公路工程监理企业资质许可申请表范例-交通运输部

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1、公路工程监理企业资质申请表申请企业名称北京通华公路桥梁咨询公司（公章）申请资质等级公路工程甲级原有资质等级公路工程乙级联系人贾兴铭手机 12345607890申请日期： 2016 年 9 月 9 日企业法定代表人声明本人陆仁佳（法定代表人）声明：本企业此次填报的公路工程监理企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人（签名）：（公章）2016年 9月9日监理企业概况表企业名称北京通华公路桥梁咨询公司（公章）企业地址北京市朝阳区管庄周家井大院信用评价等级2015 年度全国： A（评价年度，全国省）

2、企业类型全民所有制法定代表人陆仁佳注册资金2000 万行政主管部门中交一公局信用代码916201057396054321持部证人数 / 签约 3年中级职称以上人数 / 签约以上劳动合同且缴纳50/503 年以上劳动合同且缴纳80/79企“三险”人数“三险”人数工程系列高工人数 / 签经济师和会计师人数 / 签业约 3 年以上劳动合同40/39约 3 年以上劳动合同且5/5人员且缴纳“三险”人数缴纳“三险”人数概公路专项资质持部证人数况持部证（隧道）专业人持部证（机电） 专业人数数/签有 3年以上劳动/签有 3年以上劳动合同/合同人数人数试验检测机构等级无企业法定代表人、企业负责人和技术负责人主

3、姓 名性别职务职称职称专业监理证书监理证书要编号专业负陆仁佳男总经理高工公路工程JGJ9912345道路与桥梁责人高家乔男副总经高工公路工程JGJ0512345道路与桥梁情理况韩 栋男总工高工公路工程JGJ0712345道路与桥梁隧道工程填写说明：1.“行政主管部门”如没有，填写“无”。2.“工程系列高工人数 /签约 3 年以上劳动合同且缴纳“三险”人数”，如高工 40 人，签约 3年且缴纳三险的39 人，填写 40/39 。其他项类同。3. “试验检测机构等级”：如监理企业有控股或参股试验检测机构，填写评定等级；如无检测机构，填写“无”。企业负责人和技术负责人情况表姓 名陆仁佳性别男出生年月

4、从事公路身份证号18 年11工程建设年限高级学 历本科职称职务总经理工程师监理工程师证书首次获取： JGJ9912345道路与桥梁（编号和专业）目前有效：同上工1991年 8 月至 1999年 7月，北京市交通学校；作1999年 8 月至 2002年 8月，北京市恒科监理公司；简2002年 9月至 2004年 1月，北京路通工程监理咨询有限公司，副总工历2004年 2月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，总经理1999年 8月至 2002年年 8 月，G201 线曲子至木钵二级公路改建工程， JL4驻地办，全长 32KM ，高级驻地监理工程师；2004年 12 月至 2006 年 5 月，安西至敦

5、煌一级公路改建工程， JL3 驻地办，路面 35KM ，高级驻地监理工程师；2011年 1 月至 2012 年 2 月，锡林浩特至张家口高速公路锡林浩特至桑根监达来段工程， ZD-2 监理合同段，副总监理工程师。理2012 年 3 月至 2013 年 1 月，延安安塞经志丹至吴起高速公路路面工程，工第三监理合同段，总监理工程师。作业绩本人签字：人事部门（公章）企业负责人 / 技术负责人情况表姓 名高家乔性别男出生年月从事公路身份证号14 年00工程建设年限高级学 历本科职称职务副总经理工程师监理工程师证书首次获取： JGJ0512345道路与桥梁（编号和专业）目前有效：同上工1994年8月至

6、2003年 7月，北京市交通学校，讲师；作2003年8月至 2005年 8月，北京市恒科监理公司，监理工程师；简2005年9月至 2008年 1月，北京路通工程监理咨询有限公司，副总工历2008年2月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，副总经理2005年 l1月至 2007年元月， G206 线曲溪段及省道 1930 线曲深段， JL3驻地办，路面 35KM ，路面监理工程师；2007年 2 月至 12 月，惠水线龙门至左潭段及小金口至龙门段一级公路， JL1驻地办，全长 24.58KM （路基、路面、交安设施） ，副高级驻地监理工程师；2008年10 月至 2009 年 8 月， G312 线凤

7、嵋段一级公路改建工程凤口至罗监汉洞段， JL2 驻地办，全长 10.89KM （路基，含 174 米大桥一座） ,桥梁工程师；理2009 年 10 月至 2012 年 8 月，天水至陇西县级油路改建工程， 全长 100KM,工桥梁监理工程师；作2012 年 12 月至 2013 年 8 月， G310 线秦州至甘谷至武山段一级公路，第业绩二监理合同段，（路基、路面、大桥、涵洞）高级驻地监理工程师；2014 年 12 月至今，锡林浩特至张家口高速公路锡林浩特至桑根打来段工程， ZD-2 监理合同段，全长 35KM （路基、路面），高级驻地监理工程师。本人签字：人事部门（公章）企业负责人 / 技术

8、负责人情况表姓 名韩栋性别男出生年月从事公路身份证号24 年00工程建设年限高级学 历本科职称职务总工工程师监理工程师证书首次获取： JGJ0712345道路与桥梁（编号和专业）目前有效：同上工1994年8月至 2003年 7月，南京市交通学校，讲师；作2003年8月至 2005年 8月，南京市恒科监理公司，监理工程师；简2005年9月至 2008年 1月，南京路通工程监理咨询有限公司，副总工历2008年2月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，总工2005年 l1月至 2007年元月， G206 线曲溪段及省道 1930 线曲深段， JL3驻地办，路面 35KM ，路面监理工程师；2007年 2

9、月至 12 月，惠水线龙门至左潭段及小金口至龙门段一级公路， JL1驻地办，全长 24.58KM （路基、路面、交安设施） ，副高级驻地监理工程师；2008年10 月至 2009 年 8 月， G312 线凤嵋段一级公路改建工程凤口至罗监汉洞段， JL2 驻地办，全长 10.89KM （路基，含 174 米大桥一座） ,桥梁工程师；理2009 年 10 月至 2012 年 8 月，天水至陇西县级油路改建工程， 全长 100KM,工桥梁监理工程师；作2012 年 12 月至 2013 年 8 月， G310 线秦州至甘谷至武山段一级公路，第业绩二监理合同段，（路基、路面、大桥、涵洞）高级驻地监理

10、工程师；2014 年 12 月至今，锡林浩特至张家口一级公路锡林浩特至桑根打来段工程， ZD-2 监理合同段，全长 35KM （路基、路面），高级驻地监理工程师。本人签字：人事部门（公章）具有个人业绩的监理工程师情况表姓 名倪世水性别男出生年月1975.09.15身份从事公路11010519750915123419 年证号工程建设年限高级学 历本科职称工程师监理工程师证书首次获取： JGZ0500112道路与桥梁（编号和专业）目前有效： JGJ0712345道路与桥梁、隧道工程工1994 年 8 月至 2005年 7 月，北京市交通学校，讲师；2005年 8 月至 2012年 8 月，北京市恒

11、科监理公司，监理工程师；作2012 年 9 月至 2015年 1 月，北京路通工程监理咨询有限公司，监理工程简师历2015 年 2 月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，监理工程师2005 年 8 月至 2008年年 8 月，G201 线曲子至木钵一级公路改建工程， JL4驻地办，全长 32KM ，结构监理工程师；2008 年 12 月至 2010 年 5 月，安西至敦煌高速公路改建工程， JL3 驻地办，路面 35KM ，路面监理工程师；监2011 年 1 月至 2012年 2 月，锡林浩特至张家口高速公路锡林浩特至桑根达来段工程， ZD-2监理合同段，副高级驻地工程师。理2012 年 3 月至

12、 2013年 1 月，延安安塞经志丹至吴起高速公路路面工程，工作第三监理合同段，高级驻地监理工程师；业 2015 年 2 月至今，锡林浩特至张家口一级公路锡林浩特至桑根打来段工程，绩 ZD-2 监理合同段，全长 35KM （路基、路面），副高级驻地监理工程师。本人签字：人事部门（公章）持部证监理工程师一览表企业名称： * 公司（盖公章）序出生日期劳动合同现劳动合同年姓名性别起始日期号（年- 月- 日）限1*桂军男1973/11/242016/9/232*锋男1963/6/22008/1/30无限期3*瑞林男1962/10/22008/1/30无限期4*新立男1966/3/132008/1/30

13、无限期5*少军男1958/2/152008/1/30无限期技术职称监理工程师证在本企业人事关（专业）书编号（专业）工作年限系类别工程师JGZ125273*劳动1(工程技术 )(隧道工程）合同JGJ092603*高级工程师劳动（道路与桥梁15（公路工程）合同隧道工程）高级工程师JGZ052146*劳动14（工程试验） （道路与桥梁）合同高级工程师JGZ041550*劳动15（路桥工程） （道路与桥梁）合同高级工程师JGZ062804*15劳动社会保险缴纳情况(有/无)有有有有有（岩土工程）（道路与桥梁）合同6*培乾1961/5/92008/1/30高级工程师JGJ061635*15劳动男无限期有

14、（地质）（道路与桥梁）合同7*学真1975/1/52008/1/30高级工程师JGJ102950*14劳动女无限期有（交通工程） （道路与桥梁）合同高级工程师JGJ102960*劳动30*文清女1976/1/52008/1/30无限期14有（交通工程） （道路与桥梁）合同其他中级职称以上人员一览表企业名称： * 公司（盖公章）序出生日期劳动合同性别起始日期姓名（年- 月- 日）号（年-月-日）现劳动合技术职称在本企业工人事关同年限（专业）作年限系类别工程师劳动社会保险缴纳情况(有/无)1*辉男1973/3/192008/1/30无限期9（公路工程）合同高级工程师劳动2*俭合男1963/10/2

15、42008/1/30无限期9（地质）合同工程师劳动3*建斌男1974/9/122008/1/30无限期15（交通工程）合同高级工程师劳动4*荣森男1975/4/172008/1/30无限期9（测量）合同工程师劳动5*继国男1965/7/252008/1/30无限期15（公路工程）合同有有有有有高级工程师劳动6*宏勋男1974/9/12008/1/30无限期15有（会计）合同高级工程师劳动7*龙平男1963/10/102008/1/30无限期9有（经济管理）合同 高级工程师劳动20*水清女1973/1/52008/1/30无限期14有（交通工程）合同企业试验检测设备一览表序号设备名称规格型号数量

16、证明材料生产厂家及年月页码一、土工试验（筛分、密度、含水量、塑液限、击实）北京申克1电动击实仪JZ-2D 型2 台P502008.7上海宝嘉仪2液塑限仪测定仪FG-III2 台P502007.43土壤筛直径 300mm2 套上虞市华丰P50天津市建仪4干燥箱101-2A 型3 台P502008.105台称TGT-1002 台新乡市衡器厂P506磅秤100Kg2 套新乡市衡器厂P50上海民桥7电子天平JM-B5Kg1 台P502009.12沈阳龙腾8电子天平WT5002K1 台P502010.39铝盒/90 个上虞市华丰P50广东格兰仕10微波炉/2 台2010.3P50上海路达仪11含水率测定

17、仪HKC-301 台P502009.4上海路达12CBR 试验设备/2 套P502007.2二、石灰试验（有效钙镁含量）EDTA 滴定及有上海科达1397*6321 套P53效氧化钙测定仪2009.5郑州玻璃仪器2药品及玻璃器皿/若干P53厂郑州玻璃仪器3药品及玻璃器皿/若干P53厂电子天平沈阳龙腾4（0.0001g ）WT50001SF1 台2010.1P535容量筒1-30L1 套上海路达P53三、水泥混凝土（塌落度、抗压强度、抗折强度）、砂浆强度试验、配合比设计沈阳市路达1水泥抗折机DKZ-5200 型1 台P552008.12沈阳北方2水泥净浆搅拌机NJ-160 型1 台P552008

18、.8无锡锡仪3水泥胶砂搅拌机JJ-5 型1 台P552009.5水泥胶砂流动度无锡锡仪4NLD-3 型1 台P55测定仪2009.6无锡锡仪5水泥胶砂振实台ZT-96 型1 台P552009.7上海宝嘉6沸煮箱FZ-31 型1 台2009.11P55无锡中科7水泥负压筛析仪FSY-150 型1 台P552010.1水泥标准恒温恒上海路达840B 型1 台P55湿养护箱2010.1水泥稠度与凝结上海路达9ISO 新标1 台P55时间测定仪2008.9上海路达10水泥胶砂试模40*40*1606 套P552008.12上海路达11水泥抗压夹具40*40*1603 套P552009.7标养室恒温恒湿

19、天津市庆达12FHBS-601 台P55控制系统及附件2009.6无锡中科13雷氏夹/3 套P552009.7水泥比表面积测无锡中科14FBT-91 台P55定仪2009.1115压力试验机YES-2000 型1 台无锡路达P552009.4无锡路达16混凝土振动台1000*1000mm47P552008.6强制式单卧轴混天津路达17HJW-6048P55凝土搅拌机2008.7混凝土贯入阻力无锡路达18HG-801 台P55仪2008.7混凝土含气量测北京中科19FHBS-601 台P55定仪2009.3无锡路达20坍落度全套471*3602 套P552009.721混凝土试模150*150*

20、150mm10 组无锡路达P55沈阳市路达22砂浆分层度仪473*4001 套P552009.8沈阳市路达23砂浆稠度仪SC-145 型1 套P552009.10四、沥青指标试验（针入度、延度、软化点）1沥青针入度仪DZR-VI1 台陕西 2009.11P57上海英松2沥青延伸仪SY-1.5C1 台P572009.73沥青软化点测定DLR-III1 台南京联锐P57仪2009.6沈阳市路达4沥青薄膜烘箱SMBM-851 台P572009.6克利夫兰开口闪沈阳市路达5SLD-35361 台P57点试验器2009.8青岛海尔6冰箱BD/BC-108A1 台P572009.77数显温度计HR-500

21、HT1 个北京普特P57五、沥青混凝土配合比设计沥青电动击实仪上海雷韵1LZ-2D1 台2008.7P59及附件沥青马歇尔稳定上海雷韵2DMW-Y11 台2009.3P59度、流值测定仪沥青混凝土抽提上海雷韵3HHL-S1 台2009.4P59仪上海雷韵4沥青混凝土试模101.6*63.5mm10 个P592009.6沥青混凝土拌和天津路达5KDXM-211 台P59机2009.11沥青混合料最大天津路达6MD-31 台P59相对密度试验仪2008.7天津路达7恒温水浴HWY-151 套P592007.4六、路面基层材料试验（击实、无侧限抗压强度、灰剂量、配合比设计）北京申克1电动击实仪JZ-

22、2D 型2 台P612008.7上海英松2测力环ES-7.5KN1 套P612009.7上海英松3测力环ES-30KN1 套P612009.4上海英松4测力环ES-60 KN1 套P612009.6无侧限抗压强度无锡路达5直径 150mm18 个P61试模2009.11无侧限抗压强度无锡路达6直径 50mm18 个P61试模2009.7无侧限抗压强度无锡路达7直径 100 mm18 个P61试模2008.4无锡路达8多功脱模器300*3001 台P612009.3无锡路达9路面强度试验仪LDY-127-111 台P612007.6无锡路达10百分表400*40010 块P612009.611砂

23、、石标准筛直径 300 mm2 套上虞市华丰P61七、路基、路面、构造物几何尺寸检测山东乐陵1回弹仪225 型1 个P632010.1山东乐陵2数显回弹仪HT225W1 套P632010.233 米直尺含塞尺2 套新乡市衡器厂P63无锡路达4取芯机HZ-201 台2009.2P635测距仪60 米1 台河北 2009.4P635 米、10 米、506皮尺3 套新乡市衡器厂P63米上海路达7泥浆比重计全套3 套P632007.8八、路基路面检测（压实度、厚度、平整度、弯沉、路面构造深度、摩擦系数）1直径 150 、1004 套P65灌砂筒上虞市华丰mm路面构造深度测沧州申克2PS-11 台P65

24、定仪2009.133 米直尺含塞尺2 套新乡市衡器厂P65路面摆式摩擦系绍兴路友4BM-III1 台P65数测定仪2009.8无锡路达5轻型触探仪683*7001 台P652008.12路面渗水系数测上海雷韵6YG812D1 台P65定仪2008.12天津庆达7贝克曼弯沉仪5.4 米1 台P652009.11无锡路达8取芯机HZ-201 台P652009.2九、砌石工程常规试验检测上虞市道墟1压碎值测定仪国标1P672007.10上海路达2砂当量测定仪SD-21 台P672009.11上虞市道墟3针片状规状仪/2 套P672008.3沈阳龙腾4静水天平JF-20041 套P672010.35游

25、标卡尺I 型2 套无锡锡工量具P672010.2震击式标准振筛上海路达6ZBSX92A1 台P67机2010.2十、钢材、焊接试验河北筑龙1钢筋硬度计hxd-1000t1 台P692008.11万能材料试验机绍兴市肯特2WE-1000B 型1 台P69及附件2008.4绍兴市肯特3钢筋标距仪ZBSX92A1 台P692009.5十一、测量设备（全站仪）南京环球1经纬仪200*2701 台P712009.5上海雷韵2全站仪KTS-5001 台P712009.8注：机电工程专项资质按“公路水运工程监理企业基本试验检测能力或仪器设备配备标准”填写。公路工程监理企业资质申请企业业绩汇总表企业名称： *

26、 公司（盖公章）序项目建设监理合监理业项目所项目总合同建监理服监理开始监理结束证明项目名称项目等级情况（竣工建设规模投资安费务费材料号同段务等级在省份日期日期/交工）（万元）（万元）（万元）页码省道 S123 线同1新至桐川公路一级公路竣工C 合同二类河南路基、路面、交安35000350003502012/9/12013/2/1P.70新庄湾至桐川设施，全长 24.58KM段建设工程济宁县新庄至路基、路面、交安2刘寨通乡公路一级公路竣工A 合同二类河北300030003002013/7/12015/8/1P.81设施，全长 24.58KM建设工程单县耿湾至秦路面五3团庄公路建设一级公路竣工二类

27、湖南路面 35km350035003002015/1/12016/5/1P.92合同工程泾川县太平乡总长 160 米，4黑河大桥建设大桥交工二类山东5m+6*25m+5m预应65055023.71682012/6/42013/7/5P.96工程力钢筋混凝土 T 梁仁川县长庆至总长 74 米，王村燕雷公路5大桥交工二类四川7m+3*20m+7m预应422.8422.810.4372012/8/52014/5/22P.98蒲河大桥建设力混凝土简支T 梁工程公路工程监理企业资质申请个人业绩汇总表企业名称： * 公司（盖公章）序项目建设情监理业项目所在监理开始监理结束日证明材姓名项目名称项目等级况（竣

28、工 / 交监理合同段务工程号省份监理岗位期料页码工）等级日期二连浩特至河口国道主干线白音查第一监理合高级驻地监理高速公路交工同段 . 路基、一类内蒙古2015/12/22P100干至集宁段高速公路施工监理2014/8/5路面工程师1* 峰国道 109 线东胜至察汗淖段高速公高速公路竣工第四合同一类内蒙古结构监理2014/11/25P105路工程施工监理段. 路基2013/10/3工程师京新高速公路临河至白疙瘩（蒙甘BSZD-4. 路道路监理界）段（巴彦淖尔境内）工程施工高速公路交工一类内蒙古2016/1/5P110基、路面2015/3/25监理工程师2* 琪S24 大路至巴拉贡段公路改建工程高

29、速公路交工JL2 合同段 .一类内蒙古副高级专业监2014/11/20P115施工监理路基、路面2014/1/10理工程师9* 君S24 大路至巴拉贡段公路改建工程高速公路交工JL3 合同段 .一类内蒙古计量监理2014/1/152014/11/20P145施工监理路基、路面工程师序项目建设情监理业项目所在监理开始监理结束日证明材项目名称项目等级况（竣工 / 交监理合同段务工程姓名省份监理岗位期料页码号工）等级日期大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝CMTJJL-1.道路监理2014/9/27P150（蒙冀界）段公路建设项目土建工高速公路竣工路基、路面一类内蒙古2013/5/7程施工监理工程师省级交通运输部门审核意见省级交通质量监督机构意见（公章）年月日省级交通主管部门意见（公章）年月日