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1、安全生产督导检查记录表(2017 年督导用，共6页）1。组织机构与人员情况1。1单位名称:1。2法定代表人： 1。3分管领导：1。4电话、传真：1。5治安保卫部门：1。6负责人1.7消防安全部门：1.8负责人：1.9后勤保障部门：1。10负责人1.11医疗安全部门:1.12负责人1。13治安保卫 编制内 人，编外人员 人1.14消防安全 编制内 人,编制外 人1。14 后勤保障 编制内 人,编外人员 人1.16医疗安全 编制内 人，编外人员 人2。制度建设基本情况2。1 安全保卫制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2。2 消防安全制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2。3后勤保障制度 建立
2、 种类数： 数量累计： 未建2。4 医疗安全制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2.5治安保卫岗位责任制 落实 否2.6责任书 签 否2.7消防岗位责任制 落实 否2.8责任书 签 否2。9后勤保障岗位责任制 落实 否2。10责任书 签 否2.12治安保卫应急预案 制定 否2。13治安保卫相关工作资料 健全 否2.14后勤保障应急预案 制定 否2.14后勤保障相关工作资料 健全 否 2。15安全生产应急预案 制定 否3.治安保卫工作基本情况3.1 单位行政值班管理情况3.2中控室管理情况3。3门卫、安全巡逻管理情况3.4应急队伍建立和演练情况3.5防恐防爆、处突措施落实情况3。6毒麻药品、放
3、射源管理和防护情况3.7保安队伍管理情况3。8护工(包括临时人员)管理情况4.消防安全管理基本情况 4.1消防设施配置及运行情况：经有资质的专业单位按期检测 是 否4.2 火灾报警、正压送风、排烟设施 有 无4.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是 否4。4防火卷帘功能 正常 不正常4.5消防水泵压力符合标准 是 否4。6消防广播功能 正常 不正常4。5气体灭火设施功能正常 是 否4。8应急照明设施功能 正常 不正常4。9消防电梯运行 正常 不正常4.10消防通道畅通 是 否4.11疏散通道、安全出口畅通 是 否4。12食堂消防安全措施、灭火设备 有 无4.13集体宿舍消防安全措施 有 无
4、4.14疏散标志 有 无4.14应急预案与演练 有 无4.16消防监控人员持证上岗 是 否4.15中控室值班记录 有 无4.18配电室值班记录 有 无4。19消防中控室报警主机主备电源 有 无4.20消防设施维护保养的记录 有 无4。21高层建筑防雷检测报告 有 无4.22电梯机房检测报告 有 无4.23病房报火警流程、防烟面具配备 有 无4.24建筑、装修改造施工场所消防安全措施 有 无4。24高层建筑10层以上配备逃生自救器材 是 否4。26消防设施使用说明 有 无4。25随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况 全面 不全面 不知道 5。后勤保障工作基本情况5。1水电气运行管理制度
5、有 无5。2水电气运行操作规程 有 无5.3水电气供应关键部位是否设立警示标志 是 否5。4安全生产应急预案制度是否健全 是 否5。4配电设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否5.6配电室值班记录 有 无5.7配电室安全防护设施用品是否齐全 是 否5.8配电室是否双人双岗 是 否5.9配电室工作人员是否持证上岗 是 否5.10备用发电机是否正常 是 否5.11备用发电机是否有试运行记录 是 否5。12电梯设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否5。13电梯操作人员是否持证上岗 是 否5。14锅炉运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否5.14锅炉操作人员是否持证上岗
6、 是 否5.16制氧设备及其运行情况完好 一般 较差5。15制氧设备操作人员是否持证上岗 是 否5.18食堂是否有卫生许可证 是 否5。19食堂工作人员是否有健康证 是 否5.20 饭菜是否按规定留样 是 否5。21饮水系统是否经过卫生监测 是 否5.22饮水系统是否有卫生许可证 是 否5.23现场施工是否设立安全警示标志 是 否5。24施工现场是否建立安全防护设施 是 否5.25污水监测化验结果 是 否5。26 污水站设备设施运行是否正常 是 否5。27防护用具配备： 是 否5.28 有限空间操作管理制度是否健全 是 否后勤保障工作的主要问题、隐患6平安医院建设情况6。1是否设立应急报警装置
7、 是 否6。2应急报警装置是否与当地公安机关联网是 否6.3是否设立警务室 是 否 6。4是否组织开展安全防范培训是 否6。5是否参加医疗责任保险 是 否 6。6是否订防恐怖,防破坏、防灾害事故的应急处置预案 是 否6.7医疗急救车通道是否畅通 是 否 6.8是否参加医疗风险互助金 是 否6。9是否设立医疗事故争议处置工作机构 是 否 6。10是否定期开展医德医风教育和法律法规培训 是 否6。11医疗服务,收费信息是否及时公开 是 否 6.12患者投诉举报渠道是否畅通是 否6。13是否有医疗质量管理机构 是 否6。14有突发群体事件应急处置指挥系统是 否6.15医患沟通制度是否健全 是 否6。16是否有医疗质量考核机制是 否6.17是否建立医疗服务社会监督评价机制 是 否6.18预防、排查、调节医疗纠纷的工作机制是否健全 是 否6。19 投诉处理程序是否完善 是否6。20平安医院建设方面的其他隐患和问题7. 其他主要问题、隐患(包括各本次督导的各方面内容）5
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