心内科指南总汇

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1、09心内科指南总汇慢性收缩性心力衰竭治疗指南一、心力衰竭患者的临床评定（一）临床评估1、心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为 :左心室增大、左心室收缩末期容量增加及 40%。 有基础心脏病的病史、症状及体征。有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿 )等症状。（1）根据病史及体格检查 ,提供各种心脏病的病因线索 ,如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。（2）二维超声心动图(2)及多普勒超声检查:诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。定量或定性房室内径,心脏几何形状,室壁厚度,室壁运动,心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、关闭不

2、全程度,测量,左室舒张末期容量()和收缩末期容量 ()。区别舒张功能不全和收缩功能不全,40%为左室收缩功能不全。还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。及是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数( =/体表面积)达45ml/2的冠心病患者 ,其死亡率增加3倍。为评价治疗效果提供客观指标。 在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时 ,通过型超声心动图左室短径的测量 ,用立方法计算左室容量及显然有很大的局限性 ,尤其当存在节段性室壁运动异常时 ,型心脏超声测量会产生误差 ,故推荐采用 2的改良Simpson法测量左室容量及。2与造影或尸检比较 ,测量左室容量和相关

3、较好 ,但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度 ,并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者 ,获得满意的 2图像较为困难 ,故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查 ,故左室功能的测定还是以2最为普遍。(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像 :核素心室造影可准确测定左室容量、及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死 ,对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。(4) 线胸像:提供心脏增大 ,肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。(5) 心电图:提供既往心肌梗死 ,左室肥厚 ,广泛心肌损害及心律失常信息。(6) 冠状动脉造影 :有心绞痛或既往

4、有心肌梗死 ,需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影 ,也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。(7)目前应用于临床判断存活心肌的方法有:刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 ()。)核素心肌灌注显像( 201和99- )及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖()判断心肌活性的正电子发射断层摄影()。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认 ,其诊断存活心肌的敏感性为 80% 85% ,特异性为 85%。由于方法简便、安

5、全、价格低廉 ,可作为评估存活心肌的首选方法。201再注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯99-心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊断心肌存活性的敏感性为 9 0% ,特异性 70%。灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法 ,但价格昂贵 ,技术复杂 ,目前尚不能成为常规检查手段。（8）心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限 ,有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。2、心功能不全的程度判断（1）心功能分级 :级 :日常活动无心力衰竭症状。级 :日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力 )。级 :低于日常活动出现心力衰竭症状。级 :在休息时出现心力衰竭症状。心力

6、衰竭患者的与心功能分级症状并非完全一致。（2）6min步行试验 :在特定的情况下 ,测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在 6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响 ,但此方法安全、简便、易行 ,已逐渐在临床应用。6mim步行距离不但能评定患者的运动耐力 ,而且可预测患者预后。(Studies of Left Ventricular Dysfunction)试验亚组分析显示 ,6min步行距离短的与距离长的患者比较 ,在 8个月的随诊期间 ,死亡率前者为 10.23% ,后者为 2 .9 9 % ( =0 .01) ;心力衰竭的住院率 ,前者为 22 .16% ,

7、后者为1 .9 9 % ( 0 .0001) ,提示 6min步行距离短的患者预后差。3、液体潴留及其严重程度判断 每次随诊时应记录患者的体重 ,注意颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征,并注意肺和肝充血的程度 (肺部啰音 ,肝脏肿大 ) ,检查下肢和骶部水肿 ,腹部移动性浊音以发现腹水。液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 ,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ,故体重测量是有用的判断液体潴留的方法。4、其他生理功能评价 有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命 ,并对治疗无反应的泵衰竭或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作 24动态心电图记录。（二）心力衰竭治疗评

8、估临床状况的评估（1）数十年来 ,临床一直普遍沿用心功能分级来评价心力衰竭治疗后症状的变化。（2）6min步行试验作为心力衰竭患者运动耐力的客观指标 ,可用来评价药物治疗效果。2、疾病进展的评估（1）死亡率 :死亡率是临床预后的主要指标 ,为此 ,大系列临床试验设计以存活率来评价治疗效果已对临床实践产生重要影响。但是 ,死亡率并不能完全评价疾病的进展 ,不少心力衰竭患者虽然存活但症状恶化 ,需多次反复住院 ,并且需要强化和昂贵的治疗。因此 ,需要结合疾病进展情况来综合评定。（2）综合评价疾病进展包括以下方面 :死亡。猝死。症状恶化 (心功能分级加重 )。因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药

9、治疗。因心力衰竭或其他原因需住院治疗 ,其中住院事件在临床和经济效益方面最有意义。二、心力衰竭的预防（一）防止初始的心肌损伤冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因 ,积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等 ,可减少发生心力衰竭的危险性。 4(Scandinavian Simvastatin Survival Study)试验表明 ,降低胆固醇后 ,不仅使总死亡率降低 30% ,而且发生心力衰竭的危险性亦降低了 20% ( =0 .015)。(Systolic Hypertension in the Elderly Program)试验显示 ,降低血压使卒中危险性降低 30% ,心力衰

10、竭危险性降低 49 % ( 0 .001) ,特别是以往有心肌梗死史者 ,发生心力衰竭的危险性降低达 81% ( =0.002)。 (Heart Outcomes Prevention Evaluation study)试验显示 ,对心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者应用雷米普利治疗 ,心血管事件的复合危险性降低 22% ;心力衰竭的危险性亦降低 16%。除了积极控制上述心血管危险因素外 ,在国内控制组溶血性链球菌感染 ,预防风湿热和瓣膜性心脏病 ,戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。(二)防止心肌进一步损伤急性心肌梗死期间 ,溶栓治疗或冠状动脉血管成形术 ,使有效再灌注

11、的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的危险性。对近期从心肌梗死恢复的患者 ,应用神经内分泌拮抗剂 (抑制剂或 受体阻滞剂 ) ,可降低再梗死或死亡的危险性 ,特别是心肌梗死时伴有心力衰竭的患者。抑制剂和 受体阻滞剂合并应用可有互补效益。急性心肌梗死无心力衰竭的患者 ,应用阿司匹林可降低再梗死的危险而有利于防止心力衰竭。(三)防止心肌损伤后的恶化已有左室功能不全 ,不论是否伴有症状 ,应用抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性 ,有以下的临床试验加以证实。(Survival And Ventricular Enlargement study)试验、(Acute

12、 Infarction Ramipril Efficacy study )试验、(Trandolapril Cardiac Evaluation)试验 ,均入选心肌梗死后患者 ,应用抑制剂分别使总死亡率降低19 %、27%和 22% ;心力衰竭发生的危险性降低22%、23%和 29 %。(Studies Of Left Ventricular Dysfunction)预防试验 ,观察缺血或非缺血性心脏病 , 35%、无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那普利治疗 ,使因心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低20%。三、心力衰竭一般治疗（一）去除或缓解基本病因所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本

13、病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭心功能级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛 ,左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗 ,室壁瘤的手术矫正等均应注意。（二）去除诱发因素控制感染 ,治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律 ;纠正贫血、电解质紊乱 ;注意是否并发肺梗死等。（三）改善生活方式 ,降低新的心脏损害的危险性如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。应鼓励

14、心力衰竭患者作动态运动 ,以避免去适应状态。重度心力衰竭患者 ,可在床边小坐 ,其他不同程度的心力衰竭患者 ,可每日多次步行 ,每次 35min;心力衰竭稳定 ,心功能较好者 ,可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动 ,如步行 ,每周 35次 ,每次 20 30min。但避免作用力的等长运动。在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。(四)密切观察病情演变及定期随访应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性 ,药物的不良反应等 ,及时发现病情恶化并采取措施。(五)关于心肌能量药物的应用问题心肌能量药物如辅酶10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力衰竭

15、的治疗。虽然这些药物常被称为是“天然”的 ,然而 ,它们对心力衰竭的有效性和作用机制 ,短期和长期应用的安全性等均未经过验证 ,再者 ,这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚。因此 ,不推荐应用营养制剂或激素治疗。(六)注意避免应用的药物非甾体类抗炎药物如吲哚美辛 (消炎痛 )、类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。四、瓣膜性心脏病心力衰竭在瓣膜性心脏病患者 ,主要问题是瓣膜本身有机械性损害 ,而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明 ,单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑 ,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。国际上较一致的意见是

16、:所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭 (心功能级及以上) ,以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者 ,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 ,因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的 ,可提高长期存活率。迄今为止,应用神经内分泌拮抗剂 ,如抑制剂、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验 ,均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入研究 ,因此没有证据表明 ,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病程或提高存活率 ,更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。抑制剂具有血管扩张作用 ,应慎用于瓣膜狭窄的患者 ,以免前负荷过度降低致心输出量减少 ,引起低血压、晕厥等。主

17、动脉狭窄患者亦应避免应用 受体阻滞剂等负性肌力药物。二尖瓣狭窄患者 ,左心室并无压力负荷或容量负荷过重 ,因此没有任何特殊的内科治疗。受体阻滞剂仅适用于心房颤动并快速心室率或有窦性心动过速时。血管扩张剂包括抑制剂主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全 ()患者 ,目的是减轻后负荷 ,增加前向心排血量而减少返流。可应用于以下情况 :(1)有症状的重度患者 ,因其他心脏疾病或非心脏因素而不能手术者。 (2)重度心力衰竭患者 ,在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常 ,此时 ,不能应用负性肌力药。 (3)无症状患者 ,已有左室扩大 ,而收缩功能正常 ,可长期应用 ,以延长其代偿期。 (4)已经手术置换瓣膜

18、 ,但仍有持续左室收缩功能异常。无症状的慢性二尖瓣关闭不全 ()患者 ,正常时 ,并无后负荷增加 ,因此 ,应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利尚不清楚。扩血管剂仅适用于伴有高血压的无症状性、左室功能正常的患者。有症状的患者则适用于手术治疗。五、心力衰竭的药物治疗(一)肯定为标准治疗的药物1、利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用,这是因为:与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋地黄、抑制剂或 受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。 利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。合理使用利尿剂是

19、其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留 ,会降低对抑制剂的反应 ;增加使用受体阻滞剂的危险。另一方面 ,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足 ,增加抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险及抑制剂和受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。所有这些充分说明 ,恰当使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。(2 )临床应用利尿剂治疗的适应证 :所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。心功能级患者一般不需应用利尿剂。然而 ,即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与抑制剂和

20、受体阻滞剂联合应用。利尿剂的起始和维持 :通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20;氢氯噻嗪每日 25,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重每日减轻 0.5 1.0。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) ,即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限制钠盐的摄入量。制剂的选择 :仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100/

21、已达最大效应 (剂量 效应曲线已达平台期 ) ,再增量亦无效。有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂 ,如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受限制。对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 :对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好 ,因为利尿剂从肠道吸收速度快 ,到达肾小管的速度也快。然而 ,随着心力衰竭的进展 ,肠管水肿或小肠低灌注 ,药物吸收延迟 ,加之 ,由于肾血流和肾功能减低 ,药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时 ,常需加大利尿剂剂量。最终 ,再大的剂量也无反应 ,即出现利尿剂抵抗。此时 ,可用以下方法克

22、服 :静脉应用利尿剂 :如呋噻米持续静滴 ( 1 5/)。2种或 2种以上利尿剂联合使用。应用增加肾血流的药物 :如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 ( 25kg- 1min- 1)。非甾体类吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用 ,特别是襻利尿剂 ,并促进利尿剂的致氮质血症倾向 ,应避免使用。(3)不良作用电解质丢失 :利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素 血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易于发生低钾、低镁血症。并用抑制剂 ,并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失 ,较补充钾盐、镁盐更为有效 ,且易耐受。(Randomized Aldactone Eval

23、uation Study)试验表明 ,小剂量螺内酯(25/)与抑制剂以及襻利尿剂合用是安全的。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 ,因二者治疗原则不同。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后 ,属容量减少性低钠血症。患者可有体位性低血压 ,尿少而比重高 ,治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿 ,见于心力衰竭进行性恶化患者。此时钠、水有潴留 ,而水潴留多于钠潴留 ,故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低 ,治疗应严格限制入水量 ,并按利尿剂抵抗处理。神经内分泌激活 :利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌 ,特别是肾素-血管紧张素系统()。虽然水平的升高有助于支持血容量不足时

24、的血压和肾功能 ,然而神经内分泌的短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 ;长期激活则会促进疾病的发展 ,除非患者同时接受神经内分泌拮抗剂治疗。因而,利尿剂应与抑制剂以及受体阻滞剂联合应用。低血压和氮质血症 :过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能 ,但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量可使病情加剧。心力衰竭患者如无液体潴留 ,低血压和氮质血症可能与容量减少有关。这种患者如血压和肾功能的变化显著或产生症状 ,则应减少利尿剂用量。然而 ,如果患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症有可能是心力衰竭恶化和外周有效灌注量降低的反映,应继续维持所用的利尿剂,并短

25、期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。附：心力衰竭时利尿剂的应用要点所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。心功能级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与抑制剂和受体阻滞剂联合应用。 氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者 ,如有显著液体潴留 ,特别当有肾功能损害时 ,宜选用襻利尿剂如呋噻米。 利尿剂通常从小剂量开始 (氢氯噻嗪 25/ ,呋噻米20/)逐渐加量 ,氯噻嗪 100/已达最大效应 ,呋噻米剂量不受限制。 一旦病情控制 (肺部啰音消失 ,水肿消退

26、,体重稳定 ),即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱抑制剂的疗效和增加受体阻滞剂治疗的危险。反之,剂量过大引起血容量减少,可增加抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及抑制剂和受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。 在应用利尿剂过程中 ,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留 ,则可能是利尿过量、血容量减少所致 ,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留 ,则低血压和氮质血症很可能是心力衰

27、竭恶化 ,终末器官灌注不足的表现 ,应继续利尿 ,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 出现利尿剂抵抗时 (常伴有心力衰竭恶化 ),可用以下方法 :(1)静脉给予利尿剂 ,如呋噻咪持续静滴 (1 5/)。(2)2种或 2种以上利尿剂联合应用。 (3)应用增加肾血流的药物 ,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 (2 5 kg- 1min- 1)2、抑制剂抑制剂有益于慢性心力衰竭的治疗主要通过 2个机制:抑制。 作用于激肽酶 ,抑制缓激肽的降解 ,提高缓激肽水平。(2 )临床应用适应证 : 所有左心室收缩功能不全 (225.2mol/( 3/) ;高血钾症 ( 5 5mmol/);

28、低血压 (收缩压 9 0) ,低血压患者需经其他处理 ,待血液动力学稳定后再决定是否应用抑制剂。(3)应用方法 :起始剂量和递增方法 :治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱抑制剂的疗效 ;而容量不足又可加剧抑制剂的不良反应。抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始 ,逐渐递增 ,直至达到目标剂量 (表1)。一般每隔 3 7剂量倍增 1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者 ,递增速度宜慢。抑制剂的耐受性约 9 0%。 目标剂量和最大耐受剂量 :在上述的随机对照临床试验中 ,抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的 ,而

29、是达到了规定的目标剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍 ,以为小剂量也同样有效而且更好 ,这是一种误解。一些研究表明 ,大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。赖诺普利治疗和生存评价研究中大剂量组 ( 32.535/)减少死亡和住院的复合危险性的作用优于小剂量组 ( 2 .5 5.0/) ,而耐受性两组相同。因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。维持应用 :一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量 ,应终生使用。抑制剂良好治疗反应通常要到 1 2个月或更长时间才显示出来 ,但即使症状改善并不明显 ,仍应长期维持治疗 ,以减少死亡或住院的危险性。撤除抑制剂有可能导致

30、临床状况恶化 ,应予避免。不同类型抑制剂的效果和选择 :目前已有的证据表明 ,抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应 ,各种抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种抑制剂药理学的差别如组织选择性、结合部位、短或长效等 ,对临床影响不大。因此在临床实践中 ,各种抑制剂均可应用。表 1常用抑制剂的参考剂量药物 起始剂量 目标剂量卡托普利 6 .25 ,3次 / 25 50 , 3次 /依那普利 2 5 ,1次 / 10 ,2次 /培哚普利 2 ,1次 / 4 ,1次 /雷米普利 1 .25 2 5 ,1次 / 2 .5 5 ,2次 /苯那普利 2 .5 ,1次 /

31、 5 10 ,2次 /福辛普利 10 ,1次 / 20 40 ,1次 /西拉普利 0 .5 ,1次 / 1 2 .5 ,1次 /赖诺普利 2 .5 ,1次 / 5 20 ,1次 /注 :参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南(4)不良反应 低血压 :很常见 ,在治疗开始几天或增加剂量时易发生。激活明显的患者 ,发生早期低血压反应的可能性最大 ,这些患者往往有显著的低钠血症 ( 442/( 0 .5/) 者严重心力衰竭较轻、中度心力衰竭者多见。伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者易发生。减少利尿剂剂量 ,肾功能通常会改善 ,不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍”轻、中度

32、氮质血症 ,维持抑制剂治疗为宜。服药后 1周应检查肾功能 ,尔后继续监测 ,如血清肌酐增高 225 .2mol/( 3/)应停用抑制剂。 高血钾 :抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失 ,心力衰竭患者可能发生高钾血症 ,严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂 ,尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。抑制剂应用后 1周应复查血钾 ,如血钾 5.5/ ,应停用抑制剂。咳嗽 :抑制剂引起的咳嗽特点为干咳 ,见于治疗开始的几个月内 ,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失 ,再用干咳重现 ,高度提示抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者 ,应鼓励继续用抑制剂。如持

33、续咳嗽 ,影响正常生活 ,可考虑停用 ,并改用受体阻滞剂。 血管性水肿 :血管性水肿较为罕见 ( 1% ) ,但可出现声带水肿 ,危险性较大 ,应予注意。多见于首次用药或治疗最初 24内。由于可能是致命性的 ,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿 ,患者应终生避免应用所有的抑制剂。总之 ,抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。所谓标准治疗或常规治疗就是抑制剂单用或加用利尿剂 ,心功能、级患者加用受体阻滞剂 ,地高辛可合用亦可不用。附:抑制剂在心力衰竭的应用要点 全部收缩性心力衰竭患者必须应用抑制剂 ,包括无症状性心力衰竭 , 225.2mol/(3/)。 (3)高血钾症 (5 .5mm

34、ol/)。 (4)低血压 (收缩压 9 0):低血压患者需经其他处理 ,待血液动力学稳定后再决定是否应用抑制剂。 抑制剂的剂量 :必须从极小剂量开始 ,如能耐受则每隔 3 7剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化 ,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后 12周内应监测肾功能和血钾 ,以后定期复查。根据临床试验结果 ,推荐应用大剂量。抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定 ,只要患者能耐受 ,可一直增加到最大耐受量 ,一旦达到最大耐受量后 ,即可长期维持应用。3、 受体阻滞剂目前有证据用于心力衰竭的 受体阻滞剂有选择性 1 受体阻滞剂 ,如美托洛尔、比索洛尔 ,兼有1 、

35、2和1 受体阻滞作用的制剂 ,如卡维地洛、布新洛尔。 目前为止 ,已有 20个以上随机对照试验 ,超过 10000例心力衰竭患者应用 受体阻滞剂治疗。所有入选患者均是收缩功能障碍 ( 45% ) ,心功能分级主要是、级。结果均显示 ,长期治疗慢性心力衰竭 ,能改善临床情况、左室功能 ,降低死亡率和住院率。这些试验都是在应用抑制剂和利尿剂的基础上加用 受体阻滞剂。(2)临床应用 适应证 :所有心功能、级患者病情稳定 ,40%者 ,均必须应用 受体阻滞剂 ,除非有禁忌证或不能耐受。上述患者应尽早开始应用 受体阻滞剂 ,不要等到其他疗法无效时才用 ,因患者可能在延迟用药期间死亡。而 受体阻滞剂如能早

36、期应用 ,有可能防止死亡。应在抑制剂和利尿剂的基础上加用 受体阻滞剂 ,洋地黄亦可应用。病情不稳定的或心功能级的心力衰竭患者 ,一般不用 受体阻滞剂。但心功能级患者 ,如病情已稳定 ,无液体潴留 ,体重恒定 ,且不需要静脉用药者 ,可考虑在严密监护下 ,由专科医师指导应用。 受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药 ,治疗初期对心功能有抑制作用 ,但长期治疗 ( 3个月)则一致改善心功能 ,增加。因此 , 受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗 ,绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭 ,难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。 虽然 受体阻滞剂能掩盖低血糖的

37、症状 ,但有资料表明糖尿病患者获益更多 ,所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。 医师应向患者交待 :症状改善常在治疗 23个月后才出现。即使症状未能改善 , 受体阻滞剂仍能减少疾病进展的危险。不良反应可在治疗早期就发生 ,但一般并不妨碍长期治疗。禁忌证 :支气管痉挛性疾病、心动过缓 (心率 60次 /min)、二度及以上房室传导阻滞 (除非已安装起搏器)均不能应用。 临床应用注意点 :需从极低剂量开始 ,如美托洛尔缓释片 12.5每天 1次 ,比索洛尔 1. 25每天 1次 ,卡维地洛 3.125每天 2次。如患者能耐受前一剂量 ,可每隔 2 4周将剂量加倍 ,如前一较低剂量出现不良反应 ,可延迟

38、加量直至不良反应消失。如此谨慎的用药 ,则 受体阻滞剂的早期不良反应一般均不需停药。临床试验 受体阻滞剂的耐受性为 85% 9 0%。起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定 ,已无明显液体潴留 ,利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足 ,易产生低血压 ;如有液体潴留 ,则有增加心力衰竭恶化的危险。如何确定最大剂量 :确定 受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量 ,原则与抑制剂相同 ,并不按患者的治疗反应来定 ,应增加到事先设定的靶剂量。如患者不能耐受靶剂量 ,亦可用较低剂量 ,即最大耐受量。临床试验表明高剂量优于低剂量 ,但低剂量仍能降低死亡率 ,因此如不能耐受高剂量 ,低剂量仍应维持应用。目标剂量如

39、何确定 ,目前尚不明确 ,可参考临床试验所用的最大剂量。因国人缺少有关资料 ,而且 受体阻滞剂的个体差异很大 ,因此治疗宜个体化 ,以达到最大耐受量 ,但清醒静息心率不宜 55次 /min。一旦达到目标剂量或最大耐受量后 ,一般长期维持并不困难。应避免突然撤药 ,以防引起病情显著恶化。如在 受体阻滞剂用药期间 ,心力衰竭有轻或中度加重 ,首先应调整利尿剂和抑制用量 ,以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时 ,可将 受体阻滞剂暂时减量或停用 ,病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时 ,磷酸二酯酶抑制剂较 受体激动剂更为合适 ,因后者的作用可被 受体阻滞剂所拮抗。必须监测以下情况 :

40、低血压 :特别是有 受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的 24 48内发生。通常重复用药后可自动消失。为减少低血压的危险 ,可将抑制剂或血管扩张剂减量或与 受体阻滞剂在每日不同的时间应用 ,以后再恢复抑制剂的用量。一般情况下 ,不主张将利尿剂减量 ,因恐引起液体潴留 ,除非上述措施无效。液体潴留与心力衰竭 :常在起始治疗 3 5后体重增加 ,如不处理 ,1 2周后常致心力衰竭恶化 ,因此 ,应要求患者每日称体重 ,如有增加 ,应立即增加利尿剂用量 ,直至体重恢复到治疗前水平。心动过缓和房室传导阻滞 :低剂量 受体阻滞剂不易发生这类不良反应 ,但在增量过程中 ,危险性亦逐渐增加。如心率

41、 55次 /或出现二、三度房室传导阻滞 ,应将 受体阻滞剂减量或停用。此外 ,医生应注意药物相互作用的可能性。 受体阻滞剂制剂的选择 :临床试验表明 ,选择性 1 受体阻滞剂与非选择性 兼1 受体阻滞剂同样可降低死亡率和罹患率。二种制剂究竟何者为优 ,目前虽有一些试验 ,但样本量偏小 ,力度不够 ,使用的是血液动力学等替代终点等 ,因而尚不足以定论。目前的意见是 :选择性 1 受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性 兼1 受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。附 受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭 ,心功能、级患者 , 40%,病情稳定者 ,均必须应用 受体阻滞剂 ,除非

42、有禁忌证或不能耐受。 应告知患者 :(1)症状改善常在治疗 2 3个月后才出现 ,即使症状不改善 ,亦能防止疾病的进展。 (2)不良反应常发生在治疗早期 ,一般不妨碍长期用药。 受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者 ,包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 心功能级心力衰竭患者 ,需待病情稳定 (4内未静脉用药 ;已无液体潴留并体重恒定 )后 ,在严密监护下由专科医师指导应用。 应在抑制剂和利尿剂基础上加用 受体阻滞剂、地高辛亦可应用。 受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病。 心动过缓 (心率 60次 /)。二度及以上房室传导阻滞 (除非已安装起搏器 )。 有明显液体潴留 ,需大量利尿者 ,

43、暂时不能应用。 受体阻滞剂的起始和维持治疗 起始治疗前患者已无明显液体潴留 ,体重恒定 ,利尿剂已维持在最合适剂量。 受体阻滞剂必须从极小剂量开始 (美托洛尔 12 .5/、比索洛尔 1 .25/、卡维地洛 3 .125 , 2次 /)。每2 4周剂量加倍。 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持 ,不按照患者的治疗反应来确定剂量。 受体阻滞剂应用时的监测 低血压 :特别是有 受体阻滞作用的制剂易于发生 ,一般在首剂或加量的 24 48内发生。可将抑制剂或扩血管剂减量或与 受体阻滞剂在每日不同时间应用 ,一般不将利尿剂减量。液体潴留和心力衰竭恶化 :常在起始治疗 3 5体重增加 ,如不处理 , 1

44、 2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重 ,如有增加 ,立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞 :与 受体阻滞剂剂量大小成正比 ,如心率 2 .0/时 ,但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象 ,特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时 ,可使血清地高辛浓度增加 ,从而增加洋地黄中毒的发生率 ,此时地高辛宜减量。附：洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况 ,应与利尿剂、某种抑制剂和 受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率

45、的心房颤动患者 ,尽管 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用 ,因而不主张早期应用。不推荐应用于心功能级患者。 地高辛常用剂量 0 25/。 70岁以上 ,肾功能减退者宜用 0.125 , 1日 1次或隔日 1次。 虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量 ,但尚无证据支持这一观点。 与传统观念相反 ,地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时 ,但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。 长期应用地高辛 ,剂量在一般认可的治疗范围内 ,是否会产生不良的心血管作用 ,目前还不清楚。其他药物治疗心力衰竭1、醛固酮拮抗剂 (

46、1)临床试验结果 (Randomized Aldactone Evaluation Study)验证了上述假说 ,共入选 1663例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心力衰竭 (近期或目前为心功能级 )患者 ,在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯(最大剂量 25/) ,平均应用 24个月 ,试验的一级终点是总死亡率。结果总死亡率降低27% ,因心力衰竭住院率降低 36% ,任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低 22% (均 0 .0002)。由于上述结果 ,资料和安全监测委员会建议提前结束试验。螺内酯耐受性良好 ,仅约 8%9 %患者有男性乳房增生症。(2)临床应用建议根据上述结果建议 :对近期

47、或目前为心功能级心力衰竭患者 ,可考虑应用小剂量的螺内酯 20/。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。2、受体阻滞剂临床应用建议治疗心力衰竭有效 ,但其效应是否相当于或是优于抑制剂尚未定论 ,当前仍不宜以取代抑制剂广泛用于心力衰竭治疗。未应用过抑制剂和能耐受抑制剂的心力衰竭患者 ,仍以抑制剂为首选。可用于不能耐受抑制剂不良反应的心力衰竭患者 ,如有咳嗽 ,血管性水肿时。和抑制剂相同 ,亦能引起低血压 ,高血钾及肾功能恶化 ,应用时仍需小心。心力衰竭患者对 受体阻滞剂有禁忌证时 ,可缬沙坦与抑制剂合用。附：在心力衰竭的应用要点 治疗心力衰竭有效 ,但未证实相当于或是优

48、于抑制剂。 未应用过抑制剂和能耐受抑制剂的患者不宜用取代。 可用于不能耐受抑制剂的患者。 与抑制剂相同 ,亦能引起低血压 ,高血钾及肾功能损害恶化。 心力衰竭患者对 受体阻滞剂有禁忌证时 ,可与抑制剂合用。3、钙拮抗剂 钙拮抗剂是一类特殊的血管扩张剂 ,它们具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血 ,但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量 ,短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。尽管所有的钙拮抗剂都对心力衰竭可能有不良作用 ,但它们的药理作用有所不同。有些钙拮

49、抗剂更选择性地作用于周围血管 ,对心脏的抑制可能相对较轻 ,而另一些可能直接对抗在心力衰竭进展中可能起作用的分子机制。这些药理学差异在心力衰竭患者的临床意义仍有待明确。临床应用建议由于缺乏支持钙拮抗剂有效性的证据 ,这类药物不宜用于治疗心力衰竭。评价较新的钙拮抗剂的大规模临床试验未提供令人信服的证据显示长期应用这些药物可改善心力衰竭的症状或提高生存率。鉴于对安全性的考虑 ,在心力衰竭患者 ,即使用于治疗这些患者的高血压或心绞痛 ,应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有可提供临床应用的钙拮抗剂中 ,临床试验仅对氨氯地平和非洛地平提供有长期应用的安全性资料 ,有令人信服的证据表明氨氯地平对存活率无不利

50、影响 ,但不能提高生存率。附：钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点 由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据 ,该类药物不宜用于心力衰竭治疗。 考虑用药的安全性 ,即使用于治疗心绞痛或高血压 ,在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中 ,只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性 ,氨氯地平对生存率无不利影响。4、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用 环腺苷酸 ()依赖性正性肌力药包括 :肾上腺素能激动剂 :如多巴酚丁胺; 磷酸二酯酶抑制剂 ,如米力农。这两种药物均通过提高细胞内水平而增加心肌收缩力 ,而且兼有外周血管扩张作用 ,短期应用均有良好的血液

51、动力学效应。然而长期口服时 ,不仅不能改善症状或临床情况 ,反能增加死亡率。临床应用建议 由于缺乏依赖性正性肌力药有效的证据 ,以及考虑到药物的毒性 ,不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3 5。推荐剂量 :多巴酚丁胺 2 5- 1- 1;米力农 :50/负荷量 ,继以0.375 0.750- 1- 1。附：正性肌力药的静脉应用 由于缺乏有效的证据 ,以及考虑到此类药物的毒性 ,不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。 对心脏移植前的终末期心力衰竭、

52、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3 5。 推荐剂量 :多巴酚丁胺 2 5- 1- 1;米力农 :50/负荷量 ,继以 0 .375 0 .750- 1- 1。心力衰竭伴心律失常的治疗要点无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者 ,应予治疗 ,治疗原则与非心力衰竭者相同。类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者 ,除非是短期应用于难治性、致死性室律失常。 类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性 ,故优于类或其他类药物

53、而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。 胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据 ,且有一定的毒性 ,因而不推荐预防性应用 ,特别是已在应用抑制剂和 受体阻滞剂的患者。 任何心力衰竭并心律失常患者 ,均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因 ,如心力衰竭未控制 ,心肌缺血 ,低钾、低镁血症 ;药物的致心律失常作用 ,特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。心力衰竭抗凝、抗血小板治疗和氧气治疗七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗心力衰竭时 ,扩张且低动力的心腔 ,以及促凝因子活性的增高可能有较高血栓栓塞事件危险 ,临床研究提示 ,心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率大约在 1% 3%左右。至今尚无心力衰竭患者中华法林或其他抗血栓药物对预防血栓栓塞事件的对照研究 ,几项回顾性的分析也未得到一致意见。有关心力衰竭时的抗凝治疗可参照下列原则 :1、 心力衰竭伴房颤及心力衰竭有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗 ,可常规方法口服华法林 ,并调整剂量使国际标准化比值保持在 23之间。2、 极低值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在 ,这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确 ,也缺乏长期抗凝效果的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。