广西煤矿安全监察执法工作制度

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1、广西鑫秀投资有限责任公司河里洛山井“5.4”顶板事故调查报告2020年5月4日1时40分左右，广西鑫秀投资有限责任公司河里洛山井（以下简称洛山井）301工作面切眼发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失194万元。2020年5月6日，广西煤矿安全监察局依法牵头成立由合山市人民政府及其应急管理局、经贸局、公安局、总工会和合山市监察委有关人员组成的事故调查组。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施，现将有关情况报告如下:一、矿井基本情况洛山井位于河里镇河里街北侧，属合山市河里镇及

2、北泗镇管辖，其前身为广西合山煤业有限责任公司河里洛山井，委托给广西合丰能源开发有限公司管理。根据相关合同，广西鑫秀投资有限责任公司从广西合山煤业有限责任公司取得河里洛山井采矿权，2019年5月9日，广西壮族自治区自然资源厅同意该采矿权转让，并颁发了广西鑫秀投资有限责任公司河里洛山井采矿许可证。同日，广西鑫秀投资有限责任公司与广西合丰能源开发有限公司签订协议，仍然将洛山井委托给广西合丰能源开发有限公司管理。委托范围包括：煤矿安全生产组织机构建设人员培训；煤矿井下矿建工程设备安装、煤炭开采等一切符合国家要求和行业标准的建设生产，安全活动的组织实施等安全管理；煤矿矿井建设生产期间的技术方案优化与技术

3、管理；煤矿井下及地面主要生产系统的安全生产管理、安全制度建设。洛山井为证照齐全的生产矿井，设计生产能力为30万吨/年，采用斜井开拓，现采煤层为急倾斜煤层，倾角为75o-85o ，煤层厚度约1.6米，顶底板均为中厚层状的灰岩、燧石灰岩，该矿井设计回采工作面为柔性掩护支架采煤法。301工作面切眼情况：301工作面切眼为正、反双伪倾斜结构，切眼下段为正斜面，长55米，采用工字钢棚架支护，切眼上段为反斜面，长65米，采用木棚架支护。工作面切眼于2019年4月10日贯通，当时该矿井三采区两条下山尚未掘进到位形成排水、通风系统。因洛山井为广西“高风险”煤矿，2019年4月1617日，由广西煤矿安监局组织来

4、宾市应急管理局、合山市应急管理局及有关专家对该矿进行全面安全“体检”，并出具了安全“体检”时要求该矿井首先开拓三采区两条下山到位，形成通风系统后，才能开掘其他巷道，待采区形成完整的通风、排水系统后，才能进行301工作面回采，301工作面切眼因此停工，并加设栅栏防止人员进入。2019年7月16日，洛山井因为供电故障，致使地面主变烧坏，主水仓水泵无法抽水，造成主水仓被淹，最终导致淹井，301工作面被水浸泡大约两个月，泡水后的工作面切眼煤层比较松软。2020年4月下旬，洛山井三采区基本形成完整的通风、排水系统，为给切眼安装柔性掩护支架，洛山井安排对301工作面切眼进行清理维护。清理工作从5月1日开始

5、， 5月3日夜班，整个清理工作即将结束时发生事故，本次事故发生在井下301工作面切眼与301工作面-80回风顺槽交叉处。二、事故发生、抢救经过及事故报告情况（一）事故发生及救援经过情况2020年5月3日20:00左右，唐任田、唐毓肯、谭龙、韦炳建、韦杰从副井下井， 5人先到301工作面运输巷，谭龙和韦炳建负责在301工作面切眼往下推煤（煤不能自溜），韦杰在运输巷推车装煤，唐任田、唐毓肯沿着切眼往上到维修清理地点进行支护清理切眼。谭龙的位置在切眼中部，往下是韦炳建，韦杰在301运输顺槽。4日凌晨1时40分左右，谭龙发现切眼上部有大量的煤滑下来，怀疑出事了，于是沿着切眼往上查看，到切眼最上部时，发

6、现冒落了大量的煤，支架没有倒，没有看见唐任田和唐毓肯。谭龙喊他们俩的名字，没有人回应，于是谭龙跑下来跟韦炳建和韦杰说，“上面煤层冒落埋人了”。于是韦炳建和韦杰急忙到事故点去救人，谭龙跑到-150车场打电话给地面调度汇报情况，后回事故地点与韦炳建、韦杰一起救人，同时三采区安全员吴思迎来到301工作面刮板机处，未见到该清理班组人员，于是沿着301工作面切眼上到事故地点，得知发生了事故并参加抢救。此后，在井下四采区处理重车跳轨的带班生产副矿长何尚稳、总工程师吴耀学先后带人赶到事故现场参加救援。4日3时，矿长韦家安赶到矿井调度室组织指挥矿井救援；6时，来宾市矿山应急救援中队赶到洛山井，8时到达事故现场

7、参加救援；9时将唐毓肯救出，现场检查其已无生命体征，11时将其运到地面，经医护人员确认已经死亡；22时将唐任田救出，现场检查其已无生命体征，23时将其运到地面，经医护人员确认已经死亡，救援工作结束。（二）事故报告情况5月4日1时40分左右，301工作面切眼发生事故，1时50分左右，现场人员谭龙电话向矿井调度室报告事故，调度室立即将事故向矿长韦家安报告。韦家安接到事故报告后，开车接矿井投资人林庆竹、生产副矿长韦明超一同赶往洛山井。3时左右韦家安一行三人赶到洛山井组织矿井自行施救，之后，韦家安将事故情况向合山市应急管理局和合山市经贸局报告，并于6时5分通知矿山救护队参加救援。6时47分，合山市应急

8、管理局向广西煤矿安监局报告事故。三、现场勘察与调查取证（一）现场勘察情况。事故发生在301工作面切眼，该工作面为急倾斜煤层工作面，煤层倾角大于80o，事故地点为切眼与回风顺槽交叉处的“三角口”，因顶煤垮落将现场人员压埋，造成事故。现场顶煤垮落量约25立方米：自301工作面回风顺槽口沿切眼往下巷垮落长约5米、高约3米，整巷宽垮落1.6米。301工作面切眼为梯形巷道，下宽1.6米，上宽1.4米，高1.8米，切眼正斜采用工字钢支架支护，切眼反斜段采用木棚架支护，棚距0.6米。301回风顺槽为梯形巷道，下宽2.2米，上宽1.6米，高2.0米，巷道采用工字钢支架支护，棚距0.8米（见事故示意图）。（二）

9、调查取证情况。1. 事故发生时间：本次事故发生于2020年5月4日1时40分左右，矿井调度接到井下电话报告时间为1时50分，并报告矿长。2.事故地点情况：事故地点为301工作面切眼与回风顺槽交叉处的“三角口”。3.事故伤亡人数。本次事故发生时，事故地点作业人数2人，垮落的顶煤将2人压埋，2人被救出时都没有生命体征。本次事故造成2人死亡。死者唐任田，男，身份证号码:452730197309116559；死者唐毓肯，男，身份证号码：452730197505116599。4.事故现场状况：301工作面切眼与回风顺槽交叉 “三角口”处存在长5米，高3米顶煤整巷垮塌现场，因抢救需要，垮落的煤炭有大部分已

10、被清理。5.事故当班施工作业情况：事故当班为唐任田等5人负责清理301工作面切眼，该切眼清理工作自5月1日开始，由下往上清理，事故发生时已清理到工作面回风顺槽交叉处，清理工作即将完成。河里洛山井三采区切眼清理支护安全技术措施规定：“每班要有施工队队长在场作业，每班有安全员或跟班领导在场指挥，保证施工安全。”调查发现死者唐任田为施工队队长，事故当班于5月3日20时开始下井清理作业，至事故发生时的5月4日2时，没有安全员或跟班领导在场指挥。6. 洛山井安全管理承托方工作开展情况：广西合丰能源开发有限公司作为洛山井安全管理承托方，未严格履行托管合同：对洛山井矿建工程、生产安全活动管理不到位，未对洛山

11、井生产期间的技术方案优化和管理。7.地方煤炭行业管理、煤矿安全监管部门履职情况：因缺乏煤矿安全专业人员，地方煤炭行业管理、煤矿安全监管能力不足，未能及时发现洛山井违规布置301工作面等问题。四、事故类别：经过对本次事故地点的核查，结合现场人员陈述、救援人员描述，死者抢救无效死亡情况与现场勘察发现的煤层垮落事故情况相符，本次事故类别为：顶板事故。五、事故原因分析及事故性质（一）直接原因301工作面切眼成巷时间超过1年，巷道矿压变大，切眼与回风顺槽交叉处的“三角口”为应力集中区，且该切眼于2019年7-9月份被水浸泡约两个月，煤层变松软，未撤换的木棚架支护强度不够，唐任田、唐毓肯在没有安全员或带班

12、领导在场指挥的情况下，进入该风险区域清理巷道、维护支架时，煤层突然垮落，将2人压埋致死。（二）间接原因1.技术管理缺失。洛山井违反煤矿安全规程第九十五条第六款“下山采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，严禁掘进回采巷道”的规定，违规布置301回采工作面，造成该切眼长期处于维护状态，增加了切眼的安全风险。301工作面切眼反斜段采用木棚架支护，违反原国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于在小煤矿推行专用回风井、壁式采煤方法和支护方式改革的通知（安监总煤行2007216号）“新建矿井的巷道禁止采用木支护，采煤工作面禁止采用木支护和金属摩擦支柱支护；新开工的改扩建和资源整合矿井的采煤工作面禁止采用木支

13、护，并且必须在2009年底之前淘汰金属摩擦支柱支护。”的规定，木棚架支护强度不够，增加了该切眼支护方面的安全风险。2. 现场安全管理不到位。301工作面切眼保留时间长，且因工作面曾被水淹，煤层松软，巷道清理维护风险高，但事故当班清理维护作业时，安全员或跟班领导均不到岗，未按河里洛山井三采区切眼清理支护安全技术措施规定在场进行安全监督、指挥，督促现场员工施工作业时落实清理维护安全技术措施。3. 安全教育培训不到位。工区长未参加过“学法规、抓落实、强管理”活动的学习，员工安全培训不到位。现场作业人员识别隐患、防范事故能力不强，对施工地点潜在危险性认识不足；员工安全意识淡薄，在没有安全员或跟班领导在

14、场排查隐患，加固周边支架的情况下，进入施工作业点清理维护巷道，冒险蛮干。4.地方煤矿安全监管执法不到位。因缺乏煤矿安全专业人员，地方煤炭行业管理、煤矿安全监管能力不足，对洛山井的日常安全检查不专业、不深入，对洛山井在三采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，违规布置301工作面，未能及时发现、制止。5.广西合丰能源开发有限公司托管安全管理不到位。合丰公司未严格履行托管合同，对洛山井矿建工程、生产安全活动管理不到位，未对洛山井生产期间的技术方案优化和管理，对洛山井在三采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，违规布置301工作面，未及时制止，并督促洛山井先完善三采区的通风、排水系统。（三）事故的性

15、质调查认定，本次事故是一起责任事故。六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议（一）谭锋，三采区工区长，负责工区安全生产工作，对本工区员工培训及安全督促不到位，致使员工违章作业，对事故的发生负有重要管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处伍仟元人民币（￥5000.00）的罚款。（二）吴思迎，三采区安全员，事故当班井下安全员。违反河里洛山井三采区切眼清理支护安全技术措施规定，未到事故班组现场监督、指挥301工作面切眼清理支护工作，缺岗现场安全管理，对事故的发生负有重要管理责任，依据安全生产违法行为行政处

16、罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处伍仟元人民币（￥5000.00）的罚款。（三）黄亚城，生产地测科长，负责组织实施、落实作业规程。在洛山井下山开采的三采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，违规部署掘进了301工作面的全部巷道，贯通了工作面切眼，致使该工作面形成1年多未能回采，造成工作面切眼处于长期维护中，加大了事故风险；违规布置切眼反斜段使用淘汰的木棚架支护，对事故的发生负有重要管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处伍仟元人民币（￥5000.00）的罚款

17、。（四）何尚稳，生产副矿长，配合韦明超开展全矿生产管理工作。在洛山井下山开采的三采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，违规部署掘进了301工作面的全部巷道，贯通了工作面切眼，致使该工作面形成1年多未能回采，造成工作面切眼处于长期维护中，加大了事故风险；违规布置切眼反斜段使用淘汰的木棚架支护；事故当班为井下带班领导，违反河里洛山井三采区切眼清理支护安全技术措施规定，未到事故班组指挥301工作面切眼清理维护工作，缺岗现场安全管理，对事故的发生负有重要管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处玖仟元人民币（￥9000

18、.00）的罚款。（五）韦勇，安全副矿长兼安监站长。负责矿井安全监督、安全管理及培训工作，安全培训不到位，致使员工没有安全员或带班领导指挥时违章进入危险区域作业；安全监督不到位， 对洛山井下山开采的三采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，违规部署掘进了301工作面的全部巷道；切眼反斜段使用淘汰的木棚架支护的隐患监督整改不到位，对事故的发生负有重要管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处捌仟元人民币（￥8000.00）的罚款。（六）吴耀学，总工程师。负责矿井技术工作，分管水文地质测量科及生产技术科（技术部分）等工

19、作，在洛山井下山开采的三采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，违规部署掘进了301工作面的全部巷道，贯通了工作面切眼，致使该工作面形成1年多未能回采，造成工作面切眼处于长期维护中，加大了事故风险；违规布置切眼反斜段使用淘汰的木棚架支护，对事故的发生负有重要管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处捌仟元人民币（￥8000.00）的罚款。（七）韦明超，生产副矿长。负责全矿井生产管理工作，分管生产技术科，调度室、生产工区及运输工区。在洛山井下山开采的三采区未形成完整的通风、排水等生产系统前，违规部署掘进了301工作

20、面的全部巷道，贯通了工作面切眼，致使该工作面形成1年多未能回采，造成工作面切眼处于长期维护中，加大了事故风险；违规布置切眼反斜段使用淘汰的木棚架支护，对事故的发生负有重要管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处捌仟元人民币（￥8000.00）的罚款。（八）韦家安，洛山井矿长，负责矿井全面工作，是矿井安全工作第一责任人。矿井存在员工培训不到位、安全管理不到位、技术管理不到位、现场管理不到位、矿领导跟班带班不到位等问题，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据中华人民共

21、和国安全生产法第九十一条第二款的规定，建议由广西合丰能源开发有限公司给予其撤职处分；依据中华人民共和国安全生产法第九十三条、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第四十条规定，建议由来宾市应急管理局暂停其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；依据中华人民共和国安全生产法第九十二条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处其上一年年收入30%的罚款，计壹万贰仟陆佰陆拾陆元人民币（￥12666.00）的罚款。（九）洛山井，存在矿井员工培训不到位、安全管理不到位、技术管理不到位、现场管理不到位、矿领导跟班带班不到位，现场管理无人指挥作业等问题。违反了中华人民共和国安全生产法第四条等有关规定，

22、对事故的发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款肆拾捌万元人民币（￥480000.00）的行政处罚。（十）姚卫华，合丰能源开发有限公司总工程师。负责公司技术管理工作，对事故矿井的采掘布局不合理等问题失察，对事故负有领导责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处捌仟元人民币（￥8000.00）的罚款。（十一）李伟，合丰能源开发有限公司董事长兼总经理。负责公司全面工作，是公司安全工作第一责任人。公司管理的洛山井存在员工培训不到位、安全管理不到位、技术管理不到位、现场管

23、理不到位、矿领导跟班带班不到位等问题，对事故负有主要领导责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局对其处捌仟元人民币（￥8000.00）的罚款。（十二）合山市应急管理局。因缺乏煤矿安全专业人员，安全监管能力不足，该局对洛山井的日常安全检查不专业、不深入，建议责令其向合山市人民政府作深刻检查，并由合山市人民政府分管领导约谈该局分管煤矿安全的副局长韦建国。（十三）合山市经贸局。因缺乏煤矿安全专业人员，安全监管能力不足，该局对洛山井的日常安全检查不专业、不深入，建议责令其向合山市人民政府作深刻检查，并由合山市人民政府分管领导约谈

24、该局分管煤炭行业管理的副局长蓝文慧。七、防范措施（一）严格落实企业主体责任。广西鑫秀投资有限公司要建立健全各级安全生产责任制，并按照责任制要求，企业安全监管人员要时刻掌握矿井生产安全动态，掌握矿井采掘生产现状，杜绝矿井逃避安全监管、违法生产、违法施工作业的情况发生。要加强对所属煤矿、矿井的安全管理，检查督促煤矿依法依规生产、施工、建设。河里洛山井要完善安全管理，依法依规开展各项工作，并结合自身实际做好事故防范措施。合丰能源开发有限公司作为安全生产托管承托方，必须加强对托管煤矿的安全监督管理，严格按照托管合同履行职责，严格对洛山井矿建工程、煤炭开采、设备安装等生产安全活动实施管理，对洛山井的技术

25、进行管理并优化各技术方案，确保被托管煤矿生产安全。1.严格按照法律法规、行业规范规定施工。矿井严格按照煤矿安全规程等法律法规、规范施工，下山采区未形成完整的通风、排水系统前，严禁布置回采巷道。2.加强技术管理。井下施工作业必须制定作业规程及安全措施措施，并严格按照安全技术措施组织施工作业，未制定作业规程安全技术措施的工作面和巷道维修、清理等等作业点一律不准开工；严格执行关于在小煤矿推行专用回风井、壁式采煤方法和支护方式改革的通知（安监总煤行2007216号）要求，井下巷道必须淘汰木支护。3.加强安全管理。加强对井下各作业点的安全检查， 对不符合法律法规、规范要求的，必须立即依法依规整改。4.加

26、强职工安全技能培训工作。不断提高员工的安全思想意识和防范事故的技能，坚决杜绝不符合作业规程或安全技术措施的施工作业行为。5.加强矿领导带班跟班工作。加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况；及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章行为。（二）加强对煤矿日常的监管1.落实监督管理主体责任。要认真汲取事故教训，进一步强化“红线”意识，认真落实政府和部门的监管责任，督促煤矿企业严格落实企业的安全主体责任。2.加强地方煤矿安全监管工作。地方政府煤矿安全监管部门要配备相应的煤矿安全专业人员，建立以政府监管责任制为主要内容的有关制度；认真履行监管职责，认真组织实施；确保监督检查规范、到位。3.转变监管方式。采取“四不两直”的方式开展检查，不给煤矿企业有违法违规生产可乘之机；继续开展定期检查、排查，根据需要不定期对煤矿重点场所、重点部位开展检查。广西鑫秀投资有限公司洛山井“5.4”事故调查组2020年5月21日- 15 -