泉州市中医药学会分会委员候选人推荐表.docx

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泉州市中医药学会分会委员候选人推荐表（分会）姓名性别出生年月照片 （一寸免冠）民族籍贯政治面貌毕业院校专业学 位职务职称博导/硕导工作单位部门（科室）重点学科国家级 口省级 局级重点专科国家级口省级口局级学科带头人口是口否学术带头人口是口否通讯地址邮 编手 机电子邮箱其他社会兼 职情况主要工作经历（指在国内外从事医疗、科研、教育、管理等）：起止年 月工作单位职务和技术职称近五年主要科技成果（包括论文、论著及课题）本人签字：年 月日候选人所在单位意见：盖章：年 月 日1.非会员者请同时办理申请入会手续；2.请注明所属分会名称；3.此表可复印。

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