经眉弓眶上锁孔入路切除前颅底和鞍区病变

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1、经眉弓眶上锁孔入路切除前颅底和鞍区病变论文范文题目 : 经眉弓眶上锁孔入路切除前颅底和鞍区病变编辑 : 司马小【摘要】 目的 : 探讨经眉弓眶上锁孔入路治疗前颅底和鞍区病变的显微手术技术和效果。方法：采用经眉弓皮肤切口做3.0 cm X 2.5 cm包括眶缘及部分眶板在内的额下骨窗 , 应用显微手术切除前颅底和鞍区肿瘤28 例。结果 :28 例肿瘤全切26例2例垂体瘤行次全切除。术后无严重并发症。平均随访24个月全切月中瘤无复发。结论：经眉弓眶上锁孔入路可明显减少手术创伤同时能提供足够的手术空间并能有效地处理前颅底和鞍区病变。【关键词】 眶上锁孔入路前颅底 鞍区1971年 Wilson首先提出

2、“锁孔”入路，keyhole approach, 的概念1999年 Perneczky有关“锁孔”神经外科专著的出版标志着该项技术已走向成熟。由于 体现微创理念锁孔手术日益受到广泛的应用它借助显微镜的“门镜”效应充分利用有限的空间获得较好的术野暴露和操作空间保证了手术的顺利进行和疗效。我院从2001年起开始应用锁孔入路切除颅内病变从2002年7月起开始应用经眉弓锁孔入路切除前颅底和鞍区病变 疗效满意。现将临床治疗病例报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料 男15例女13例年龄18, 61岁平均40.5岁。病程2个 月，2年。临床表现为头痛20例不同程度视力障碍13例阳痿及性欲低下3例 闭经-

3、泌乳2例肢端肥大2例尿崩2例。1.2影像学检查 手术前全部患者均行头颅CK MRI及增强检查。月中瘤最大直径小于 4 cm者20例其中垂体瘤6例 鞍结节脑膜瘤9例鞍膈脑膜瘤3例嗅沟脑膜瘤2例，大于4 cm者8例。1.3 病理结果 所有病例标本均行病理切片检查其中垂体瘤12例鞍结节脑膜瘤11例鞍膈脑膜瘤3例嗅沟脑膜瘤2例。1.4手术方法 除常规显微手术设备及器 械外还需准备锁孔手术专用设备如高速磨钻、神经内镜（0?、30?、70?）等。根据术前头颅CT MRI检查确定锁孔手术入路的位置、方向与角度并拟定个体化手 术操作细节做好处理意外的准备。手术前不剃眉不剃头余术前准备同常规脑 外手术。手术在全

4、麻下进行取仰卧位头架固定头部向对侧旋转10, 60?旋转角度根据病变的具体位置进行调整，鞍区病变如垂体瘤头部向对侧旋转 10, 20? 鞍上和鞍后的病变如鞍结节脑膜瘤旋转 20, 40?前颅底中线病变如嗅沟脑膜瘤旋 转40, 60?,。头部后仰10, 20?以利于额叶底面自动回缩。眼内用氯霉素眼膏涂 敷防止消毒液灼伤角膜。碘伏消毒皮肤。沿眉弓顺皮纹方向切开皮肤至骨膜切口内侧起自眶上孔外侧以不出眉毛为 准需要时延伸数毫米达额颤区眉毛外侧的延长线应沿皮纹方向延长。将骨膜向 发际方向推开弹性钩牵开皮肤眶板骨膜一并分离将上睑用粗线缝合牵向上方 应切开颍线后方肌肉1 cm。在颍线后颍肌下钻孔1枚铳刀铳下

5、3.0 cm X 2.5 cm包括眶缘及部分眶板在内的骨瓣无菌保留以备用内侧注意保护眶上神经。额窦开放者用抗生 素骨蜡严密封闭。用磨钻磨平内板使之与前颅底平直。弧形剪开硬膜基底朝向眶 板探查外侧裂并缓慢放出脑脊液待脑组织塌陷后向颅底探查。在显微镜下显露深部结构经神经血管间隙分离并逐一切除月中瘤17例患者辅以硬质神经内镜（0?、30?、70?）扩展视野以克服显微镜直视下存在的盲区避免盲区内月中瘤组织残留。先作瘤内分块切除减压再沿瘤壁分离。注意保护好瘤周重 要的神经和血管。对于脑膜瘤附着点应全切月中瘤后多次烧灼以减少复发的机会。病变切除后应做到不透水连续或间断缝合硬膜仔细用等温林格氏液注满蛛网膜下

6、腔。硬膜外放明胶海绵骨瓣与骨窗相应部位钻小孔3枚粗线固定常规缝合皮下组织骨窗处应用骨膜覆盖表面皮内缝合皮肤敷料包扎不放引流。2 结果2.1 月中瘤切除情况 本组28例月中瘤患者中26例全切除2例无功能垂体腺瘤 次全切除。术中没有对神经、血管、正常垂体及垂体柄等重要结构造成损伤术中 出血不多全部患者均未予输血。其中 17例月中瘤切除在神经内镜辅助下完成。2.2 术后近期并发症5例出现电解质紊乱，垂体瘤3例、脑膜瘤2例，3例出 现一过性尿崩症，均为垂体瘤，经对症处理均恢复。患者即日可下床活动伤口无 渗血但均有不同程度的眼睑月中胀 2,4d后缓解5d后拆线。住院期间所有 患者均未出现感染、出血、视力

7、下降、动眼神经损伤或其他颅神经损伤症状。平均住院时间 17 d 。 2.3 随访结果 患者平均随访2年以上。 20 例头痛患者均有不同程度好转。13例视力障碍患者中视力明显好转10例好转2例1例变化不明显。80%内分泌症状得到改善。全切肿瘤无复发。2例垂体瘤次全切除患者随访期内肿瘤无明显改变。3 讨论眉弓锁孔入路治疗前颅底和鞍区肿瘤于 1994 年被首先提出。该入路通过额底直径2 cm左右的骨窗加上磨除眶缘上方颅骨内侧缘 （内板）对以下部位可获得 很好的显露：额叶的基底部侧裂内侧份颍叶近中线区前床突蝶骨崎眶顶 视神经管镰状韧带嗅沟嗅束双侧视神经和同侧视束前交通动脉大脑前 动脉，同侧颈内动脉外侧

8、面对侧颈内动脉内侧面大脑中动脉脉络膜前动脉 后交通动脉垂体柄和鞍膈鞍背和后床突基底动脉顶部的桥脑前池双侧大脑后动脉的P1段及同侧后交通动脉与大脑后动脉的交界处双侧小脑上动脉在基底 动脉发出部的近段桥脑上部的前面和双侧动眼神经。眶上锁孔入路较传统的开颅 相比具有很大的优越性和良好的应用前景符合显微神经外科微创的发展趋势。 该切口位于眉弓切口长度和骨窗大小较大冠状入路明显缩小故缩短了开颅时间 减少术中出血。本组锁孔开颅手术中均未予输血手术时间较常规冠状入路平均 缩短40 min左右。由于开颅创伤小加速了恢复时间。本组锁孔入路与常规冠状 额下入路比较住院时间平均缩短 7d左右。另外创口小暴露少使相关

9、的手 术并发症发生几率下降。本组锁孔入路患者均未发生皮下积液和感染等情况。眉弓入路还具有良好的外观效果使患者减少了对手术的恐惧增强了康复的信心。经眉弓眶上锁孔手术入路的不足是:?对于侧裂内、鞍旁、鞍后、斜坡区的暴露不如翼点入路 鞍内手术不如经鼻蝶入路安全。？磨除鞍结节、床突、视神经管上 壁、蝶骨崎时显得空间狭小彳补颅底硬脑膜难以操作。？对于动脉瘤和血运丰富的月中瘤亦应慎用如术中发生较严重的出血不利于观察出血部位和止血。但 Paladino J等人对565例锁孔入路动脉瘤夹闭术与各种标准开颅方式对比结果 发现并发症发生率和死亡率相似关键在于术者对某种入路的熟练程度和丰富的经 验。本组未出现大出血

10、等情况。?直径大于4 cm 肿瘤也应慎用该入路。本组手术直径大于4 cm月中瘤8例术中较难显露月中瘤全貌。月中瘤与周围组织结构黏连加重分离、切除时困难。其中 2 例被迫行次全切除。?对于巨大血管畸形和脑疝患者亦不适合。由于存在眶上锁孔入路手术视野相对狭小视野区照明相对较差术中止血困 难等因素目前已有人采用神经内镜辅助锁孔手术用于颅前窝、鞍区月中瘤的治疗。 神经内镜的使用可使行锁孔手术时, 在显微镜下难以发现的肿瘤病灶视觉盲点可在内镜下一目了然减少对正常组织的牵拉和损伤并使月中瘤的全部切除率大为提 高。 Kabil MS 等人曾报道通过内镜辅助眉弓锁孔入路处理1例6.0 cm X4.0 cm大小

11、蝶骨崎中端脑膜瘤和1例4.0 cm X 3.5 cm大小海绵窦脑膜瘤均能达到月中瘤 全切除。在本组28例手术中，神经内窥镜辅助率达60%-月中瘤全切率达 93%-取得了较好白效果。其中6例显微镜下全切患者在神经内镜下发 现有肿瘤残余继续手术使肿瘤真正完全切除。综上所述与传统入路相比较，采用眉弓锁孔入路手术方法简便合 理、创伤小、外观效果好、疗效肯定符合显微神经外科的微创原则 和要求是治疗前颅底和鞍区月中瘤可行的微创手术方法。【参考文献】Jho HD. Orbital roof craniotomy via an eyebrow incision:asimplifyied anteria sku

12、ll base approachJ. Minim Invasive Neurosurg,1997, 40(5): 91-97.Lan Q, Dong J, Huang Q. Minimally invasive keyhole ap-proaches for removal of tumors of the third ventricleJ. Chin Med J(Engl),2006,119(17): 1444-1450.Zhang MZ, Wang L, Zhang W, et al. The supraorbital key- holeapproach with eyebrow inci

13、sions for treating lesions inthe anteriorfossa and sellar rigionJ. Chin Med J, 2004,117(3):323-326.孙为群译 . 神经外科锁孔技术M. 济南 : 山东科学技术出版社,2001.37.Paladino J, Mrak G, Miklic P, et al. The keyhole concept in aneurysm surgery-a comparative study: keyhole versus stan- dard craniotomyJ.Minim Invasive Neurosurg

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