6药敏试验方法 : 绝对浓度法 比例法 其它4.4.72007年做一线药敏试验的菌株数量4.4.8 那些二线药物进行药敏试验?4.4.92007年进行二线药物药敏试验患者数4.4.10 2007年二线药敏试验阳性患者数4.4.11 2007年二线药敏试验情况药名如果做打做药敏菌株数耐药菌株数对氨基水杨酸卡那霉素丁胺卡那霉素（阿米卡星）卷曲霉素氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星丙硫异烟胺环丝氨酸4.4.12一线药敏试验质控：无 室内质控室间质控4.4.13二线药敏试验质控：无 室内质控室间质控
二线抗结核药使用和药敏试验情况调查问卷
