完整word版第2季度护理质量检查汇总分析

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1、.龙亢农场医院第 2 季度护理质量检查汇总分析检查时间段： 4-6 月检查内容：急救药品管理、输血安全、交接班核查、护理文件书写、住院患者健康教育、危重患者护理、交接班核查、消毒隔离制度。综合分析：一、存在问题1部分科室床单元欠清洁，床头柜堆放物品过多，病室内有异味。2部分科室抢救车药品数量不符，药品过期，甘露醇结晶未处于备用状态。3.内科系统交接班本内容过于简单，未能体现出院、 死亡、新病人、病重、患者夜间病情变化及护理措施。交班本字迹潦草，任意乱划。二、原因分析1.对基础护理落实不到位。2.对急救药品管理不规范。3.对科室书写交班报告不规范，对护理文书书写规范未掌握。三、整改措施1.护士长

2、加强基础护理管理并做好督促工作。2.加强急救药品、物品相关管理规范学习并及时整改。3.科室加强护理文书书写、交接班本书写规范学习并及时整改。.护理部2017.6.30.目录1. 曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表42. 2012年 1 季度全院临床科室护理质量考核汇总表63. 2012年 1 季度夜查房、节假日查房科室扣分统计表74. 一季度综合质量检查扣款统计95.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表（1）2012 年 1 季度房护士长夜查、薄弱时段考核13（2）2012 年 1 季度护士长工作质量考核14（3）2012 年 1 季度病区管理质量考核15（4）2012 年 1 季

3、度消毒隔离质量考核16（5）2012 年 1 季度基础护理、危重患者护理质量考核17（6）2012 年 1 季度护理文件书写质量考核18（7）2012 年 1 季度急救药品、物品完好率考核19（8）2012 年 1 季度护理技能操作考核20（9）2012 年 1 季度优质护理质量考核21（10）2012 年 1 季度护理服务满意度考核22（11）2012 年 1 季度临床科室药品质量考核23（12）2012 年 1 季度特殊护理单元质量考核24.附件 1曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表2012年1 季度内胃骨腹 泌耳血口 急放科 室呼心干肾消血分肿神肠创胸神部尿泌鼻眼 儿 儿传康急管射核

4、体 皮平分 值泌经妇肝骨骨伤心经微微尿喉染I影医吸内疗内化液瘤产一 二内 外诊腔 救检 肤代内胆烧外外创创外颌病复介C门中像 学均科科科科科科科科 科 科科部 科谢科科痔科科伤科科外外科面院科入 U中科分项 目瘘科诊 心科科科 科科心科护士长工作质量100护理技术操作90%基础护理合格率90%危重病人护理合格率90%病区管理合格率90%97969796.5979896969896969896989797989799969797979698969798999597989997.088785.5928691.5919486.5898990.5 88.5888590908891.590898985.

5、5939897899090928890938989.996959898969794909695939592979498969696999599979696.598979896.0979598979798999696999898.5999698.5999897.5 98.5 96.597999897.697979797979797979697979797979796.5 96.5 96.597979797979898979796.597.0无菌物品灭菌合格率及100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

6、100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100一人一针一管执行率常规器械消毒合格率95%护理文件书写合格率95%急救药品物品完好率100%护理服务满意率90%99971001001009898989795.5961001001001001001001001001001001009796.5 1001001001001009010098.10089797.29797.5 97.59897.796.597.2 97.79797.598989697.5 97.59897.59897.5989897

7、9697.5989897.555549810010010010010010096100100951001001001001001001001001009299.5 100100 99.5 100100100100999910099.100391.39898.594.59895.5 96.6 97.79697.998.899.4 98.698.8 98.89999.5 99.698.999.1 98.9 95.3 97.69897.3 93.39810097.166633566.褥疮发生率000000000000000000000000000000000000.曲靖市第一人民医院护理质量季检查统

8、计表2012 年1季度科手术室供 应 室门 诊血透室室消设组毒安护士护士护士急项长工卫生护理消毒技术长工环境物品质量技术长工护理技术布备织隔全仪表救目作质作质作质管理管理隔离操作卫生管理监控操作质量操作局要管离管量量量车求理管理理标准100101040401001002055251001001001001256125015分值.实得分总分.99101040409299195425959899891256115015991009299989598998999.附件 22012 年 1 季度全院临床科室护理质量考核汇总表分值项目科室呼吸内科心内科干疗科肾内科消化内科血液内科内分泌科肿瘤科神经内科妇

9、产科胃肠肝胆科骨一科骨二科胸心外科神经外科骨创伤烧伤科腹部微创外科泌尿微创外科护理质量检夜查房、薄弱医疗护士长工作优质护理服查时段护理质量总 分质量（ 10%）务质量（ 10%） 纠纷（ 10%）（ 60%）（ 10%）57.499.79.99.3894.3957.659.69.639.31096.1858.709.79.869.51097.7658.009.659.69.91097.1558.479.7109.51097.6758.309.89.989.81097.8858.389.69.688.451096.1157.189.69.359.21095.3357.889.89.89.7109

10、7.1858.189.69.99.41097.0857.669.69.79.61096.5658.019.89.989.81097.5958.149.6109.51097.2458.199.7109.81097.6958.479.79.869.4895.4358.329.8109.91098.0258.409.89.989.81097.9858.629.79.99.71097.92.泌尿外科58.569.99.989.910耳鼻喉科58.679.6109.210眼科57.719.79.99.810儿内科58.129.79.837.910儿外科58.749.79.959.710传染病院58.70

11、9.6109.58康复科58.529.8109.510急诊科58.259.69.89.810ICU58.709.7109.41098.3497.4797.1195.5598.0995.897.8297.4597.8附件 32012 年 1 季度夜查房、节假日查房科室扣分统 计 表科检查存在问题扣 分实得分室日期14:30 查：二病区中午上班护士到药房取常规口服药，个别输液无0.53-14执行者签名及时间99呼吸科21:30 查： 0.1%含氯消毒液浓度不够， 开封的消毒棉球无开封时间0.52-22及责任者签名、未封口21:30 查：二病区 29床毛长城 19/2 一级护理有计划单， 7/3 开

12、一13-8级护理无计划单也无补充21:30 查：二病区 2 付已开启过、做皮试用的注射器直接放在配液12-22操作台上96.3心内科21:30 查：二病区 18、29、47、5 床碘过敏试验， 其中 5 床是阳性，2-8 但所有（ 4 各病人）病历上无皮试结果及护士签名（结果写在黑板1.5上）1-16 21:30 查： 15 床 20/1入院评估单无诊断、无风险评估0.2.3-821:30 查：未戴护士帽干疗科2-821:30 查： 31/1 12 床肖海周 10:20 皮试结果无双签名1-16 21:30 查： 4 床 19/1 入院、 71 岁，无安全标识0.21 98.60.2肾内科血液

13、科肿瘤科神经内科内分泌科肝胆胃肠科3-1714:30查：28、31 床每小时记录一次的危重患者记录单，各欠 3 次未记录1-722:03 查： 61 床下病危有心电监护，缺20:00、21:00 的记录3-30 21:30 查： 7 床护理记录单有涂改14:30查：三病区 2 根氧气管使用后未毁形；二病区上午配针水的2-2411 个注射器未处理；输液器拔回来 1满框，未及时处理，放在治疗室内2-2221:30查：三病区一瓶安尔碘，一包使用中的棉签无开封日期；一病区 0.1%含氯消毒液浓度不够21:30查：二病区 8/2 21 床冯春惠一级护理，记 24h 出入量，从2-808:00以后无动态出

14、入量记录；一病区55 床高绍兴 1/2 开记 24h出入量，危重患者记录单上无动态记录，但有 24h 总结量 3-14 14:30 查：一病区部分输液无查对打钩，无执行者签名及时间21:30 查：二病区 14、11、17 床欠缺安全标识；一病区16 床床头1-16卡信息、病人一览表与动态表护理级别不一样 3-14 14:30 查：二病区输液无查对打钩，无执行者签名及时间 3-30 21:30 查： 3 床（一级）床单有血迹，指甲长； 2-29 21:30 查：二病区病房操作未带口罩 1-16 21:30 查：一病区 34 床 19/1 三测单未统出入量，三测单有涂改3-17 14:30 查：

15、48 床基础护理不到位； 61 床被服被引流液污染、潮湿14:30 查：冰箱内 66 床使用冰盐水无开封日期（在班护士说今天2-18打开的）39610.299.831.593.5219811196.80.50.711973-28 21:30查： 6 例一级护理均提前 2h 记录骨一科3-921:30查： 27床肖海正 2012-3-8 术后接病人无皮肤情况记录泌尿外科2-721:30查： 35床手术交接单无病房护士签名（ 7/2 手术）神经外科3-921:30 查： 2 床周二全家属自己注鼻饲饮食1-16 21:30 查： 54床 19/1 入院评估单无生命征、意识状态麻醉科2-1814:30

16、查：科内快速消毒锅从 14/2-17/2 灭菌 6 锅无化学监测指示卡21:30查： 71 床（一级）患者高血压低，报告医生无处理措施也无腹部微创外科3-28追踪记录10.299.80.299.8198.60.40.299.80.299.8.2-721:30查： 9 床（ 6/2 手术）无术后日期0.5泌尿微创外科1-1621:30查： 3 床 26/12 入院， 27/12 有压疮告知书， 16/1 发现压疮，0.599缺压疮监控记录表妇科3-17 14:30 查： 34 床产后外阴血肿出血，因流血多，床单潮湿19914:30查： ICU83 床、 61 床长期吸氧，湿化瓶上无换水标识及消毒

17、2-18日期； 3 个无菌治疗盘治疗巾太脏（发黑、黄，有多处针水痕迹；0.7儿内科根本无法清洁干净）98.32-721:30查：ICU78 床 5/2 16:04 物理降温，体温单上无降温后半小时1体温；儿外科1-16 21:30查： 53 床 19/1 入院，不知晓责任护士、未做喂养指导0.599.5眼科3-921:30查：值班人员未挂服务牌199急诊科2-721:30查： 114 床 6/2 09:23 皮试， 125 床 7/2 10:25 皮试；均只有298一名护士签名，主班护士额外.附件 4一季度综合质量检查扣款统计检 查扣款扣款科室扣 款 内容金额合计日 期（元） （元）一病区：一

18、份病历 2 月 2 日病人 02:00有发热情况及处理的医嘱，但护3-15理记录单中未作记录扣 10 元。15二病区： 5 床， 2 月 21 日入院，评估单无慢性病评估扣5 元。呼吸科3-293-213-203-15心内科3-293-153-15干疗科3-293-29血液科3-20消化科3-293-15肾内科3-29内分泌科3-20二病 34 床被套有大片血迹。10105ICU61 床患者指甲长。50外用药无开启时间及责任者30一病区： 9 床病人，入院评估单未对过敏史及生活自理能力进行评估。10二病区： 34 床引流袋未注明日期、责任者扣10 元，尿管无黄色表示卡扣 10 元。 34 床、

19、 46 床患者留置针敷贴无日期、责任者扣20 元。46 床50150患者住院 3 天不知晓责任护士扣 10 元。过氧乙酸混合液、 75%酒精、碘伏均出现已启用无开封日期的现象903 月 9 日 55 床三测单无大小便记录。107051床床单脏扣 10 元。 9 床危重患者卧床无压疮警示标示扣50 元。6016床患者巡视不到位、液体输完回血，处理不及时扣10 元。 25 床患者20住院 5 天不知晓责任护士扣 10 元。40氧气湿化瓶无更换无菌水的时间及责任者。2047 床床单元不清洁扣 10 元。腹水引流袋无放置日期、时间、责任者扣202010元。3 月 1 日交班报告“新”用黑笔涂抹。103

20、0床患者住院 5 天不知晓责任护士扣 10 元。 49 床患者、年龄80 岁床110头缺安全警示标示扣 20 元。24 床呼叫铃声超过 1 分钟无人应答扣50 元。 10049床尿袋未注明日期、责任者扣 10 元，尿管无黄色标示扣10 元。抽吸胰岛素的注射器未及时毁型（中午使用检查时间为下午3:50 分）扣606030元；浸泡毛巾的含氯消毒液无跟换日期扣30 元儿外科3-2844 床、 30 床、 57 床患儿家属均不知晓责任护士。3030.儿内科肿瘤科神经内科骨一科骨二科肝胆胃肠科胸心外科.3-28ICU 内 58 床床单有血迹，患儿双手皮肤不清洁。1001503-15高危针剂与普通针剂混装

21、。503-15三病区： 63 床 3 月 14 日中午输血医嘱未执行双签名扣 20 元； 62 床 330月 11 日 12:10 推托拉塞米 10 毫克后一直无尿量的观察记录扣10 元。3-21二病区 39 床床单不清洁103-29三病区 50 床床旁地板上有使用后的棉签扣30 元，尿袋未注明日期、责40190任者扣 10 元。3-20三病区有 2 付抽吸肝素的注射器未及时毁型又放入治疗盘中603-15急救药品检查未签名 1 次。503-15一病区： 33 床病人 3 月 7 日入院评估单无过敏史评估扣 5 元。二病区：103 月 1 日 55 床皮试未签执行时间扣 5 元。3-21一病区

22、ICU61 床患者深静脉管道无绿色管道标示扣20 元。一病区 ICU58120床、 60 床患者外踝处皮肤发红，无预防压疮措施扣100 元。一病区 18 床患者生活不能自理，未作口腔护理、口唇干裂扣50 元；一2203-29病区 38 床患者不知晓责任护士扣 10元。一病区49 床患者静脉输液，70局部液体外漏、被子潮湿未及时发现和处理扣10 元。3-14二病区 19-20 床有自带陪客椅一把未折叠整理放置；103-20 ICU：过氧化氢无开封时间及责任者签名103-1571床一级护理病人，无一次皮肤情况记录。203-2825床患者、年龄 76 岁，行动不便，床头无安全警示标示。20703-2

23、0无移动式紫外线消毒登记本303-2112床床垫有血迹。10303-2829床患者及家属不知晓责任护士扣 10 元； 78 床床上渣屑多扣 10 元。203-1566床 3 月 12 日由一级护理改二级护理，危重护理记录单空余栏未画斜10杠封闭扣 5 元；一级护理病人无皮肤情况记录扣5 元。3-2161床床单脏。103-2829床患者腹腔引流管无红色管道标示扣10元。 3 床床头柜台面脏、枕20200套污渍多扣 10 元。3-20一条输液管未毁型扣 30 元。 3 个患者输液共用一条压脉带扣30 元603-15去甲肾上腺 1 只过期。1003-2146床床单有血迹。103-2810床床单不平整

24、、 床上渣屑多扣 10 元。46 床、39 床患者及家属不知晓3040责任护士扣 20 元。.3-151 个一级护理病人无皮肤情况记录。9 床患者及家属不知晓责任护士扣10 元，床单污染扣10 元。 39 床留置泌尿外科3-28尿管，无床头防导管滑脱标示扣20 元。 37 床患者及家属不知晓责任护士扣 10 元。45 床留置尿管，尿管无黄色标示扣10 元、引流袋无更换标示扣 10 元，床头无防导管滑脱标示扣 20 元。3-14冰箱内一袋稀肝素钠溶液只有配置日期13/3 ，无配置时间及责任者。3-1519 床，手术后未排术后日数。神经外科3-2117 床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者扣1

25、0 元。20 床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者扣10 元。3-2851 床床头无防导管滑脱标示扣 10 元。 78 床床上渣屑多扣 10 元。耳鼻喉科3-2152 床被套有血迹。3-15门诊：未规范急救药品、物品的品种、数量。3-1541 床病人破伤风皮试和肌注执行时间均为16:50.22 床患者因跌伤眼睛住院，曾有高血压史、年龄77 岁，安全护理措施3-28不到位，床头无防跌倒、坠床等相关警示标示扣20 元。 22 床氧气湿化瓶标签无消毒起止日期和更换湿化水日期、责任者扣30 元。 27 床患者眼 科双眼受伤，影响视力，床头无相应安全警示标示扣20 元。急救药品检查未签名，缺 4 次

26、扣 50 元。门诊： 1、电筒不亮。 2、吸引3-15器无标识。 3、急救药品检查未签名。缺3 次。 4、无复苏板。 5、无备用氧气扣 100 元。5901051052045201060502070240150腹部微创3-2116 床、 20 床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者。203-288 床、 43 床、 45 床患者及家属不知晓责任护士。3060外科3-1410来丽苹回答不出停水和突然停水的应急预案 ；泌尿微创3-14杨丽萍回答不出 停水和突然停水的应急预案 扣 10 元；冰箱内一瓶静6060外科脉用胰岛素开封日期为 12/3 （检查时 14/3 ）扣 50 元.烧伤科3-284

27、3 床床单不清洁。10103-1550 床护理计划无诊断。53-21产科 50 床患者引流袋上未注明更换日期、时间、责任者10妇产科产科： 3 月 16 日出院 7 个病人，转出 2 个病人，只登记了6 个终末消1253-20毒的床单元扣 30 元；移动式紫外线消毒机未做紫外线强度监测扣30110元。门诊：一瓶未开封石蜡油无生产日期，已经长霉扣50 元。介 入3-214 床患者尿袋上无日期、时间、责任者标示。1010.3-289 床患者被子有血迹扣 10 元，氧气湿化瓶无更换湿化水日期、 责任者扣10 元。 4 床患者引流袋无更换标示扣 10 元。30I C U6 床患者尿袋上未注明更换日期、

28、时间、责任者扣10 元，胸腔引流管无603-21红色管道标示扣 10 元。骨二科： 71 床被套上有血迹扣3010 元。门 诊3-15护士赵田波血常规检验指标回答不全。1010供应室3-15有一瓶 8.4 液过期；5050放射科3-151、电筒不亮。 2、无复苏板。4040核医学科3-151、酒精瓶过期扣 50 元。70702、急救药品检查未签名， 1 次扣 20 元急诊科3-213 床床单上有尿渍。10203-15一护士核心制度回答不全10共 计2450 元.附件 5曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表2012 年 1 季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对督查

29、内容制度、分级护理制度、输血管理制度落实督查时间主持部门1-3 月每周 2 次夜间查房、每月2 次中午、节假日、查房护理部督查科室参与人员全院临床、医技及专科门诊全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员1四项核心制度执行 ：中午、晚间部分制度执行不到位 。未按时巡视病房和记录。交接班不认真，内容不全。皮试、输血个别科室无双人签名。2中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。3部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达7 分钟之久。高风险患者床头信息栏无安全警示标示。存在问题4护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不安规定着服装。5部分科室夜班包干或NPA 排班，夜班护士不熟悉患

30、者情况。6危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录 ,护理计划未能随病情及时修订， 并且还有提前和退后记录的现象。7护理安全管理补充规定中午、夜间执行不到位。8参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流与形式。原因分析整改措施追踪成效评价主管部门监管签字1晨间护理不到位，护理人员重视不够，未取得家属的配合。2护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。3护士长督查力度不够。1严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。2护士长加强对重点人员的监控，提高其工作责任心。3.对每次督查

31、存在问题空项的督查人员按按照护士长考核奖惩规定执行并在罚一周的督查。1.护理安全补充规定基本执行到位。2.后勤管理中心增加中午、夜间参与报洁人员，22 点后由夜班护士进行。3.一季度护理文书书写合格率97.4%。日期：年月日.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容督查时间主持部门存在问题原因分析整改措施追踪成效评价2012 年 1 季度护士长工作质量考核3月812日督查科室全院临床、医技及专科门诊护理部参与人员孟月仙、刘惠林、李惠英、季美莲、马玲1各位护士长由于工作忙，只完成2012 年护理工作计划。“三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。2科室护理工作制度、专科护理

32、常规、流程、标准还不健全或修改无标志。3每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。4护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。5健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓率低。6与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。7患者安全管理中大部分科室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。8对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。9医技科室护士长与临床科室考核内容不一，记录不规范，不统一。1护士长工作计划年度开始，部分护士长还没有制定完。2护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。3对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录

33、内容与要求不符。4与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。1借三甲创建东风，对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。2明确一个科室多个部门，两位护士长工作职责和需要建立的记录内容。3明确一个科室，两个以上病区护士长参加医大查对质量组长能否替代。4科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习月抽查。5护理部加强科室护士长管理考核和奖惩。1.4 月份护理工作绩效考核督查2012 年护理工作计划全部到位。2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。4.医技科室护士长工作内容和记录统一有每周工作督查、护

34、理技术操作抽考、急救药品、物品、病区管理等记录。主管部门监管签字日期：年月日.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容督查时间主持部门存在问题原因分析整改措施追踪成效评价主管部门监管2012 年 1 季度病区管理质量考核3 月 14 日督查科室全院临床科室护理部参与人员查仁慧、林琼芬、李艳、施丽香、杨英1.内科大楼除个别科室配餐间有防滑标识，其余科室均无防滑标识，存在安全隐患。2.外科大楼高级病房内（包括单间、 2 人间），灯光均较暗， 影响夜班护士进行穿刺等精细操作。3.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。4.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，两幢大楼都存在

35、有多处塑胶地板翘壳、地脚线翘壳现象，影响患者安全。5.传呼系统少部分科室患者按铃后，护士站不能接听，传呼铃存在故障。6.全院统一抽查 停水和突然停水的应急预案，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。7.每科抽查10 名患者健康教育知晓情况：大部分患者不知道责任护士。1.与后勤管理中心协调沟通不够；2.科室监管不到位；3.对护理人员培训教育力度不够；1针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统计定做配餐间使用柜，以达到统一、规范；2建议进一步规范换药室物品柜标识；3内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议与明德物业协调统一配置相应

36、防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全；4建议统一更换外科楼高级病房的照明灯为白炽灯管，以便夜班护士进行穿刺等护理操作；5建议明德物业定期组织修理人员对全院塑胶地板、传呼铃等进行专项检查并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常；6建议医院和科室通过各种形式，如：理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力；7进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士与患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。1.已统一全院整体护理排班模式。2.病区卫生间、配餐间标示到位。3.各科室已科室进行应急预案演练，在后续的夜间查房和科护士长督查中能回答。

37、签字日期：年月日.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2012 年 1 季度消毒隔离质量考核督查时间3月20日督查科室全院临床、医技科室主持部门护理部参与人员马玲、聂红、周宇辉、太月仙、太琼志1治疗室顶上的紫外线灯管基本不用，科室也没有使用管理；2动态紫外线灯管每天使用2 次，现记录形式、消毒时间基本不统一；3中心吸氧接口端每周消毒一次，负压吸引接口端是否需要消毒；4急救车封条使用如何规范，如急救车一周内未使用，是否每周更换一次存在问题 封条，如果不用更换封条，里面的消毒沙轮如何处理；5消毒干包有的写消毒日期，有的写消毒起止时间，如果只写消毒日期的包就无法分辨该日期是消毒时间还

38、是到期时间；6外科片换药的方盒不需用外包布打包消毒，原则是打开后只能使用24 小时，但有些科不知道医生什么时候打开的方盘；原因分析整改措施追踪成效评价主管部门监管签字1治疗室屋顶过高，护士无法够到灯管进行清洁，且已有动态消毒机进行消毒；2治疗室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部与感染办有未统一的地方。如：紫外线监测时间是一季还是半年，哪些科室一季，哪些科室半年，动态消毒机每次消毒所需时间等；3床单元终末消毒未登记，是因为床单元终末消毒不是护士所做，而是清洁工所做，护士没有监督到位。1取消治疗室紫外线灯管使用及管理；2护理部与感染办统一紫外线消毒机监测时间为每季度一次；3统一治疗室、急救室的动态消毒机每天2 次，每次 60min ；4急救车的沙轮只需保持清洁；5消毒包统一消毒起止时间；6外科片换药室使用的方盘根据使用频率，24 小时内都可能使用，消毒起止时间写为如17/3 8am - 18/3 7am 。1.各科已按要求进行整改到位。2.按院感办要求治疗室紫外线灯管暂