中年咳嗽的预防与冶疗

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1、For personal use only in study and research; not for commercial use小儿五更作咳治宜通里攻下发表者：赵东奇 （访问人次：630）五更时作咳，为食积咳嗽的一种常见证候，多发生于小儿。其病多由饮食不节或脾虚，食积不化，胃失和降，火气上逆冲肺所致。证候特点以咳有定时，多在五更时作咳，胃部、脐部 拒按为特征。治宦消食去积为主，兼清理肺气。代表方剂为：1 .加味大承气汤：大承气汤加陈皮、柴胡、杏仁。主治小儿停食，后半夜（多在五更）出现咳嗽气短，汗出，脐腹拒按者。2 加味小柴胡汤：小柴胡汤加山楂、神曲、麦芽、莱菔子、炒栀子、寸冬。主治食积咳

2、嗽 兼肝气郁滞，寒热，口苦，呕吐者。3 保和丸加减：主治积食停滞，胸脘痞满而咳不止者。4 平胃散加减：主治积食不去，脘腹胀满，湿阻中州而咳者。附案：靳某，男，8岁。门诊号：27693。1960年4月5日初诊：近1周来，每于后半夜咳嗽频作，咳有定时，多在五更时分，同时 兼有气短，汗出，脐腹硬满拒按，大便干结，舌苔黄燥，脉弦滑而微数。诊为食滞肠胃，化 火上冲于肺的大承气汤证。治宜通里攻下，釜底抽薪，兼以清理肺气。处方：枳实3克厚朴3克 大黄2. 5克元明粉1 . 5克（冲服）陈皮4. 5克柴胡2. 5克杏仁3克 1齐水煎服。嘱咐患者，服第一煎后，会出现肚子拧痛，大便稀，日行12次，此为正常反应，应

3、以流食调养。第二煎后，腑气大通，自觉上下通气，身轻气爽，次日五更及以后 咳嗽再未发作。按：此例患者，系因饮食不节，食滞不化，脾胃失运，故脘腹胀满，脐腹拒按，食积既久， 化热上冲于肺，肺失清降，以致咳嗽气短，大便干结，舌苔黄燥，脉滑而数，结合腹满、拒 按等症，大承气汤证的 痞”、满”、燥”、实”、坚”特征兼而备之。故急用大承气汤通腑攻 下，釜底抽薪，以治食积咳嗽之本，加陈皮理气化痰，杏仁止咳平喘，柴胡清降肺热，共成 通腑泄热、清肺化痰止咳之神效。临床常遇咳嗽而喜卧一侧， 翻身则咳益甚，或咳逆倚息不得卧，坐则咳轻，卧则咳重的病证。 李老认为这都是瘀血咳嗽的典型证候，究其原因，多系发生在咳血已愈或未

4、愈之时，由于咳血期间瘀血（离经之血）阻碍气管，影响了正常的呼吸所致。治法宜以去瘀血为主，分别病势之轻重，适当地配合除痰、逐水、降逆气之药，再根据瘀血 存在身体部位左右之不同，分别佐以不同的药物治之。常用方剂：1 血府逐瘀汤加减：症见瘀血咳逆，倚息不得卧者，加葶苈子、苏子；瘀咳侧卧一边，翻 身则咳益甚者，加杏仁、五味子；侧卧左边者，以左边有瘀血，故能左卧不能右卧也，宜加 青皮、鳖甲、莪术以去左边之瘀血；侧卧右边者，以右边有瘀血，故能右卧不能左卧也，宜 加郁金、桑皮、姜黄以去右边之瘀血。2 代抵当丸加茯苓半夏：治瘀咳之重证者。其倚息不得卧或侧卧一边者，可参照上方加减 法治之。阴虚咳嗽多因久咳不愈，

5、肺津耗伤，或肾阴素虚，复感风寒，伤风虽愈，咳久不止者。其症 可见呛咳，无痰或咯痰不利，身体赢瘦，形容憔悴，口干，喉干，虚烦不眠，便燥溺赤，甚 则骨蒸盗汗，颧红，消渴，强中，舌红少苔，脉细而数。凡大热之证，服清凉之药而不效者，即是阴虚。古人所谓寒之不寒是无水也”。看证还需结合具体症状，特别是燥咳无痰或咯痰不利，以及喉干便燥，舌红，脉细数等，不难辨识。治 疗上除滋阴润肺或清肺外，尤当注意外邪的已净或未净，他脏的阴虚，及气、血、精等的亏 虚情况。外邪未净者，滋阴剂中当酌加散邪之品；外邪已净者，应分别肺肾阴虚之主次，以 滋补其阴；有热者，兼清其热；气虚者，兼补其气；血虚者，兼益其血；脾虚者，兼补其脾；

6、 精虚者，兼益其精。如张景岳所言：善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳助而泉源不竭。”阴阳是互根的，不能只强调一而。必须将其看作一个有机的整体。常用方剂：1. 清金丸：主治肺阴虚咳嗽，或多痰，或无痰干咳，或痰红，或纯红等。2 加减清金膏：主治阴虚内热，咳嗽痰血，兼脾胃虚弱，食少泄多等。3 噙化丸：治阴虚火嗽及伤风外邪已解，久不愈者。4 .琼玉膏：主治阴虚兼气虚，虚劳干咳者。5 .麦味地黄丸：治肺肾阴虚咳嗽，黄昏时咳嗽发作者。6 河车大造丸：主治阴虚，虚劳精血大亏，虚火旺盛，咳嗽发热者。7 增液汤：主治肺阴虚津亏之干咳者。&加减复脉汤：主治温病后期，邪热久留不去，阴液亏虚，干咳无痰者。附案：案一周某，

7、男，62岁。门诊号：38297。1961年3月20日初诊：音哑、咽干、咳嗽、食欲不振1年余。近来自觉喉中有异物，舌质红，无苔，脉细数。西医诊断为喉头癌。此为阴虚咳嗽。治宜育阴生津，止咳散结。方用 增液汤加味：桑皮7 5克杏仁9克川贝母6克 元参7 5克桔梗4. 5克射干6克胖大海3枚麦冬6克 生地9克白芍9克鸡内金6克2剂，水煎服。二诊：服上方后，饮食增加，咽干、咳嗽均明显减轻。上方去杏仁，2齐山水煎服。患者经上方随证加减治疗月余，诸症大减，咽喉症状消失，后于某医院复查，喉部组织正常。仍按上方加减，以巩固疗效。随访2年未发病，以后中断联系。按：本例患者之病属典型的阴虚久咳证，长期阴虚，阴亏液耗

8、，瘀热内燥，郁结咽喉，故咽干，音哑，喉中如有异物，干咳不止。故治宜育阴生滓，化痰散结。案二 陈某，男，34岁。门诊号：57142。1962年1 1月14日初诊：近日来咳嗽不止，干咳无痰，咽干，咽痛，口干燥，苔薄白， 脉数。此为阴虚肺燥。治宜滋阴润肺生津。方用加减复脉汤：生白芍7.5克黑芝麻7.5克熟地9克阿胶4.5克（烊化）生龙骨9克 生牡蛎9克 茯神7.5 克 麦冬6克桔梗4 . 5克炙甘草6克2剂，水煎服。2剂而咳止，又续服 3剂而愈。按：本案属于阴虚燥咳。取温病条辨加减复脉汤之地黄、阿胶、白芍、麦冬以滋阴养血 润燥，去火麻仁，加龙骨、牡蛎、茯神以育阴潜阳，敛汗安神，桔梗以利咽，黑芝麻补肝

9、肾 而润五脏以助滋阴润燥之力。诸药合用自能滋阴而潜阳，润燥而止咳。湿痰致咳尤多见二陈底方巧化裁 二陈汤源出于宋代太平惠民和剂局方，方由半夏、陈皮、茯苓、甘草 四味组成。原书中记载主治痰饮为患， 或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热， 或因食生冷而脾胃不和等。对此方证，吴崑医方考？痰门有一段精辟论述：湿痰者，痰之源生于湿也。水饮入胃，无非湿化，脾弱不能制，停于膈间，中下二焦之气熏蒸稠粘，稀 则日饮，稠则日痰，痰生于湿，故日痰湿也。是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿， 湿去是痰无由以生， 所谓治病必求其本也；陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以利湿，利气则痰无能留滞，益脾治其

10、本，利气治其标也。”湿痰之证，多由脾失健运，湿邪凝聚，气机阻滞，郁积而成，故曰脾为生痰之源。二陈汤为治湿痰之祖方，倍受历代医家 之推崇，如医方集解言：治痰通用二陈。”李老对此方亦情有独钟，常将二陈汤作为治疗湿痰、寒痰、痰饮、痰涎诸证之底方。凡疑难杂症有湿痰见症者，多以此方为主，随证加 减化裁以应对复杂证候而每获佳效。李老认为，咳嗽一症，临床上以湿痰所致者十分常见， 究其原因，正如前贤所言：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰湿生于脾，藏于肺，痰湿犯肺，故出现咳嗽痰多之症。临床上，李老常用二陈汤加减化裁主治两类咳嗽：1. 痰饮咳嗽：症见咳嗽有痰，痰稀而多，胸腹胀满，呕吐，恶心，头眩，心悸等。2 .风

11、寒咳嗽：无表证而痰多之证。加减应用法则：1加杏仁、白芥子，名六安煎。治外感风寒咳嗽无表证之轻证。2. 面目浮肿者，加桑皮 69克，葶苈子1 . 53克。3 .寒甚者，加细辛，或六安煎去白芥子，加五味子、干姜。4 久嗽不愈，脉不数、不虚，寸脉浮大而滑者，乃风痰不解，多服辛凉所致，加麻黄、杏 仁、前胡、苏子、桔梗。5 子嗽而属于痰饮者，加白术以补脾安胎。6 肺气不利者，加杏仁、苏子、桑皮。7 .咳逆倚息不得卧者，为水饮冲肺，肺不得下降所致，宜加葶苈子、大枣。&火甚者，加瓜蒌霜、黄苓、黄连；火轻者，加寸冬、知母。9 风寒较重者，加柴胡、荆芥、防风。10 .兼血虚、血瘀者，加当归、白芍、丹皮、杏仁。1

12、1 .风痰甚者，加南星、白附子、皂角刺、竹沥。12 .寒痰甚者，加重半夏、姜汁。13 .火痰甚者，加石膏、青黛。14 .湿痰甚者，加苍术、白术。15. 燥痰甚者，加瓜蒌、杏仁。16. 食痰甚者，加焦三仙。17 .老痰、顽痰者，加枳实、海浮石、芒硝。18 .气痰者，加香附、枳壳。19 .胁痰及皮里膜外之痰者，加白芥子。20 .四肢痰者，加竹沥。止嗽散为医学心悟方，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草七味组成。李老 认为，本方为治咳之祖方，具有止嗽化痰、解表宣肺、禾U气和中之功效，临床多以其加减化 裁，广泛运用于五脏六腑咳及外感咳嗽之轻证（表证不显著之咳嗽）者。其中咳嗽兼咳血者，温热之邪初犯

13、肺卫 虽用辛凉夹配温散 温热之邪，初入肺卫，治以银翘散时，不可因初起病轻而忽略兼夹。必须详审病情，随症适 当加减，方能见效。如初起恶寒，可将芦根易葱白，或将芥穗适当增量，再辅以防风，酌情 采用。如无恶寒，芥穗即可不用。咳者，牛蒡子、桔梗适当增量。热甚者，又当辨其性质，如燥热甚加石膏、知母；湿热有火则加黄苓之类。温病初起，治宜清凉辛散，最易忽略兼夹 恶寒，须要配以温散的一面。只有细察之，并随症加减，庶几面面周到，用药必然有效，否 则虽不致一下坏事， 但亦能迁延病机，损耗津液，成为以后变证的因素。这是需要引起高度注意的。温病重在辨舌温病化燥伤阴最速，表现在舌的方面最为显著， 通过舌诊可以辨别受邪的

14、浅深， 疾病的轻重， 津液的存亡，所以李老在诊治温病时非常注重辨舌。他认为舌的症状主要表现在舌苔、舌质及舌的感觉等方面，而且辨舌应该结合患者的兼见症状，综合分析辨证，进而提出治法及方剂。现将李老对舌诊的论述总结于下：（一）红舌凡见红舌，均系热证，凡温热病初起，舌质深红者都是伏气温病，因为郁热在里的缘故。1 舌尖红赤起刺，系心火上炎，治宜清凉泻火。2 .舌红中有裂纹如人字形者，系心火内燔，热毒熏蒸。3 .舌红中有红点者系热毒更盛。以上二证均可于清凉泻火中加入解毒药品。4 舌质光红柔嫩，望之似觉潮润，扪之干燥无津者名镜面舌，系津液枯竭的现象，温病后 期多见此舌。5 舌淡红无色，干而不荣者，系心脾气

15、血虚弱，胃津已伤，气不化液之证，用药不可过于 寒凉，可仿炙甘草汤法治之。6 舌四边色红，中心干燥，兼黄白苔者，系上焦气分无形之邪热灼伤津液，切忌早用咸寒 滋腻血分的药品，以免邪不外解，有误病机。7 红舌兼黄白苔者，系上焦气分之邪未尽，不可早用滋腻血分之药。（二）绛舌绛，系红色之深者，舌色由红而绛，乃热邪深入，由营分入血分的主要表现，以苔之有无， 色之深浅、鲜晦，质之燥润、荣枯为辨证的准则。但必须结合其他营分血分的症状方能准确辨证。1 .舌绛而不干燥，兼有黄白苔者系邪入营分血分，而气分之邪未尽，滓液未伤。治宜宣气透营，使邪仍由气分而解，不可单 纯用凉血药，因血药滋腻，易致邪气遏伏，不能外透。2

16、.舌纯绛无苔，色鲜泽者乃舌苔尽化，邪已人营血。治宜清营凉血。若邪入心包络则神昏内闭，治宜清心开窍，轻者 用菖蒲、郁金开之，重者用牛黄丸、至宝丹、紫雪丹芳香开窍；若兼火痰，必致痰火内闭， 更当加西黄、川贝、竹沥、竺黄之类清火豁痰。3 .舌绛，兼有粘腻，似苔非苔现象者乃营分有热，夹秽浊之气也。治宜清泄营热，兼用芳香逐秽之品。4 舌绛，望之若干，扪之有津者乃津液不足，湿热熏蒸，痰浊将要蒙蔽心包。急宜化痰泄浊，清心开窍。5 舌绛而中心干燥者系心胃火燔，劫灼津液也。治宜清营救液。6 .舌绛而光亮如镜者系心营被灼，胃阴亦亡也。治宜急用甘凉濡润之品大剂频服，色转红活者可救，板滞者多不救。(红活、板滞系津液复

17、与否的表现。)7 .舌绛苔少，兼脉虚气弱欲脱者系温邪深入下焦，劫灼真阴，邪少虚多之证。治宜急用大剂咸寒救阴。兼手蠕动者，宜加潜 阳之品以镇摄内风。&舌绛不鲜，舌质干枯而萎者系肾阴将竭之危证。治宜急滋阴液，缓则肾阴涸极，无法挽救。9 .初起舌红绛无苔，经清营透泄治疗后，红绛渐退，苔垢渐生者 乃伏气温病，由营分血分转出气分也。(三) 紫舌紫较绛色更深，舌由绛变紫，系热势更盛之表现，但淡紫、青紫多是寒证。1舌紫而干燥系热结下焦，劫灼肝肾之阴，这是一种坏证，虽兼大便秘结、齿黑、唇焦等里热证，不可攻 下。治宜滋水养阴，佐以清热。2 .舌焦紫起刺，形如杨梅为热邪深入血分，甚则引起痉厥之证。治宜清热凉血，兼

18、痉厥者兼用熄风之药。伴有大便秘 结者，乃大热大毒之证，治宜清热解毒，方用更衣丸，加金汁、人中黄之类大清大解。3 .舌紫而干枯，或如猪肝晦暗无津者 都是肾液已竭难治之症。4 .舌淡紫而带青滑，兼恶寒肢冷、脉微者阳虚有寒也。治宜温运。5.舌紫而瘀暗，扪之润泽，或兼胸胁腹部刺痛者乃胸膈素有瘀血，遇热传营血，二证互结之证。治宜清热散瘀，否则易导致如狂之变证。(一) 舌无苔多系表证。脉诀云：舌上无苔为在表。但必须兼有表证症状，否则为正常现象。 舌无苔而舌质异常也是病象。(二) 白苔1白苔在诊疗方面应注意苔之厚薄和燥润，以及其他_些情况。(1) 薄厚：薄者病在表而势轻，厚者邪多偏里而势重。(2) 润燥：润

19、泽者系津液尚足，干燥者系津液已伤。(3) 湿痰、秽浊：粘腻者多夹湿痰，腐垢者多兼秽浊。(4) 可下、不可下：白苔一般不可下，但白砂苔非下不可。(5) 轻重：白苔病情一般轻浅，但白霉苔病情十分险恶。2 根据白苔的具体表现不同，又可分为以下几类：(1) 舌苔薄白而润，舌质正常者兼恶寒重，发热轻，口中和，小便清白等，为外感风寒的太阳病。治宜辛温解表的方法。(2) 舌苔薄白而滑者兼头身疼重，寒热无汗，胸闷者，为湿温初起。治宜雷氏芳香化浊法”。(3) 舌苔薄白欠润，舌边或舌尖色红者兼开始微恶风寒，继则但发热不恶寒，口干，小便黄，为新感温病或新邪引动伏邪的春温病。 治宜辛凉透解、辛凉解表等方法。(4) 舌

20、苔薄白而干，舌边或舌尖色红者为表未解而肺滓已伤的证候。治宜凉散之中佐以甘凉生津之品。凉散即辛凉解表之法，甘凉生津之品常用生石膏、花粉、玉竹、麦冬、知母之类。注意此时生津之品不宜过用，恐柔润 滞邪。(5) 舌苔白厚而粘腻者或兼吐浊厚涎沫，为温邪夹湿之证。治宜芳香辛散之品如藿香正气散之类。(6) 舌苔白厚而干燥者为胃燥气伤之证。治宜滋润药中加甘草。滋润药用生石膏、麦冬、元参、生地、知母之类，甘草取甘守津还之意。(7) 舌苔白腻而质绛者有两种现象：一系湿遏热伏之证，治宜先辛开苦降以泄湿透热(系化湿法中的一种方法，适用于湿渐化热或湿遏热伏之证，如小陷胸汤)，次用苦辛甘凉，从里透外，使胃气化而津输布，舌

21、虽干燥(这是湿化以后的现象，与标题上的腻并不矛盾)，也易转润而热随汗解。二系营分有热兼夹痰浊，脉滑胸闷，须防浊痰蒙闭，形成神志昏迷之证。(8) 舌苔白如碱状者系胃中有宿滞，夹秽浊郁伏之证。治宜急行开泄，以防闭结中湿，不能外达。(9) 舌苔自如粉而滑，舌质四边紫绛者系秽浊壅盛，热邪被其郁闭，不得透达于外，时疫邪入膜原，未归胃腑，多有此苔。治宜急速透解，以防传陷。(10) 舌苔由白变黄燥或变黑色者白而兼黄者，为人气分之征象；变黄燥者，系邪已入胃腑，宜加大黄；变黑色者，病势更甚， 宜承气攻下；一日三变者，其热更剧，更宜急下。(11) 舌苔白干硬如砂皮者名为白砂舌，由于燥热过甚，津液被灼所致。治宜急行

22、攻下，并佐以甘凉救液之品，最忌表散。(白苔主表，一般不可攻下，但此苔非急于攻下不可，这是应该注意的。)(12) 满舌生白衣如霉，或生白点如细碎饭粒，甚者弥漫满舌及唇腭者，叫白霉舌。多见于湿 毒、湿温、伏暑等证，多系胃气败的征象，预后多不良。治宜急用甘淡养胃，待胃气渐复或 可挽救，如口气秽恶，汤水难咽，或糜点拭去旋生，病多危险。(二)黄苔1 .舌苔黄而兼白者为邪在气分而卫分之邪犹未尽也，或系湿遏热伏。治宜辛凉开泄，宣透气分。不可轻投二黄苦泄之品，以免引邪入里。2 .舌苔黄而燥者为邪已入阳明之里，热炽津伤，必大渴引饮。治宜辛凉清热，方用白虎汤之类。3 .舌苔黄厚坚敛或燥起刺，或中有裂纹者症兼腹胀，

23、硬痛拒按，大便秘者，系阳明热燥实之证。治宜攻下之法，以泄热救阴。方用承气汤之类，如增液承气汤。4 .舌苔黄而腻，或黄而浊，光滑不燥者系无形之湿热熏蒸，虽兼脘痛痞胀，慎不可乱投苦泄攻下，宜从开泄为治，轻则用杏、蔻、橘等轻苦微辛之品，以宣通气滞，重则用枳实、黄连、半夏等。5.黄苔兼黑者 为大热伤津也。（四）黑苔 舌苔黑有寒热虚实之别，但温病实热证多，虚寒证少。1黑苔枯燥裂起刺，舌质干涩苍老者 是大热大毒之证，如腹硬痛拒按，脉沉数有力者，为津伤液燥，阳明 腑实，治宜急下存阴，或与增液养阴之剂同用；如热邪尚未结实，腹不拒按者，宜用大剂清 热之剂治之。2 黑苔焦黑干枯者 脉虚数或细数，胸腹不胀满拒按者，

24、系温邪日久不愈， 深入下焦，津枯液竭，真阴衰微，水不制火之证。治宜急用大剂咸寒利水之剂，缓则液涸不 救。此证绝对禁忌攻下！3 黑苔，其黑色不浓或黑中灰滑而润，舌质也不红赤者兼脉微肢冷，便溏不渴等症者，乃虚寒证也。治宜温经回阳，佐以补气血之剂。王孟英云：凡虚寒证，虽见黑苔，其舌必润而紫赤。”4 .温病初起遍舌色黑而润者兼发热胸闷，渴喜热饮，此外无其他险恶症状者，乃胸膈素有伏痰，不必张皇。治宜凉散中佐以辛温或辛滑开泄之品。伏痰一化，黑苔自退。5 温病后期，邪入血分，大量出血，舌质淡白无华，舌苔发黑者乃阴伤气脱之证，其脉必微弱或虚数。治宜独参汤以益气固脱，绝不可拘泥于苔黑而恣意寒 凉。6 苔由黄转黑

25、或黑而燥刺者，系温病大热伤津之证。（五）灰苔舌灰苔系由白苔或黄苔转黑的过程中出现的一种舌苔，在病势程度上较黑苔稍轻， 诊断方法与黑苔大体相同。1 .灰苔而润或灰腻、灰黄者如始病即见为湿温夹食或夹停饮之证，当随兼证决定治法。2 .灰而白腻，舌色红者兼胸闷烦渴，为伏暑或湿温，湿热交阻，热处湿中之证。治宜苦辛淡渗，行气化湿。3 灰苔清滑者兼四肢逆冷，下利者，乃少阴虚寒之证。治宜温阳祛寒，方用理中、四逆等。以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。t o 员 b k ogfljirogeifcc, TOpBicnob3 groimio 麻yqeHuicic 码 egoBua Hedo 员冶h

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