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1、第三章 耳鼻喉科手术第一节 鼻部手术鼻内镜手术配合【应用解剖】1.鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成，为粘膜所包被，位置通常偏向一侧。其前下方血管丰富、位置浅表，外伤与干燥刺激均易引起出血。90左右的鼻出血均发生于此区，故称为易出血区即Little区或Kiesselbach区。鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下三个鼻甲突向鼻腔，上鼻甲与中鼻甲之间称上鼻道，中鼻甲与下鼻甲之间为中鼻道，下鼻甲下方为下鼻道。最上鼻甲常出现于上鼻甲的后上方。最上鼻甲或上鼻甲的后上方与鼻腔顶之间的凹陷为蝶筛隐窝。切除中鼻甲，可见半月裂孔这是位于中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙，该裂隙的前上方有筛漏斗通额窦，其上方圆形隆
2、起为筛泡，通中筛窦2.鼻窦又称鼻旁窦、副鼻窦。鼻腔周围多个含气的骨质腔。它们隐蔽在鼻腔旁边，上颌窦位于鼻腔两旁、眼眶下面的上颌骨内；额窦在额骨内；筛窦位于鼻腔上部的两侧，由筛管内许多含气小腔组成；蝶窦在鼻腔后方的蝶骨内。它们均以小的开口与鼻腔相通。鼻窦除参与湿润和温暖吸入的空气外，还对人的脸部造型、支撑头颅内部、减轻头颅重量等方面起重要作用。【手术适应症】1. 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正2. 鼻内镜下处理难性鼻出血3. 后鼻孔闭锁修复4. 腺样体切除及鼻咽部病变切除等5. 鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术；6. 鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。【麻醉方式、手术体位与切口】局部麻醉+表
3、面浸润麻醉或全麻。去枕平卧，头下垫啫喱圈，或者两侧沙袋固定，双手固定于体侧或患者取平卧位或头高1530仰卧。【器械、敷料与物品准备】鼻中隔器械包、敷料包、衣服包、512针、4-0丝线、凡士林纱条、5号针头注射器、丁卡因、利多卡因、肾上腺素、光导纤维、冷光源、不同角度鼻内镜【手术步骤及配合要点】基本步骤：切除钩突 开放前筛 开放上颌窦 开放和切除后组筛窦 开放蝶窦 开放额窦 填塞术腔1、全麻后双眼涂眼膏，贴膜覆盖2、常规皮肤消毒75%酒精或者0.5%碘伏3、切除钩突：用剥离器或者钩突刀剥离钩突，剪刀剪断钩突，筛窦钳夹取，吸引器吸净血迹，用浸润肾上腺素的丁卡因纱条压迫止血。4、开放/切除前组筛窦：
4、选用不同角度的筛窦钳开放前筛窦组织5、开放上颌窦自然口6、开放/切除后组筛窦：选用不同角度的筛窦钳开放后筛窦组织，压迫止血7、开放蝶窦：用较细的直头吸引器和鼻剥离器剥离上鼻甲的后下部分，肾上腺素丁卡因纱布压迫止血8、开放额窦9、术腔填塞： 4-0丝线缝合切口，用涂有眼膏的明胶海绵填塞，凡士林纱条填塞鼻腔，纱布覆盖鼻腔胶布固定【手术护理重点】1. 在连接鼻内镜系统设备时动作要轻柔，防止碰撞、跌落等损坏。2. 全麻后双眼涂眼膏，贴膜覆盖但不可过紧，及时发现有无视神经损伤。第二节 咽喉部手术等离子刀扁桃体摘除术【应用解剖】1. 扁桃体为近似卵圆形的淋巴组织团块，位于咽侧壁的扁桃体窝内。表面覆盖鳞状上
5、皮，并有6-20个深浅不一的盲管称扁桃体隐窝。深面与咽腱膜组成的扁桃体包膜紧密附着，包膜借疏松结缔组织与扁桃体窝相连，形成扁桃体周围隙。其上有1/3空隙较松，为扁桃体剥离术首先进入处。2. 扁桃体窝为略成三角形的肌性窝，前壁有腭舌弓，内为舌腭肌，其下方有三角形黏膜皱襞，称三角皱襞，平术中应予切除。后壁为咽腭肌组成的腭咽弓。腭舌弓与腭咽弓在顶部相连，形成半月状皱襞，也应切除。外侧为咽上缩肌，肌外侧12-15mm处有颈内动脉通过，扁桃体手术时，禁止向内牵拉切割，以免损伤该动脉。3. 扁桃体的动脉有5支，均来自颈外动脉，上端有腭降动脉及咽升动脉的扁桃体支，中部有腭升动脉扁桃体支，下段有面动脉及舌背动
6、脉扁桃体支。4. 扁桃体静脉于扁桃体窝形成静脉丛，通过舌静脉或咽丛至颈内颈外静脉。5. 扁桃体的神经主要为舌咽神经的扁桃体支，在扁桃体周围形成环装分布。手术时需在扁桃体周围黏膜下做浸润麻醉，方能获得良好的麻醉效果。【手术适应症】1. 慢性扁桃体炎反复急性发作者，或曾有咽旁间隙感染，扁桃体周围炎以及扁桃体周围脓肿发作史者。2. 慢性扁桃体炎经慢性治疗无效者。3. 慢性扁桃体炎导致邻近器官疾病者。4. 扁桃体的其他疾病，如良性肿瘤等。5. 扁桃体过度肥大影响呼吸、吞咽者。【麻醉方式、手术体位与切口】全麻。患者取头后仰下垂位。行口内切口。【器械、敷料与物品准备】口咽包，扁桃体切除器械，等离子手术系统
7、，大棉棒。【手术步骤及配合要点】1. 切口 用扁桃体钳加持扁桃体中部向前、向内牵拉，沿扁桃体和腭舌弓交接边缘，用等离子刀从上向下弧形切开黏膜。再把扁桃体向前、向外牵拉，将切口上端延长，并沿腭舌弓半月皱襞，向下切开扁桃体和腭咽弓交界的黏膜。2. 剥离 用等离子刀从腭舌弓切口中部开始，先向下分离腭舌弓和扁桃体。然后再由此向上分离，暴露扁桃体上极，并沿腭咽弓切口分离。继续用扁桃体钳夹住扁桃体上极，用等离子刀紧贴扁桃体被膜，将扁桃体沿包膜向下切，至下极仅留一细蒂。3. 切除 用扁桃抓钳将扁桃体向内、向上提起，用等离子刀将扁桃体完整切除。4. 止血 用血管钳夹持大棉球，擦拭扁桃体窝，用腭弓拉钩拉开腭舌弓
8、，检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血。若有残留用等离子刀切除残留部分，遇有血管断端或活动性出血，可用等离子刀止血（功率调小），也可缝扎止血。【手术护理重点】1. 术中使用的缝针、大棉球需清点并做记录。2. 等离子刀使用注意事项：（1） 通电时。不要将射频电极从治疗部位抽出。（2） 术中必须使用生理盐水，如有组织凝着在射频电极上，可将射频电极浸入生理盐水中，踩住消融踏板，消融组织，直至电极清洁。（3） 严禁在易燃易爆物体（氧气、乙醇）周围使用，手术中产生的火花或高热将有可能成为着火源。（4） 如电极处于工作状态时，听见有双音出现，并且主机面板上有红色警告灯亮，当立即停止激活电极，并立即重新激活电极。若问题依然存在，应立即更换等离子刀头。（5） 电缆与刀头连接处严禁液体进入，否则将直接损坏主机。
耳鼻喉科手术护理常规
