假期间学生外出申请表word模板.docx

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表1（外出前用）济南市历城区某某小学假期间学生外出申请表老师：因原因，学生确需离济（离济不出省、不出境），作为学生监护人，特向学校提出申请，我们将通过皂驾交通方式，到达地点为,外出时间为,返回时间 ,我们将严格履行“自己是健康第一责任人”的要求， 遵守疫情防控相关规定，与班主任保持通讯畅通，坚持每天按时主动 向班主任报告体温及健康状况，对自己负责、对他人负责，不退报、 不漏报、不瞒报、不谎报。居家（在异地）期间减少外出，勤通风、 勤消毒，外出保戴口罩，保持一米距离，不参加公众性聚集和群体性 聚餐活动，避免与疫情中高风险人员接触；活动轨迹做到清晰可追溯。根据上级通知规定要求，按时（或提前）返济做好开学上课前准 备。遵照返济规定，第一时间如实向班主任及社区报备其行程、车次 及旅居地点等情况并遵照疫情防控适时要求，主动配合做好相应检 测，同时第一时间向班主任报告并按时上交检测结果（返回后主动如 实填写表2内容），确保学生健康与安全，经学校确认后方可入校。 如有违反，本人将承担相应法律责任。家长联系人:,家长联系电话学生签名:家长签名：年 月 日