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1、苏州市城乡居民最低生活保障待遇审批表低保编号：户口编号银行帐号申请人身份证号码家庭人口数居住地电话户籍地街道社区致贫原因住房性质房产证号住房结构住房面积/申请理由同意救助机构对豕庭成员收入、财产、实际生活、健康情况（病情）进行承诺调查核实；提供材料及信息如有不实，愿放弃接受救助的权利签名：时期：年月日经调查了解，该家庭共同生活成员人，家庭实际月总收入调元，人均收入。其中有材料证明，符合全额救助对象。查评议小组一人，于月日组织民主评议，人同意，不意同意，弃权。经办人见年月日审 核经审核，该家庭，报市（区）民政局审批。意见经办人：街道办事处（镇人民政府）（盖章）年月日经审核，该家庭符合低保条件，从
2、年月日起给予审 批意家庭月补助丿元。（如不符合低保条件，表述为“经审核，因*原因,该家庭不符合低保条件，不予批准”)见经办人民政局（盖章）年月日家庭成员个人信息分类申请人家庭成员1家庭成员2家庭成员3家庭成员4家庭成员5姓名身份证号性别民族婚姻状况就业状况政治面貌劳动能力健康状况重病病种残疾类别残疾等级是否保障对象是否是否是否是否是否是否学业状况特定救助对象类别文化程度与申请人关系人员分类救助类别是否失智户籍地址社会保障号（10位）工作单位单位性质收 入收入类别月（年）收入金额不计入金额（月、年）应计入金额（月、年）总收入/人均收入审核后的 实际收入各人收入家庭合计说明：城市低保为月收入、农村
3、低保为年收入项目分类计算合计人数金额家庭 低保 金计 算按就 高 原享受100%全额（1、2级精、智、视、肢残疾，大病）享受100%的差额（非全额对象）享受50%分类救助金（退役军官等）享受40%分类救助金（享受全额的城市二无对象）则选择享受35%生活补贴（1、2级残疾）享受25%生活补贴（3、4级残疾）享受20%分类救助金（重病，单身、未成年人等）享受“就业成本扣减”本表一式三份，户档1份，街道、区民政局各1份。救助申请填表有关内容说明由办理机构公告在填表场所，方便申请人参照填写）1 、致贫原因： 疾病、灾害、残疾、缺乏劳动力、失业、失地、其他。2、住房： 按房产证上的表述填写，住房面积按“
4、建筑面积”、“使用面积”两项填写。3、婚姻状况 ：未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况等。4、就业状况： 在职、登记失业、未登记失业、灵活就业、离退休、务工、务农、 其他。其中，16 周岁以下和 16 周岁以上的在校学生选“其他”，拿老居民养老补贴的选“其 他”，正常退休的和病退后自己或单位缴纳养老金后达到退休年龄的选“退休” 。当失业人 员参加灵活就业的，选择“灵活就业”。离退休人员再就业（被聘或灵活就业）的，仍然 选择“离退休人员。”5、劳动能力： 劳动年龄段内的人员，选择“有劳动能力”、“部分丧失劳动能力”、“完全 丧失劳动能力”；劳动年龄段以外人员，全部选择“无劳动能力”。6、健康
5、状况 ：健康、一般、重病。 （属以下重病的选择“重病”； 除此以外的重病、 慢性病、残疾选择“一般”；没有疾病的选择“健康”）。7、重病病种 ：艾滋病、白血病、尿毒症、恶性肿瘤、器官移植后抗排异药物治疗、 再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、血友病转艾滋病、慢性重症肝炎、重症类 风湿性关节炎、强直性脊柱炎、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核，今后拓展的病种。8、残疾类别： 视力、听力、言语、肢体、智力、精神。多重残疾对象，按就高的 原则填写，如果涉及全额享受低保金的残疾（智、精、肢、视） ，必须选填最高残疾类 别及相应的等级。9、学业状况： 在读、毕业、肄业、休学、结业、其他。一般选择在读或毕
6、业。10、特定救助对象类别（多项选择） ：两劳释放、归侨、高校毕业生、退役军人、 水库移民、被征地、独生子女父母、孤儿、优抚对象、 60 年代精减职工、劳模先进、 工商业者遗属、非特定救助人员等。11、与户主关系 ：本人、配偶、子、女、父母、兄弟姐妹、 （ 外）孙子女、 （外 ）祖父 母、其他 （在表格中可填具体关系，系统录入时归在“其他”项）。12、人员分类救助类别（用于提标、单选、就高选择） ：持独生子女父母光荣证人 员、孤儿、劳模先进、退役军人、归侨、原工商业主；三无、残疾、血友病转艾滋病、 单身、老年人、未成年人、少数民族。13、单位性质： 机关、事业、企业、军队、其他。14、月收入 ：根据主要收入类型注明和填写， “类别”为工资、资金、津贴、补贴、福 利、经营性收入、房屋出租、存款、证券、其他、养老金、退休金、失业金、赡（扶、 抚）养费；“不计入金额”指优抚金社保个人缴纳部分、独生子女补贴等。“计入金额”二“金 额”“不计入金额。”15、是否供养人： 相对残疾人来说，如是残疾人的供养人（长辈） ，即选择“是；”否 则，就选择“否。”16、是否被供养人： 残疾人，如果是被供养对象，选择“是”，否则为“否。”
苏州城乡居民最低生活保障待遇审批表
