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1、表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）（4）（5）申请单位 （章） 年月日表 2母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级 等登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（
2、）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8肘属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码口口法姓名性别男女主姓名性别男女疋出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称最高学历最高学历人人服务方式 设区母婴保健门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“V”代码诊疗科目备注诊疗科目备注)1.妇女保健科E06.内科)1.01青春期保健外科)1
3、.02围产期保健E07.)1.03更年期保健眼科)1.04妇女心理行为E08.)1.05妇女营养耳鼻咽喉科)1.06女职工职业保健E09.)1.07其他口腔科)2.儿童保健科 0.)2. 01集体儿童保健皮肤科)2. 02儿童生长发育 1.）2. 03儿童营养)2. 04儿童心理行为 2.精神科)2. 05儿童五官保健传染科)2. 06儿童康复 3.)2. 07其他麻醉科（手术室） 4.婚检专科)3.男性婚检医学检验科)3.01 5.女性婚检常规检验)3.02口 5.01生化检验口 5.02妇产科内分泌检验)4.口 5.03妇科临床免疫)4.01口 5.04)4.02产科口 5.05遗传检验：
4、细胞检验)4.03计划生育分子检验)4.04内分泌口 5.06其他)4.05生殖健康)4.06其他口6.病理科)5.儿科)5.01新生儿急救口7.医学影像科05.02小儿传染病口 7.01X线诊断专业)5.03小儿消化口 7.02超声诊断专业)5.04小儿呼吸口 7.03心电诊断专业)5.05小儿心脏病口 7.04脑电及脑血流图诊断专业05.06小儿肾病口 7.05神经肌肉电图专业)5.07小儿血液病口 7.06其他05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌口8.中医科05.10小儿遗传病05.11小儿免疫口9.其他05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他表2-3人员情况职工总数其中卫生
5、技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技主任医师副主任医师主管技师技师技术员科室护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚
6、检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机其他 自动纯水蒸馏器、负压吸引器设终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台备(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机项(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱目照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪名(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平称(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸
7、馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页申请母婴保健 技术服务执业 许可登记提交 的文件、证件名 称上级主管部门 签署意见年月日 （章）审查人员意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日签字：年 月 日审查人员意见主管领导意见表2-7审查、主管领导意见、厅长核批签字：年 月 日签字：年 月 日签字：年 月 日表2-8核准登记事项登记号医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：口口法定代表人（主要负责人）所有制形式服
8、务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目欢迎下载支持，谢谢!表2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证日期发证人签字登记文件 证件和资 料归档情况档案管理人员签字:医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登情况记录记录人员签字:填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可 证时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称 代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表 2-1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能 填 1 个。4、表 2-1
9、 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只 能填 1 个。5、表 2-1 服务对象，填写要求同 4。6、表 2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主 管单位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、表 2-2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组） 的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一 级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9、表 2-3 在每项空格填写相应项目的人数。10、表 2-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母 婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、表 2-4 设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写
表1母婴保健技术服务执业许可申请表
