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1、临床常见细菌感染及药物选择1.一般软组织感染：痈、疖、蜂窝织炎、乳腺炎、丹毒、淋巴管炎等。常见病原菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。首选药物是青霉素、苯唑西林；其次可以考虑氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等、第一代头孢、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。2.软组织混合感染：即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、厌氧类杆菌窝织炎、肌肉坏死、糖尿病足及咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。消化链球菌感染：首选药物是青霉素；其次可以选择克林霉素；严重感染选择阿奇霉素、万古霉素等。大肠杆菌感染：首选广谱青霉素氨苄西林、哌拉西林等、头孢二三代；其次可以选
2、择氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。肠杆菌属产气、阴沟：首选抗绿脓-内酰胺类哌拉西林、头孢他定、头孢吡肟等氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等；其次可以选择头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。以上感染必须考虑到厌氧菌感染，可以加用替硝唑、甲硝唑。3.梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通的青霉素即可。4.烧伤创面感染：主要是由金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌引起的感染。对轻度感染可选用庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等，耐庆大霉素菌株可予阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种替代。
3、严重感染可予三代头孢或哌拉西林联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类药物治疗。绿脓杆菌感染易引起肉芽肿，药物难以渗入，故较重感染治疗应保证有足够的疗程。形成生物膜时疗效降低，此时，可加用大环内酯类等抑制生物膜形成的药物。5.人工关节或胸骨劈开术后：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。MSSA和MSCNS：首选苯唑西林；其次可以选择头孢一代、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。MRSA:首选万古霉素；其次可以选择替考拉宁、严重感染用夫西地酸、利福霉素。MRCNS：首选万古霉素；其次可以选择左氧氟沙星；严重感染再加用利福霉素。6.骨折复位及内固定术后、慢性骨
4、髓炎、化脓性关节炎等：骨和关节的化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、肠道杆菌，用药时要兼顾到使用能够比拟多得进入到骨组织的抗生素。7.脑脓肿原发性或源自临近感染、创伤或手术后、脑膜炎、脓胸：脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等得颅脑创伤的手术感染，最主要的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌，少数时候也有肠道杆菌和厌氧菌。选药要考虑到药物能够进入血脑屏障而到达感染组织。脑膜炎球菌对青霉素及氨苄西林高度敏感，可首选较大剂量青霉素治疗脑膜炎球菌所致的脑膜炎及败血症。也可予二、三代头孢菌素治疗对青霉素过敏的患者，可用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类或林可霉素类替换青霉素治疗。严重的
5、化脓性感染、脑膜炎等可予二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类，效果不明显，可予碳青霉烯类治疗。8.胆囊炎、胆管炎：肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄或从肝脏经过胆道排泄的药，提高局部浓度。常见病原菌为肠道杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、厌氧类杆菌9.胰腺感染：胰腺感染存在血液屏障，所以选择药物必须要考虑到能够透过血液屏障。常见病原菌为肠道杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧类杆菌、肠球菌10.腹、盆腔脓肿：腹腔感染的细菌种类最多最复杂，有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌，能产诱导酶的肠杆菌属、不动杆菌，耐药性很强的绿脓杆菌、肠球菌等，肠球菌耐药很强，常常需要加-内酰胺酶抑制剂，也可以用阿米卡星、左氧氟
6、沙星等。最有效的是万古霉素。11.手术后切口感染：头、颈、四肢手术：常见病原菌为金黄色葡萄球菌，首选苯唑西林、一代头孢胸、腹、盆腔手术：常见病原菌为肠道杆菌、厌氧类杆菌，首选苯唑西林、一代头孢加替硝唑手术后肺部感染：常见病原菌为肠道杆菌、克雷伯肺炎杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧类杆菌、真菌。对轻、中度感染可予庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等；重度感染可予三代头孢菌素、内酰胺类及酶抑制剂复方制剂，联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类治疗静脉导管感染：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌导管相关性尿路感染：常见病原菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌
7、。大肠杆菌也是易产ESBLs超广谱-内酰胺酶的主要菌株，且有逐年上升趋势。在未知药敏结果前，根据感染部位、轻重程度用药。尿路感染、肠道感染，可予SMZTMP、氟喹诺酮类、一、二代头孢；中度感染可予哌拉西林、庆大霉素、氟喹诺酮类等；肠球菌属对氨苄西林、青霉素、大环内酯类敏感，临床常用氨苄西林、哌拉西林、氟喹诺酮类、红霉素治疗肠球菌尿路感染；12.伪膜性肠炎病原菌为厌氧的难辨梭菌，可以用甲硝唑和万古霉素治疗。对危重感染患者进行经验治疗，要贯彻“全面覆盖的方针，即同时控制外科感染最常见的革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌和革兰氏阳性葡萄球菌。所用抗菌药对各种细菌的覆盖面越大，成功的时机就越大。根据近年国内多项
8、监测报告，覆盖面广的抗菌药依次是亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦等。选用的方案应有强的抗菌力度，为此常需联合用药，剂量要足够，使用时间应在7天以上。制定合理的用药方案：1. 抗生素作用的时间依赖关系：-内酰胺类抗生素即青霉素类和头孢菌素类属时间依赖性抗菌药物，不是浓度越大效果就越好，而是要在组织里维持有效浓度，维持时间越长效果越好，这种药，如想加大力度不是靠增加每次的给药量，而是要增加给药的次数，缩短给药的间隔，所以对重度的感染，需6小时给药一次，轻度感染8小时一次，很严重的感染甚至4小时一次。头孢曲松钠除外，一天给药一次。2. 抗生素作用的剂量
9、依赖关系：氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药属浓度依赖性抗菌药，浓度越高，杀菌作用越强，但要注意药物的不良反响3. 正确的给药方法：一般的抗菌药，应参加到5%的葡萄糖或者盐水中，100ml0.51h滴完，不要加在500ml液体里，因为浓度太低不能形成有效的峰浓度，也不宜小壶滴入，这样会造成瞬间的超高浓度，使很多药物排泄造成浪费4. 在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反响，并坚持以临床为主的原那么。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案。合理使用抗菌药物预防外科感染：抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但并非所有的手术都需要用抗生素，如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾
10、或胆囊切除术，都不必使用抗生素。预防性应用抗生素的适应症有：1患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；2清洁大手术，一旦感染后果严重者，如乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门静脉断流术、巨脾切除术3植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等4手术中会发生污染的手术5术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位开放伤预防性使用抗生素的原那么：1. 品种选择好，见附表2. 剂量要足够：如头孢唑啉2g、阿米卡星0.60.8g，一次给予3. 用药时机要恰当：在细菌污染发生前开始用药，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药。由
11、于-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因此手术假设超过3h，宜追加1个剂量。4.应用时间要短：一般应短程预防用药，一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床比照研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的时机。手术之前已发生污染者如创伤，手术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药多日。5.预防性使用抗生素最易犯的 错误是用药过晚和疗程过长。手术结束后回病房后才用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，需要改正，
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