各类知情同意书标准规定模板

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1、* *1 手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情， 您有此手术适应症， 医师特向您详细介绍和说明如下内容： 术前诊 断、手术名称、 手术目的、 术中拟使用高值医用耗材和仪器、 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。般 项 目患者姓名性别年龄科 室病房病案号【术前诊断】。【拟手术指征及禁忌症】。【替代医疗方案】（不冋的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：。【建议拟行手术名称】【手术目的】医【手术部位】师【拟行手术日期】。告【拒绝手术可能发生的后果】一。知【患者自身存在咼危因素】。【

2、高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材自费口部分自费 超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、6、7、9、10、其他：。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应 的抢救措施。但 由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免， 且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后 果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况 ，恳请理解。【术后主要注意事项】

3、。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息。经治医师签字：签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：术者签字：签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带患来的不良后果及风险，我已就我的病情、

4、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详者细的咨询，并得到了满意的答复。及委（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)托我（填冋意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。代并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学理常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。人患者签字：委托代理人签字：意签字时间：年月日时分签字地点：见我（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的 切后果。患者签字：委托代理人签字：签字时间：年 月日时分签字地点：如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

5、备注注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术 等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。2 .特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症， 根据医疗机构管理条例实施细则 的规定,特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，般患者姓名性别年龄项目科 室病房病案号可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发

6、症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。医师告知【检查前诊断】【拟检查指征及禁忌症】。【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：。【建议拟行检查名称】。【检查目的】。【拟行检查日期】【拒绝检查可能发生的后果】。【患者自身存在咼危因素】。【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材自费部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【检查可能出现的并发症、医疗风险】1、2、r3、4、5、6、7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的 并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发

7、症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情 况，恳请理解。【检查后主要注意事项】 鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字： 字时间： 年月日 时分 签字地点： 我及委托代理人确认：医师向我解释过

8、我的病情及所接受的特殊检查，并已就 （请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。患者（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）及我（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。委并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧托急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救

9、。代患者签字：委托代理人签字：理签字时间：年 月日时分签字地点：人意我（填不同意） 接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。见患者签字：委托代理人签字：签字时间：年 月日时分签字地点：如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。备注注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。3 .特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者:您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生般患者姓名性别年龄项目科 室病房病案号不良后果和危险的治疗；

10、临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。医师特向您详细介 绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您 了解相关知识，作出选择。医 师 告 知【治疗前诊断】【拟治疗指征及禁忌症】。【不冋的治疗方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：。【建议拟行治疗名称】。【治疗目的】。【拟行治疗日期】【拒绝治疗可能发生的后果】。【患者自身存在咼危因素】。【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材自费部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【治疗可能出现的并发症、医疗风险】1、2、3、4、6、7、其他：。我们将以高度

11、的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监 测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢 救措施。但 由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不 能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果， 及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【治疗后主要注意事项】。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息。经治医师签字：签字时间：年 月日时分 签字地点：患 者 及 委 托 代 理我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及

12、所接受的治疗，并已就（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创 伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不 可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带 来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询，并得到了满意的答复。（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）我（填冋意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人

13、的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧 急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。人患者签字:委托代理人签字：意签字时间:年 月日时分签字地点：见-一-（填不同意）接受该治疗方案,，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。般患者姓名李呆性别男年龄67项目患者签字:委托代理人签字：签字时间: 科室年-厶【工、匸 月日时、_分签字地点：普外科病房 夕卜一病案号 123678如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。备注注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。腹股沟疝手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前

14、的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手 术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医 疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。【术前诊断】腹股沟疝右腹股沟直立性肿物彭出三年，坠入阴囊一月余，行走多时伴间断腹痛，平卧肿物消失，无嵌顿史。【拟手术指征及禁忌证】腹股沟疝坠入阴囊伴疼痛，药物保守治疗无效，行走不便，重者可能发生嵌顿、肠梗阻、肠坏死甚至危及生命无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增高 症状。无手术禁忌证。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

15、腹股沟疝修补术一一传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。腹股沟疝成形术一一（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。药物治疗-基本无效故不提倡。疝带局部压迫治疗-只适用于不能或拒绝手术患者， 但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口更大，医 修补更加困难，且生活质量不高。师【建议拟行手术名称】腹股沟疝成形术补片修补法告 【手术目的】 加强修补缺损，缓解症状，防止复发，提高生活质量。知【手术部位】右侧腹股沟部【拟行手术日期】2010.10.14。【拒绝手术可能发生的后果】发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠痿等并发症

16、 甚至加重原发病而死亡的严重后果。【患者自身存在高危因素】高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物，股癣。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 自费部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、麻醉意外，详见麻醉科知情同意书。2、围手术期心，脑血管意外（心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑出血，偏瘫等）。3、术中视具体情况决定术式。4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。5、术后可能导致性功能障碍。5、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。7、术后切口积液，感染，愈合不良。8、术后出血，必要时二次手术

17、。9、术后阴囊坠胀。10、术后疝复发。11、术后下肢皮肤水肿。12、术后切口周围皮肤感觉异常。13、术后患者有异物感，伤口疼痛。14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应 的抢救措施。但 由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免， 且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后 果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况 ，恳请理解。【术后主要注意事项】

18、停服两周抗凝血药后再考虑手术，直到术后无出血倾向后再尊医嘱开始服用。可早期下地，但不过度活动。术后第二天开始训练膀胱，注意阴囊水肿。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述 信息。经治医师签字：高某签字时间:2010年10月12日10_时30分 签字地点：医师办公室术者签字闻某签字时间:2010年10月12_日16 _时_2h分签字地点：医师办公室我及委托人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到14项_ （请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创 伤性治疗手段，由于受医疗技

19、术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存 在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带 来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明委（请患者或委托人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明字样）托 我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。人并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学意常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救

20、。见患者签字： 委托代理人签字： 签字时间： 年月日时分 签字地点： 我不同意（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字： 委托代理人签字：张某（夫妻关系）签字时间：2010年10月12日_丄时_00_分签字地点：医师办公室备 注如果患者或委托人拒绝签字，请医生在此栏中说明。患者本人不冋意手术但拒绝签字，认为风险太大，医生又不能承诺任何风险可以百分百避 免，已详细告知不做手术的严重后果及保守治疗的各种方法和注意事项，特别是发生嵌顿后应 尽快到医院诊治等医嘱，但其委托人理解并签字，特此说明。告知医师：高某闻某2010.10.12.11 时15分注：1、术前未

21、能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履 行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。-一-患者姓名王某性别女 年龄35般项科 室普外病房外一病案号123478_目腹腔镜胆囊切除手术知情同意书尊敬的患者:您好！您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。【术前诊断】胆囊结石右上腹隐痛间断发作两年，无发热黄疸史。胶原病缓解期。【拟手术指征及禁忌症】 慢性胆

22、囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无 胆囊萎缩。肥胖， 皮质激素治疗胶原病影响抗感染效果，有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危 险。无手术禁忌证。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：经腹腔镜胆囊切除术一一胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤 口 减少感染机会，胶原病缓解期，停用激素一月余，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择 腔镜手术的意愿。开腹胆囊切除术一一由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。胆囊切开取石术一一该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及

23、实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆痿、诱发胰腺炎等并发 症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。医 【建议拟行手术名称】 腹腔镜胆囊切除术师 【手术目的】 去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响胶原病的治疗因素告 【手术部位】上腹部知 【拟行手术日期】 2010.10.17【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发胰腺炎，癌变，在应用激素治疗胶原病期间胆囊炎发作治疗将更加困难，手术风险更大。【患者自身存在高危因素】胶【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 自费部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可

24、能出现的并发症、手术风险】1、麻醉意外见麻醉知情冋意书。心脑血管意外。耳、术中周围组织脏器损伤及相应并发症，肝脏、胆道损伤（胆汁性腹膜炎、肝胆管狭窄、黄 疸、胆管炎等）3、术中因粘连重、解剖变异、肿瘤等因素而中转开腹手术可能。4、皮下气肿、气胸、空气栓塞、咼碳酸血症。5、术后结石复发，胆管残留结石。5、术后出血，需一次手术。7、术后腹腔感染，且有诱发或加重胶原病之风险。8、术后呼吸、泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成。9、术后腹痛症状可能不缓解。 0、胆囊切除术后综合症（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 1、粘连性肠梗阻。 2、切口积液、血肿、感染、愈合延迟、切口疝。其他：_我们将以高度的责任心，认真

25、执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应 的抢救措施。但 由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免， 且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后 果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况 ，恳请理解。【术后主要注意事项】按医嘱时间进食。早期下地活动。注意皮肤巩膜有无黄染。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。经治医师签字：_高某 签字时间：2010年10月15日_14 时_30分 签字地点：

26、医师办公室术者签字：闻某签字时间：2010年10月15 日 15时10分 签字地点：医师办公室患者 及 委我及委托人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_第1到12项_ （请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创 伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存 在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带 来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询，并得到了满意的答复

27、。我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明（请患者或委托人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）托我同意 （填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。人并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学意常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。见患者签字：王某 委托人签字：般签字时间:20某0年10 月 15生日15男寸15分 签字年龄:75医师办公室项目我科 室 普通不科意）接受该手病案外并病愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：委托代理人签字：签字时间： 年 月 日时分签字地点：备 如果患者或委

28、托人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。甲状腺癌手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。【术前诊断】甲状腺癌颈前肿物半年，伴声音嘶哑两周。【拟手术指征及禁忌症】恶性肿瘤，无远处转移，药物保守治疗无效，切除肿瘤是首选治疗方式，无手术禁忌

29、症。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1、 肿瘤中期、局部侵犯神经及颊部、对侧可疑病变、应行甲状腺全切除术含淋巴清扫；2、局限单侧、肿瘤小于 2公分、未发现淋巴转移、对侧未发现病变的情形，可行甲状腺一叶 全切除及峡部切除，或一叶全切及对侧叶部分切除。3、 放疗、化疗、介入、离子、碘 131 治疗 些方式针对不同病人在切除肿瘤术前术后个性 化采用有助于防止癌症转移提高治愈率，或晚期无法手术、或拒绝手术者采用，但效果不如手 术方式，且有较大副作用，如造成周围重要器官损伤，影响全身代谢功能，加大手术难度和风险，有些肿瘤生物特性决定采用

30、上述非手术疗法效果不好等。【建议拟行手术名称】 甲状腺全切除术 区域淋巴结清扫医 【手术目的】 确认诊断，病理结果指导选择进一步辅助治疗最佳方案，去除病灶，缓解症状，师防止转移或复发，延长生命。告【手术部位】颈部双侧甲状腺及区域淋巴结知【拟行手术日期】2010.09.25【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，癌症扩散失去手术治疗时机，不能得到有针对性的病理依据 ，以指导进一步的化疗或放疗。【患者自身存在高危因素】 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 自费部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、麻醉意外，详见麻醉知情

31、同意书。耳、围手术期心、脑血管意外3、术中视具体情况决定切除范围，行根治性手术或姑息切除。4、术中可能损伤颈部血管导致出血。5、术中可能损伤喉上、喉返神经导致声音嘶哑。5、声带活动不佳不缓解，严重者声音嘶哑，失声。7、术后可能呼吸困难，窒息。必要时需行气管切开插管手术。8、术中可能切除甲状旁腺导致术后低钙。有可能终生服药。9、术后甲状腺功能低下。有可能终生服药。 0、术后出血需二次手术。1、术后切口感染、愈合不良、伤口粘连、瘢痕疙瘩等影响美观。 2、肿瘤可能复发、转移，需再次手术。其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测。针对可能发生的并发症做好

32、应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应 的抢救措施。但 由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免， 且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后 果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况 ，恳请理解。【术后主要注意事项】颈后有无渗血，有无呼吸困难，有无口角麻木，扌由搐饮水呛咳等。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述 信息。经治医师签字： 高某_签字时间:2010年09月23日10时30分 签字地点：医生办公室术者签字：闻某 签字时间：2010年09月23日16时10分 签字地

33、点：医师办公室我及委托人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到12项（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创 伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存 在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带 来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明（请患者或委托人注明“我已认真倾听和阅读并了解

34、以上全部内容，我做以下声明”字样）我同意（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。患者及委并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常 规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：_林某_委托人签字：林某某（父子关系）签字时间：2010年 丄月2日_16_时_一15分 签字地点：我（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字： 委托代理人签字： 签字时间： 年月日时 分 签字地点： 人意见备如果患者或委托人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注般患者姓名赵某某性别男年龄 46项目科 室内科病房五病案号1

35、23456注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履 行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。腹腔穿刺检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊检查是 指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说 明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相 关知识，作出选择。

36、【检查前诊断】腹水原因待查，腹部膨胀一月，有黑便二次【拟检查指征及禁忌症】腹水原因不清，诊断不明确，无肠梗阻体征，无腹穿禁忌症【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：腹腔穿刺，通过抽取腹水检验。B超检查，有局限性，不易确定病因。开腹探查 创伤和损伤大，加重病情，在目前的影象学和各种临床检验都不能诊断时不得以才选 择此方式。【建议拟行检查名称】腹腔穿刺【检查目的】了解腹水性质，寻找肿瘤细胞，结核菌，细菌，出血及有助诊断的证据，快速作出诊断，争取治疗时机。【拟行检查日期】2010.09.10【拒绝检查可能发生的后果】延误诊断、治疗，增加痛苦，加剧病情发展，危及生命医 师

37、 告 知【患者自身存在高危因素】心电图不正常，PT延长【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 自费部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【检查可能出现的并发症、医疗风险】1、疼痛、出血、感染2、麻醉药物过敏，药物毒性反应3、心脑血管意外4、穿刺损伤肠管，发生肠痿，甚至需要进行开刀手术处理5、损伤其他重要脏器，如膀胱、肝脏等5、穿刺结果仍不能明确诊断其他：。我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但

38、由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情 况，恳请理解。【检查后主要注意事项】避免伤口遇水感染，注意观察血压脉搏，腹部疼痛性质鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能 得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一 定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合诊断。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息。经治医师签字：曹某签字时间：2010年9月10日16时00分 签字地点：医办患者 及 委我及委托代理人确认

39、：医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就第1到6项（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）我同意（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医

40、师有权按照医学常规予以紧托代急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。患者签字赵某某委托代理人签字：理签字时间：2010年9月10日16时30分签字地点：医办人意我（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。见患者签字：委托代理人签字：签字时间：年 月日时分签字地点：如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。备注注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。急诊经皮冠脉介入术知情同意书尊敬的患者:您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的

41、并发症、手术风险及替代医疗方案等。般患者姓名闫某某性别女年龄76岁项目科 室病房病案号1521813帮助您了解相关知识，作出选择。【术前诊断】冠心病，急性下壁心肌梗死，KILLIP2级，糖尿病，高血压【拟手术指征及禁忌症】急性心肌梗死，冠脉狭窄，药物治疗效果不佳，搭桥手术风险太大,无介入手术禁忌症【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉内血栓，血流中断，导致心肌坏死。其最佳治疗是尽快开通闭塞冠状动脉恢复心肌供血。治疗方法包括：1、 药物溶栓。药物溶栓最好于发病 6小时内完成，溶通率60-8

42、0% ; TIMI3级血流（正常血流） 仅 30-50%。2、 急诊冠状动脉介入 （PCI ）。PCI是开通冠脉血流非常有效的方法。PCI后达到TIMI3级血流概率是70-90%。冠状动脉球囊成形术后有15%的再闭塞率。支架植入后再闭塞率是5%。该治疗在发病12小时以内均可施行。但在实施该项治疗之前，需要进行冠状动脉造影检查明确诊断和病变具体位置，以及是否适合进行急诊冠状动脉介入（PCI）治疗。医 师 告 知急诊冠状动脉造影是诊断明确冠状动脉病变的最佳方法，经冠脉造影证实如果患有严重三支病变或左主干病变或者解剖学改变不适合PCI手术者，不能实施急诊冠状动脉介入（PCI），可能需急诊冠状动脉搭桥

43、术。ST段抬高心肌梗死（STEMI ）急诊介入手术死亡率 5-7%，高于择期介入治疗；伴有右室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI死亡率为25-30% ;合并心源性休克的手术死亡率高达30-50% （一般药物治疗死亡率是80-90% ）。心率失常所致猝死、心脏破裂、心力衰竭、心源性休克等为急性心肌梗死常见并发症，与急诊PCI手术无关。【建议拟行手术名称】急诊冠状动脉造影；急诊经皮腔内冠脉成形及支架植入术；【手术目的】开通闭塞冠状动脉恢复心肌供血【手术部位】经左下肢股动脉穿刺【拟行手术日期】2010.8.20* *【拒绝手术可能发生的后果】药物治疗效果不佳，死亡率高80-90% ;诊断不清，可能

44、再发急性心肌梗死，来不及治疗，【患者自身存在高危因素】高【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 自费部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、造影剂及麻醉剂过敏，严重者可致过敏性休克危及生命2、穿刺部位（双侧腹股沟区）出血、血肿、感染；血管内血栓形成或栓塞，血栓脱落可致肺栓塞，严重者危机生命；穿刺动脉形成假性动脉瘤或动静脉痿、腹膜后血肿，致卧床时间延长，严重者须外科手术治疗；术中损伤股神经等神经组织3、导引、导丝、导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓甚至血管穿孔，导管、导丝出现打折、打结、折断等必要时需外科手术处理4、夹层

45、导致心绞痛或心肌梗死，严重者危及生命5、导管刺激诱发恶性心律失常（室速、室颤等），需紧急抢救；严重者危及生命5、导管刺激冠状动脉，引起冠状动脉痉挛，导引钢丝、球囊扩张及支架植入扩张时可致冠状动脉夹层、破裂、穿孔、导致心肌梗死或造成急性心包填塞7、支架在推送过程中发生脱落，严重者危及生命8、经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）及支架植入后发生支架内血栓形成，导致急性心肌梗死，严重者危及生命；术后支架内再狭窄须再次手术9、应用抗凝、抗血小板制剂及冠状动脉内溶栓药物使全身出血风险增加，可发生脑出血、消化道出血及穿刺部位血肿等，严重者危及生命10、急诊PCI手术中可能出现无复流 （血管无解剖性狭窄， 但无

46、血流通过），发生率约10-15%11、应用造影剂可导致造影剂肾病而需透析治疗12、血管闭合器应用失败13、其他难以预料的意外情况，如造影机器故障等14、手术不成功；支架不能通过，但所需费用须患者自行承担15、在手术中发生中不可预见的情况下，患方授权医生可以采取必要的附加操作或变更手术我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到16项_ （请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其

47、他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带患来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详者细的咨询，并得到了满意的答复。及我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明委（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）托我冋意（填冋意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。代并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学理常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。人患者签字：委托代理人签字：张某（母子关系）意签字时间：2010年8 月20日18时40分

48、 签字地点：医办见我（填不冋意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的 切后果。患者签字：委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。备注* *注： 1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。一、医疗知情同意书模板使用说明根据侵权责任法和病历书写规范的规定，共制定知情同意书模板 3 个，分别是：手术知情同意书模板、特殊检查知情同意书模板、特殊治疗知情 同意书模板。1关于医疗知情同意书模板的名称 不同专家学者对于知

49、情同意书的名称有以下几种意见：知情同意书、知情 决定书、告知书、告知同意书、手术治疗志愿书。倾向于知情同意书的专家学 者占了绝大部分，由于目前医疗机构和社会大众已经习惯了知情同意书这个名 称，且知情含有告知及同意含有决定的含义，所以经过讨论，听取了多方专家 的意见，最终确定仍然沿用“知情同意书”2关于知情同意书模板应囊括的告知内容在设计三个模版的告知内容时，首先包括法律法规所规定必须告知的内容， 也即侵权责任法及卫生部病历书写规范规定需要告知的内容；其次结 合了在实践中引发医疗纠纷比较普遍的知情同意的具体问题，在知情同意书模 版中予以补充，具体项目包括：手术知情同意书模版告知内容条款：术前诊断

50、、拟行手术指征及禁忌症、 替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍） 、建议拟行手术名称、手术目 的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危 因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术后主要注 意事项等。特殊检查、特殊治疗知情同意书模版告知内容条款：特殊检查（治疗）前 诊断、拟检查（治疗）指征及禁忌证、不同的检查（治疗）方案介绍、建议拟 行检查（治疗）名称、拟行检查（治疗）日期、检查（治疗）目的、拒绝检查 （治疗）可能发生的后果、患者自身存在高危因素、检查（治疗）费用、检查 （治疗）可能出现的并发症、医疗风险、检查治疗后主要注意事项等。3具体条款使

51、用说明（按手术、检查、治疗三项同类合并逐条介绍）（1）【术前（检查、治疗前）诊断】 此条款需医师写明对患者术前（特殊检查、 治疗前）诊断，包括两方面内容：一是患者的主要症状及主观表述，也即患者 就诊的主诉；二是医师对患者病情的主要诊断印象及疾病特征需向患者告知说 明。（2）【拟行手术（检查、治疗）指征及禁忌证】 此条款需医师写明患者需要进行 该手术原因（特殊检查、治疗）的适应症。以及该手术（特殊检查、治疗）的 禁忌症。(3) 【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)此条款包括三部分内容： 一是对选定手术、特殊检查、治疗方案的方法、效果、预后，医师应当向患者 方详细介绍；二是对本疾病还有

52、的其他治疗、检查、方案和方式、效果、预后， 与医师推荐的治疗、检查方案的比较介绍，特别需要告知患者，本院能够开展 的手术和替代手术及检查治疗方案的优缺点、技术水平和效果评价等实际情况。 三是各种手术方式的优缺点、难易度、风险度、适合性等，尤其推荐手术方式 与其他替代手术方式的比较介绍，例如开腹手术、腹腔镜手术等，因手术方式 明显不同，且对患者的预后有明显差别的情况下，医师应向患者详细介绍，甚 至画图说明供患者明确选择。(4) 【建议拟行手术(检查、治疗)名称】：此条款是根据病人的具体病情，经治 医师提出的诊治建议，为医师向患者推荐并准备实施的手术、检查、治疗方案 及名称。(5) 【手术部位】：

53、此条款需由医师写明该手术的具体部位：如切除的器官、 肢体 左右、上下、前后等，请患者进行确认，并进一步提示强化手术部位，术前严 格核对，避免发生手术错位的严重后果。(6) 【拟行手术(检查、治疗)日期】：此条款需医师写明拟行该手术 (特殊检查、 治疗)的时间，实际上是告知患者给其较多的考虑和选择的时间和心理准备， 同时也是提醒医师做好术前准备。(7) 【手术(检查、治疗)目的】：请医师明确该项诊疗活动的目的，为患者解决 什么问题，达到什么治疗目的，让患者明确。如明确诊断、缓解症状、减轻疼 痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延长生命、不能根治等。(8) 【拒绝诊疗活动可能发生的后果】：此条款需由

54、医师写明患者不施行该诊疗活 动可能发生的不良后果，并向患者反复详尽告知。应将可能发生的严重后果， 尽量在此栏中写明。如不能明确诊断、病情恶化、延误治疗、影响后续的诊疗，可能发生死亡后果等。(9) 【患者自身存在高危因素】：此条款强调的是由于患者自身特殊体质、 条件或 者其他疾病对手术、特殊检查、特殊治疗的预后有可能造成不利影响，增加手 术或治疗过程中的风险，或影响检查结果的准确度，应由医师注明。如：高龄、 肥胖、糖尿病、高血压、心脏病、肝病、肝功能异常、肾病、血液病、胶原病、 过敏体质等等，即达到提醒医师注意，又告知患者认识和理解治疗中自身的高 危因素。(10) 【高值医用耗材】：随着新技术的

55、发展，现代诊疗中，越来越多的使用一次 性的高值耗材，价格昂贵，社会医疗保障只是部分报销或不予报销。在实践中， 患者常常因为术中使用高值耗材或仪器，医师未事先告知而引发纠纷，卫生部 也提出使用超出千元以上的医用耗材必须签字。故特设该条款提请医师注意， 向患者说明需要使用的高值耗材，其功能、优缺点、效果、风险以及费用。如 术中可能使用的高额药物、支架、导管、钢板、起搏器等。既是部分自费也是 超出千元项目。此条款主要目的是提示医师将术中可能使用的高值医用耗材列 明在知情同意书中。如该医用耗材超过千元，应同时勾选自费或部分自费及超 过千元选项，如该医用耗材不超过千元，只需勾选自费或部分自费选项。另注

56、意：此条款只是起到一个提示作用，如果患者可能使用医用高值耗材，需另填 写使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。(11) 【术中或术后(检查、治疗)可能出现的并发症、手术风险】：按相关法律 规定，应由经治医师和麻醉医师将手术、麻醉，术中、术后可能发生的主要并 发症、重大风险、近期和远期效果、旧病复发或加重等严重后果尽量逐条写清， 可能无法穷尽，重在信任理解，善用智慧沟通。可参考临床医疗知情同意书样 本的内容。(12) 【术后(检查、治疗后)主要注意事项】：此条款主要指对手术(特殊检查、 治疗)后可能发生并发症的应对措施和有利恢复的保护性重要事项需向患者告知，提醒注意。如特殊体位、禁食、维护各种管

57、道、压迫大血管穿刺部位的时 间和方法、何时下地活动、何时开始康复训练、进食时间、肠道准备、防止虚 脱发生的措施等，有利于医师注意和患者的知情配合。(13) 【关于医师签字部分说明】：此条款是在医师告知后，医师确认自己已履行 了告知义务，由与患者告知沟通的具有医师资质的医师签字。(14) 【关于患者签字部分说明】：此条款是在医师向患者告知说明后，请患者作 出选择，并表明自己态度，故要求患者或家属或代理人亲笔书写： “我已认真倾 听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明” ，同意授权医师手术、检查、治 疗。要求患者手写部分，主要针对一旦发生诉讼，患者对签字和内容不认可， 保证签字的效力。患者通常会

58、有两种意见，同意或者不同意，此处应由患者自行选择，并按 模版格式要求签字确认。不同意时应请患者注明原因医师告知后做出的选择， 说明患者理解告知内容。患者代签字部分：此类情况有两类，一是患者本人具有行为能力，但其希 望家属代替其签字，这类情况需在患者入院时签订授权委托书，授权委托一名 具有完全民事行为能力人代理自己在诊疗期间，对需要作出与诊疗相关知情选 择决定的问题签字。此时医师可以向患者授权委托书所授权人进行告知并请其 签字。二是在患者意识不清楚的情况下，医师按照法律规定应向该患者的近亲 属告知说明，并请其签字。签字时间地点：为规范医师的告知行为，保证医师尽可能充分履行告知义 务，避免纠纷，也

59、作为凭证。在此模板上，我们突出设计需要医患双方均填写 告知的地点，时间需精确到时分。如医师办公室、患者病房。 2010 年 9 月 13 日 15 点 15 分。(15) 【关于备注部分说明】：当患者或其委托人拒绝在医疗知情同意书上签字时， 医师应详细描述当时情况，如有见证人在场可请其一并签字备案为凭。(16) 【注 1 】：此条款是指若术中出现术前未考虑到、未告知的情况，必须重新 告知，并签署知情同意书。术前已经考虑需依据术中情况进行手术，或行检查 后立即手术，在术前已经详细告知，患者已经表示清楚同意，可不必再行签字。 如腹腔镜手术切除胆囊，术前告知腹腔镜手术不成功须转开腹手术，并已告知 开腹手术的相关并发症及风险，患者同意签字。术中发生需要转开腹情况，可 不必再签字。(17) 【注2】： 鉴于诉讼中大多数患者不承认知情同意书的真实性， 法官建议将 知情同意书制作成一式两份，复写后患者留存一份，病历中留存一份，以减少 不必要的纠纷。1、医疗服务公共信息告知类