不同术式下颌角缩小术的临床应用体会

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1、不同术式下颌角缩小术的临床应用体会题目有点大，请再稍微具体些？（已修改）刘正茂、杨东运、戴霞、柴琳琳、李世荣(400038,重庆，第三军医大学西南医院整形外科)请核对是否所有作者均为同一科室？(是同一科室) 摘要 目的：探讨不同术式下颌角缩小术的临床适应症及操作要点。方法：将95例患者根据临床表现分为3型，下颌角轻度肥厚型、下颌角肥大伴内翻型、下颌角肥大伴外翻型。对下颌角轻度肥厚型，行口内入路单纯下颌角磨削术。对下颌角肥大伴内翻型，在磨削的基础上，加下颌角的弧线截骨术，对下颌角肥大伴外翻型，在磨削的基础上，加下颌角的矢状截骨术。结果：在95例手术患者中，术后12个月内得以随访者57例，大部分患

2、者术后脸形变尖、变小，患者均自觉满意。其中4例因咬肌较肥厚，术后行肉毒素咬肌内注射后自觉效果满意；有3例患者因术中损伤面动脉出血，术后引流不畅，出现下颌角处积血、肿大，其中2例经穿刺抽出积血，1例经口外切开小口，清除积血引流后肿胀消除，3个月后自觉效果满意正文结果中没有出现？请前后一致(已补充在结果中)。结论：根据患者下颌角肥大的不同临床表现，分别选择单纯下颌角磨削术、下颌角弧线截骨术或下颌角矢状截骨术，治疗效果好，值得临床推广。关键词 下颌角缩小术；临床分型；整形；美容The clinical application and surgical skills of reduction mand

3、ibulolastyLiu Zhengmao, Yang Dongyun, dai xia,chai linlin,Li Shirong.Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Southwestern Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038.Abstract Objective: To explore the clinical application and operating skills of reduction mandibulolasty.

4、Methods: 95 patients were divided into three different groups according to their mandible manifestation. A simple abrading procedure through the intraoral approach was performed to those patients who had just prominent mandibular angle. The arc line osteotomy was added to correct the inversion of pr

5、ominent mandibular angle, while the sagittal split osteotomy was added for eversion of prominent mandibular angle. Results: Among all 95patients, 57were followed up for 12 months. Most of the patients were satisfied with the improvement of their facial appearance. There were 4 cases of masseter musc

6、lar hypertrophy and than received kreotoxin injection. 3 cases showed up postoperative hematoma and swelling because of facial artery injury and recovered well after draining either by injection or small incision extraoral. They all obtained satisfied appearance later after. Conclusions: Choosing pr

7、oper surgical methods of mandibulolasty according to patients clinical classification can get good healing and beautiful appearance.Key words mandibular angle；osteotomy；plasty；clinical classification；cosmetology通信作者 李世荣，E-mail:zhengxing在东方人的主流审美观念中，女性以卵圆形脸或瓜子脸的面部轮廓为美。然而，下颌角肥大会导致面部轮廓呈现方形，往往使女性失去温柔、妩媚

8、的特征。目前临床最常用的矫治方法为下颌角截骨术，其手术入路主要有口外、口内、口内与口外联合及耳后入路4种。其中口内入路术式由于具有完全隐蔽性，逐渐受到国内、外整形外科学者的关注,成为经典的手术入路方式。随着整形外科前言交代研究背景需要引用文献，注意文献引用顺序（已加文献）的发展，口内入路又分为下颌角的磨削、下颌角的弧线截骨术、下颌角的矢状截骨术1。临床工作中，要求行下颌角缩小的患者个人情况不同，针对不同的患者该采取哪种手术方式，如何在不同年龄、不同临床表现的患者中，选择一种既创伤小，又能使患者下颌角缩小，使方形脸变为卵圆形的面部轮廓，是整形美容外科医生追求的目标。自2006年1月至2011年6

9、月以来必须写清楚起止时间段，最好精确到月份（已修改），我们对来院要求下颌角缩小的患者，根据他们临床表现分为3型2-3，选择性的采取以上3种不同的方法，在临床上取得了较为满意的效果，值得临床推广。1 资料与方法1.1 一般资料选择本科2006年1月至2011年6月收治的双侧下颌角肥大的患者95例，女性91例，男性4例，年龄1935岁，平均27岁。其中单纯下颌角磨削术有55例，全部为女性；下颌角的弧线截骨术有13例，女性10例，男性3例；下颌角的矢状截骨术2751+13+27=91，还差4例呢？（已修改）例，女性26例，男性1例。行下颌角三维重建，手术多数在全麻下进行，也有少数患者行单纯下颌角的磨

10、削术可在局麻下进行。1.2下颌角的临床分型 我们在临床中根据患者的临床表现及CT三维重建图象表现把他们分为3种类型，并分别采取3种不同的手术方式。1.2.1下颌角轻度肥厚型 由于受到现代主流审美观念的影响等原因，很多年轻女孩喜欢瓜子脸,建议删？（已修改）在临床上有些患者下颌角并不大，但要求行下颌角缩小术。CT三维重建图像提示下颌骨体粗隆稍向外侧突起。1.2.2下颌角肥大伴内翻型 下颌角肥大并向下向后突出，CT三维重建图象提示下颌角肥大并向内翻。1.2.3 下颌角肥大伴外翻型 下颌角肥大并明显向外翘，下颌角间距超过颧骨间距。CT三维重建图象提示下颌角肥大并明显外翻。1.3手术方法1.3.1设计切

11、口 口内沿下颊龈沟距齿1cm处自下颌升支下前缘,向前沿颊龈沟外侧至尖牙作长约5cm的切口。只有1个尖牙，请注意查看口腔书籍矫正（已修改） 1.3.2手术步骤1.3.2.1 单纯下颌角的磨削术 0.25利多卡因加入1/20万肾上腺素溶液约20 ml术区骨膜下浸润麻醉。局麻显效后，口内沿下龈颊沟距齿1cm处自下颌升支下前缘, 向前沿颊龈沟外侧至尖牙作长约5cm的切口。切开粘膜,切透软组织至下颌骨表面,在骨膜下用骨膜剥离器将下颌骨升支外侧板中下段及下颌体,尤其下颌下缘、下颌角和下颌角后缘的骨膜尽量彻底剥离,注意保护面动脉及颏神经，放置带冷光源拉钩，充分暴露下颌角区外板,按术前设计下颌角磨削范围大小,

12、划出标记线,用medicone公司微动力系统小磨头打磨标记磨削范围,再用圆柱形粗齿磨头磨削下颌骨升支下前缘、下颌角及下颌骨体部外板，直至见到磨削骨面点状渗血为止，再用倒锥状细齿磨头磨削打磨下颌角磨削边缘使骨缘光滑流畅(图1)图请随文走，不要都放到文末（已修改）。术中反复用生理盐水和甲硝唑加压冲洗创面，彻底清洗骨屑，3-0可吸收线连续缝合。切口内放置负压引流。术后加压包扎，术后12d拔出引流管。图1 单纯下颌角的磨削术磨削范围标记示意图1.3.2.2下颌角的弧线截骨术 手术在经鼻插管全麻下进行，切开及暴露下颌角区外板同磨削术。按术前设计用medicone公司微动力系统小磨头打磨标记磨削范围及弧形

13、截骨线（如图2）。用圆柱形粗齿磨头磨削下颌骨升支下前缘、下颌骨体粗隆(如图2线1内)，使隆突的外板变平，进一步暴露外翻的下颌角,换长柄圆形小磨头沿弧形截骨线继续打磨使截骨线加深，再用摆动锯沿弧形截骨线截透下颌角外板和内板（如图2线2）。如截骨线上有尚存的骨性连结，可用弯骨凿轻轻凿开，并注意保护下颌关节。骨片离断后，分离内侧翼内肌附着点，使骨片完全游离后完整取出截下的下颌角骨片。截骨边缘打磨修整至表面光滑。术中反复用生理盐水冲洗创面，彻底清洗骨屑，3-0可吸收线连续缝合。切口内放置负压引流。术后加压包扎，术后12 d拔出引流管。图1下颌角弧线截骨术磨削范围及弧形截骨线标记示意图 1.3.2.3下

14、颌角外板矢状截骨术 手术在经鼻气管插管全麻下进行，切开及暴露下颌角区外板同磨削术。按术前设计用medicone公司微动力系统小磨头打磨标记矢状截骨线(图3)。即下颌骨升支外侧板咬合平面水平至颏孔后5mm做垂直截骨。用长柄圆形小磨头沿截骨线继续打磨使截骨线加深，再用往复直锯沿弧形线由外上向内下斜形截透下颌角外板，然后垂直向下紧贴外板骨皮质的内侧向下劈开下颌骨外板，截开下颌角部位的外板皮质骨及少部分内板骨皮质。骨片完全游离后完整取出截下的下颌角骨片。截骨边缘打磨修整至表面光滑。术中反复用生理盐水冲洗创面，彻底清洗骨屑，3-0可吸收线连续缝合。切口内放置负压引流。术后加压包扎，术后12 d拔出引流管

15、。图3 下颌角外板矢状截骨术截骨线标记示意图2 结果本组95 例无1例出现感染、下牙槽神经血管损伤、大出血、下颌升支骨拆等严重并发症。局部肿胀多在1周左右开始消退。嘱患者术后第7天、个月、个月、年来院复查，共随访患者57例，单纯下颌角的磨削术29例，下颌角的弧线截骨术17例，下颌角外板矢状截骨术11例，其中有3例患者因术中损伤面动脉出血，术后引流不畅，出现下颌角处积血、肿大，其中2例经穿刺抽出积血，1例经口外切开小口，清除积血引流后肿胀消除，3个月后自觉效果满意。有4例患者术后3个月仍觉下颌角偏大，行肉毒素咬肌内注射后自觉效果满意。典型病例：病例1、某女，28岁，下颌角轻度肥型，患者自觉双侧下

16、颌角稍显肥大，影响美观，要求行下颌角缩小术，我们采取局麻下行单纯下颌角的磨削术，这是术前及术后1月的对比照片。AB图4 单纯下颌角的磨削术前后患者对比观察（A：术前；B：术后1月）病例2、某女，23岁，下颌角肥大伴内翻型，患者自觉双侧下颌角肥大，且侧面观脸型较大影响美观，要求行下颌角缩小术，我们采取全麻下在磨削的基础上，加下颌角的弧线截骨术，这是术前及术后1月的对比照片AB图5 下颌角弧形截骨术前后患者对比观察（A：术前；B：术后1月）病例3、某女，35岁，下颌角肥大伴外翻型，患者自觉双侧下颌角肥大，正面及侧面观脸型均较大影响美观，要求行下颌角缩小术，我们采取全麻下行下颌角的矢状截骨术，这是术

17、前及术后1月的对比照片AB图6 下颌角外板矢状截骨术前后对比观察（A：术前；B：术后）3 讨论下颌角肥大是因双侧下颌角过于后突或外翻所导致的下面部宽大的一种特殊面型，可伴有不同程度的咬肌肥大，有学者提出“功能性肥大理论”，也有学者认为是遗传及种族因素所致。多数患者面形较宽大，女性患者看上去缺乏柔和、流畅、娇媚的面部轮廓，这与当今主流审美观念相违，因此现在要求行下颌角缩小的患者越来越多。国外Adams最早报道了经口外入路行下颌角截骨和咬肌的部分切除，其后converse报道了经口内入路行下颌角截骨及咬肌的部分切除，这一术式慢慢得以流行，但他们都采用直线形截骨，下颌曲线不流畅，术后患者侧面观脸型效

18、果不佳。韩国学者baek4等提出口内下颌角多段直线截骨，但存在形成第二下颌角的风险。1997年归来5提出口内一次性下颌角弧形截骨术，有效避免了第二下颌角的出现，现为国内下颌角截骨的主流术式。此外，Whitaker6提出采用下颌角外板劈除截骨术，韩国的kim和han7-8也相继报道了下颌角外板劈除术，该法减少了下面中的宽度，同时保留了下颌角侧面的自然弧度，特别对患者术后的正面观有较大的改善。而采用下颌V形截骨联合外板切除的方法，对下颌角较低的方颌进行矫正，也具有较好的效果9。我国的下颌角整形术兴起于20世纪90年代初期，经过近20年的发展，下颌角缩小的磨削、弧形截骨及外板的矢状劈除术也逐渐成熟，

19、手术应用的微动力系统也在不断的发展、创新。赵珍珍等通过对下颌角区解剖结构的分析提出颅耳沟微创切口，术区安全且微创，但单纯的微创切口不利于手术的进行10。归来等进一步提出在下颌角弧形截除的同时对下颌骨外板进行部分磨除，可以达到更加自然的轮廓，同时减少手术创伤对下颌骨的影响11。然而，每一种术式都有它的优缺点，不同的微动力系统有它各自的使用优势项目（冠鹰的磨头、蛇牌的往复锯、medicone的摆锯）。任何一种下颌角缩小的整形手术，都与手术医生对三种不同术式的理解与掌握的熟练程度以及手术微动力系统的器械都息息相关，如何针对不同的患者采取一种既简单又能达到患者的审美要求的手术方式是每一个颌面整形医生追

20、求的目标。自2006年以来，我们对下颌角轻度肥厚型，行口内入路单纯下颌角的磨削术；对下颌角肥大伴内翻型，在磨削的基础上，加下颌角的弧线截骨术；对下颌角肥大伴外翻型，在磨削的基础上，加下颌角的矢状截骨术。我们初步的体会是：单纯下颌角的磨削术，我们采用保留下颌骨的内板，下颌骨的磨削部位包括对下颌骨缘、下颌骨体外板的磨削，术中磨削深度以见到较密出血点为层次标记，有效的保护了下牙槽神经管，同时内板的保留，没有破坏下颌区的空间，侧面下颌区域的空间立体感较强。此法操作简单，可以在局麻下进行，比较适合下颌角轻度肥大，正面观脸形较大，要求行下颌角缩小的患者。下颌角的弧线截骨术，单纯的下颌角弧形截骨，虽不会形成

21、两个或多个下颌角，但正面观的效果不显著，而且术中操作比较困难，临床中，需行下颌角的弧线截骨术的患者下颌骨体粗隆较厚且突出并遮挡下颌角，因此我们先将肥大的下颌骨升支下前缘、下颌骨体粗隆磨削，使隆突的外板变平，进一步暴露下颌角，然后再换小磨头沿弧形截骨线打孔标记弧形截骨线，并使截骨线加深，再用摆动锯沿弧形截骨线截透下颌角外板和内板。此法下颌角暴露好，操作更容易，并有效的避免截骨线与设计的弧形截骨线移位，甚至造成下颌骨升支骨拆的危险。对于初学者，摆动锯的使用有造成面动脉及下颌后静脉的破裂而大出血的危险，操作时一定要小心，由于手术是在下颌骨骨膜下剥离,面动脉在此处是沿咬肌的外侧缘向上走行,因此只要剥离

22、时严格在骨膜下进行分离,使用摆动锯时避免伤及咬肌及剥离的骨膜,术中不会伤及面动脉,术野的清淅、动作的轻柔是保护好下颌区重要组织的有效措施。在下颌骨升支下前缘、下颌骨体粗隆磨削，使患者面下部正面观有较大的改善，对下颌角区域的弧线截骨，使患者正面特别是侧面轮廓更加自然、流畅。因此，局部磨削后下颌角的弧线截骨术，适合下颌角肥大伴内翻型，即下颌角肥大并向下向后突出的患者。单纯下颌角的磨削术，虽操作简单，但术中靠磨头将肥大的下颌骨体外板磨削费时、费力，手术时间长，微动力器械磨损严重，特别对下颌角外翻明显的患者，要将肥大外翻的下颌角及坚硬的下颌下缘皮质完全磨削非常困难，下颌角外板矢状截骨术，术中用往复长直

23、锯不但将下颌骨升支下缘、下颌骨体粗隆的外板截除，并将肥大而外翻的下颌角外板及部分下颌角内板一并截除，使患者面下部正侧面面均有较大改善。此法手术时间短、术后效果明显。韩国学者kim和han发现文献依据？（已加文献）7-8，下颌角外板截骨法可使下颌角间距缩小10-12mm，此法既减少了下面部的宽度，又保留了原下颌角侧面的自然弧度，同时我们发现，在外板矢状截骨至下颌角处时，截骨的方向稍向内下可将下颌角处的外板及部分内板截除，既改善患者正面观，又能改善患者侧面观。因此，下颌角外板矢状截骨术，适合下颌角肥大并明显向外翘，下颌角间距较宽的患者。但往复直锯的不当使用有造成面动脉及下颌后静脉的破裂、截骨创面骨

24、髓腔顽固性渗血等等而大出血的危险。综上所述，单纯下颌角的磨削术，手术操作简单，安全有效，术后恢复快，对下颌角轻度肥大，主要以正面观脸形较大的患者术后效果明显；磨削后下颌角的弧线截骨术，对下颌角肥大伴内翻型，即下颌角肥大并向下向后突出的患者效果明显；下颌角外板矢状截骨术，对下颌角肥大并明显向外翘，下颌角间距较宽的患者效果明显。术中做到解剖层次清楚，手术操作轻柔，边冲洗边手术，术野的清淅、动作的轻柔是保护好面动脉及下颌后静脉等下颌区重要组织的有效措施。术中彻底止血，术后的引流及适当的加压包扎，以防止术后大出血、窒息等造成严重并发症。而今后计算机三维重建及快速原型技术的进一步发展，将成为下颌角肥大的

25、临床诊断分型及手术操作指导的良好辅助手段。12参考文献参考文献部分年代老化，请更新至近三年内，请增加文献数量至12条，尽可能引用一条本刊近几年的相关文献（已修改）1 下颌角整形的研究进展J。中国美容医学，2010，19( 3 )：447-449。2 下颌角肥大整形术的解剖学基础J。承德医学院学报，2005，22( 2 )：104-106.3 汉族人下颌角相关测量与下颌角肥大诊断标准分析J。第三军医大学学报，2006，28( 7 )：729-731。4 Baek SM, Baek RM, Shin MS. Refinement in aesthetic contouring of the pro

26、minent mandibular angle J. Aesth plast surg,1994,18(3):283-289.5 归来，候全志，张智勇，等。口内入路下颌角肥大弧形截骨术J. 中华整形烧伤外科杂志，1999，15（2）：104-106.6 Whitaker LA, Baek SM, Kim SS. The Prominent mandiblar angle: Preoperative management, operative technique, and results in 42 PatientsJ. Aesth plast surg,2001,25(5):382-387.7

27、 Kim SK, Han JJ, Kim JT. Classification and Treatment of Prominent mandibular angleJ. Aesth Plast Surg,2001,25(5):382-387.8 Han KH, Kim J. Reduction mandibuloplasty: osteotomy of the lateral cortex around the mandibular angleJ. J Craniofac surg,2001,12(4):314-325. 9 Hsu YC, Li J, Hu J, et al. Correc

28、tion of square jaw with low angles using mandibular V-line ostectomy combined with outer cortex ostectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109(2):197-202. 10 赵珍珍，宋健星。下颌角区域解剖结构特征与颅耳沟微创切口J.中国组织工程研究与临床康复，2009，13（7）：1301-1304. 11 李敏，归来，张智勇，等。口内入路下颌角肥大矫正术J.中华医学美学美容杂志，2009，12( 6 )：3

29、23-327. 12 曹川，徐铎，李世荣，等。结合快速原型技术进行下颌角肥大矫正，2009，31( 3 )：248-250. 修改意见做好一问一答的修改书面答辩:1、下颌角的临床分型请补充参考文献：已补充参考文献2、32、手术切口的设计描述请予以修改：已修改3、按照作者的手术方法，其手术入路需在下颌骨升支下前缘进行分离，需避免损伤面动脉等，请作者予以描述，并解释如何避免损伤该入路上的血管神经；由于手术是在下颌骨骨膜下剥离,面动脉在此处是沿咬肌的外侧缘向上走行,因此只要剥离时严格在骨膜下进行分离,使用摆动锯时避免伤及咬肌及剥离的骨膜,术中不会伤及面动脉.下牙槽神经位于kimss线以上骨髓腔内,术

30、中在kimss线以上解剖层面,我们只是对下颌骨的外板进行磨削,未达髓腔内,故不会伤及下牙槽神经.4、下颌角磨削术和下颌角外板矢状截骨术,尽管手术操作区域相同，但有不同的适应症，故应分别用不同患者的CT重建图予以标注；已改见图1、2、35、病例图片：下颌角弧形截骨术，因患者术前为侧面，术后为45照相，请更换术前术后拍摄角度一致的图片：已更换6、有部分单位的口内切口是在翼下颌韧带处切开，与作者所在单位采用的方法不同，建议在讨论部分比较这两种不同手术入路的优缺点(目前我们对下颌解缩小术的口内切口的选择与外单位基本无不同,此切口的选择我们主要注意的是1)注意勿伤及腮腺导管开口，2）切开后有相对较大的剥离腔隙以方便暴露下颌角,3）保留距齿1cm的粘膜, 有利于手术中缝合时方便粘膜的对合等)7.请补充通信作者、电子邮箱：已补充8.结果中请补充典型病例的表现：以此引用后面几张患者照片已改9.缺英文标题及相关作者、单位：已改10.前言交代研究背景请引用一条文献：已补充参考文献111.参考文献部分年代老化，请更新至近三年内，请增加文献数量至12条，尽可能引用一条本刊近几年的相关文献：参考文献已增至12条