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1、2011年第四季度医疗质量、病案质量管理暨医疗安全（联席）分析会记录 为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理，提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开第四季度医疗质量、病案质量管理及医疗安全（联席）分析会。召集人：郭曼奇（质控办）地 点：院行政办公五楼会议室参会者：医疗质量及病案管理委员会人员共同参加主持人：李劲松（分管副院长）记录者：郭曼奇（质控办）会议内容纪要如下：首先，由质控办负责人郭曼奇，根据近三个月的医疗质控、病历质量检查结果进行汇总，报告称，近期病历书写存在的主要
2、问题有：1、主管医师对轮转医生写的大病历把关不严，未及时认真修改，致大病历的质量不高。2、医嘱开具不规范，药品未使用通用名，管床医生签字不及时。3、三级医师查房制度执行不规范，病程记录不连续、不够详细。特别是主任医师查房记录过简，部分文书中对疑难、危重病人查房所讲内容没有进行必要的记录，无法反映出主任医师查房的意义和价值，有的病历中干脆缺主任医师查房记录。4、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，未记录具体的抢救措施及参加人员；5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症或无手术禁忌症，手术步骤栏写成：见手术记录，手术名称填写不规范；6、知情告知不充分，检查发现有的
3、医师没有签名，特别是手术同意书必须由患者本人签字，家属代签的缺委托书。7. 病历归档不及时现象有所遏制，但并未杜绝。8、辅助科室：部分就诊病人的登记项目不全，报告单书写欠规范，双签名执行有遗漏，申请单留存不全。同时，在医疗质量控制方面的检查发现，全院大多数科室的质控小组工作开展比较随意，活动不够活跃。存在具体分工不明确，职责不清等问题。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以感觉上质量控制了，而事实上医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。李劲松（副院长）：部分医务人员缺乏足够的责任心、三级医师及科主任把关不严，是造成病案质量缺陷的重要原因。有必要对全员的一线医生，分批进行病历
4、书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，要熟练掌握。程念宁（外科科主任）：病案质量存在的问题，主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写。张文标（院长）：医务人员不注重法律法规的学习与认知，自我保护意识淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，这是非常危险的。如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识，在客观病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性等问题上进行重点的学习和改进，这是今后病案管理工作的主要内容。郭曼奇（质控办）：医务科要加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，定期或不定期组织病案管委会成员及各级质控部门进行病案
5、质量的检查，注重过程环节管理，同时对病案管理相关奖罚条例要严格落实。张文标（院长）：为了更好地履行医疗质量、病案管委会的职责，应坚持每季度召开一次医疗质量及病案管理工作会议，特别情况可随时召开，使医疗质量管理工作常态化。与会人员经过仔细分析及讨论还认为：产生问题的原因主要是部分医务人员对病案书写规范把握不足，能力不够。对落实十三项核心医疗制度的重要性，在认识上还不到位。科主任及科室质控小组主动参与管理的意识不强，环节质量监管作用没有很好地发挥。最后，与会人员对以下的整改措施达成共识，并形成决议：1. 对病案书写有缺陷者的整改，科室要有具体要求，并及时追踪整改效果；2. 各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度。3. 科室质量管理是病案质量管理的核心，同时病案书写质量又是医疗质量管理的重要部分，科主任作为科室第一责任人，应起主导作用,是实施科室病案质控的关键。院级质控部门要不断总结、完善病案质量考核标准及考核方法，加大对科室病案质量管理的监管力度，要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真履行职责，切实 做好科室管理，确保医疗质量与安全。罗源县医院质控办：郭曼奇（整理）2011.12.294
第四季度医疗质量、病案管理分析会记录
