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1、附件2： 编号： 2016年中南大学大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动专项计划申报书团队名称： 负责人姓名： 所在学院： 项目类别： “建功立业在基层”校友寻访实践活动 “美丽坪溪”社会实践活动 “探寻丝路行知张掖”社会实践活动 中南大学学生社会实践活动领导小组二一六年六月填 表 说 明1此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。2请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。3本表第一页编号由学院团委统一填写。4团队名称按以下格式统一填写：集体组建（学院或社团等组织）的团队：中南大学（学院或社团等组织名称）赴（实践地点，具体到省市县）（实践活动内容，如：调查研究）暑期社会实践团；学生自主联合
2、组建的团队：中南大学赴（实践地点，具体到省市县）（实践活动内容，如：建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团。5“实践地点”一栏应详写，例：湖南省市区乡村或湖南省市单位。6学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。7团队负责人的联系方式请尽量详细。8指导教师要全程随团参加、指导社会实践活动。9.项目申报书封面请用200g铜版纸胶装，接收地证明、活动详细策划书等相关材料请双面打印，并附于申报书内一并装订。10.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至中南大学学生社会实践活动服务中心办公室（南校区2舍202室），并将电子版发送至csushsj2016,邮件名称为“学
3、院名称”。11此表格及相关资料可在校团委升华网上下载。A 基本情况团队情况团队名称实践地点指导单位参与人数活动起止时间预算资金是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费实践负责人姓 名性 别政治面貌学 院专 业年级联系方式宿 舍身份证号手 机E-mail指导教师姓 名单 位专 业职称、职务联系方式本人签字，承诺带队参加实践活动团队组成本科生数硕士生数博士生数指导教师人数随团教师人数团队成员（包括团队安全员、信息员各一名）姓 名学 院专业年级学 号安全员信息员队员B 实践计划实践前已完成准备工作活动简要计划实践预期成果经费预算用 途经费小计交通费住宿费资料费其他合 计日程安排时 间地 点活动内
4、容C 项目审核意见团队成员安全承诺团队成员签字 年 月 日 本人自愿参加2015年中南大学大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号学生伤害事故处理办法（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。学院意见请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。姓 名学 院身份证号联系方式团队负责人所在学院团委意见：同意 不同意 该团队的项目内容。签字： 盖章： 年 月 日学校学生社会实践活动领导小组办公室意见签字 盖章： 年 月 日
社会实践活动专项计划申报书
