保健食品备案表

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1、附件 受理编号 保健食品经营企业备案验收申请表 申请单位： 钟佳桥平分田草本药店 联 系 人： 刘 熠 联系电话： 0731-24783350 传 真： 电子邮箱： 申请日期 2013 年 7月 27 日湖南省食品药品监督管理局制 填 报 说 明1、本申请表一式两份，由申请人如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由申请人保存。 2、申请人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。3、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。企业名称钟佳桥平分田草本

2、药店经营地址攸县新市镇钟佳桥平分田草本药店面积80平方米仓库地址面积法定代表人刘熠联系电话24783350企业总人数2人企业负责人刘熠联系电话24783350质量负责人孙尚祖联系电话13341338976拟经营类型在内打保健食品零售 保健食品批发 其他应提交的文件资料目录1、保健食品经营企业备案验收申请表（一式两份）；2、对照湖南省保健食品经营企业备案验收标准的自查报告；3、工商行政管理部门出具的企业法人营业执照复印件或企业名称预核准通知书复印件；4、保健食品质量安全管理员履历表（姓名、学历、专业、职称等）；5、保健食品从业人员一年内的体检证明或健康证明；6、经营场所、仓库房屋使用权证明文件复

3、印件（产权证或租赁合同复印件等）；7、经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图），保健食品储存条件的说明(针对产品性能、要求须达到储存条件)；8、企业经营质量管理制度（索证索票、卫生管理、进货查验、人员培训等）；9、拟经营、销售保健食品品种的相关资质证明文件（国家食品药品监督管理局网站对该品种登记下载页面，保健食品批准证书、产品质量标准复印件、保健食品检验合格报告或进口保健食品的检验检疫合格证明复印件等）； 10、拟经营、销售保健食品生产（经营）单位的相关资质证明文件（营业执照、食品流通许可证、食品卫生许可证或保健食品生产许可证等）；11、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。食品药品监督

4、管理部门意见 年月日（盖公章）保健食品品种信息序号名称生产企业批准文号保健功能规格1深海鱼油软胶囊北京竞康京卫食证字(2009)第350000-000096辅助降血脂2钙维生素D软胶囊北京竞康京卫食证字(2009)第350000-000096需要补充钙,维生素D的成人3大豆卵磷脂软胶囊北京竞康京卫食证字(2009)第350000-000096血脂偏高者4中老年骨密钙樟树市宏伟国食健字G20070361补钙5高钙片樟树市庆仁国食健字G20080147补钙及维生素D6复合氨基酸口服液樟树正康国食健字G20041328增强免疫力7生命一号广东十八宝卫食健字(96)第018号改善记忆,促进生长发育,免

5、疫调节8910111在路的一侧插彩旗，每隔5米插一面，从起点到终点共插了10面。这条道路有多长？ 2，在学校的走廊两边，每隔4米放一盆菊花，从起点到终点一共放了18盆。这条走廊长多少米？ 3，在一条20米长的绳子上挂气球，从一端起，每隔5米挂一个气球，一共可以挂多少个气球？ 4，在一条长32米的公路一侧插彩旗，从起点到终点共插了5面，相邻两面旗之间距离相等，相邻两面旗之间相距多少米？ 5，在公园一条长25米的路的两侧放椅子，从起点到终点共放了12把椅子，相邻两把椅子距离相等。相邻两把椅子之间相距多少米？ 6，有一根木头，要锯成8段，每锯开一段需要2分钟，全部锯完需要多少分钟？ 7，一根木料，要

6、锯成4段，每锯开一处要5分钟，全部锯完要多少分钟？ 8，一根圆木锯成2米长的小段，一共花了15分钟。已知每锯下一段要3分钟，这根圆木长多少米？9，小明爬楼梯，每上一层要走12级台阶，一级台阶需走2秒。小明从一楼到四楼共要走多少时间？ 10，在一个周长是42米的长方形花园周围，每隔2米放一盆花，一共可放多少盆花？ 11，要在一个水池周围种树，已知这个水池周长为245米，计划要栽49棵树，相邻两树之间距相等。相邻两树之间相距多少米？ 12，在一个边长为12米的正方形四周围篱笆，每隔4米打1根木桩，一共要准备多少根木桩？ 13、小朋友们植树，先植一棵树，以后每隔3米植一棵，已经植了9棵。问第一棵和第

7、九棵之间相距多少米？ 14、在路的一侧插彩旗，每隔5米插一面，从起点到终点一共插了10面。这条道路有多长？ 15、在学校的走廊两边，每隔4米放一盆菊花，从起点到终点一共放了18盆，这条走廊有多少米？ 16、在一条20米长的绳子上挂气球，从一端起，每隔5米挂一个气球。一共挂了多少个气球？ 17、甲、乙 两 人 比 赛 爬 楼 梯 ， 甲 跑 到 5楼，乙 恰 好 跑 到3 楼 ，照这 样 计 算，甲 跑 到17楼，乙 跑 到 多少 楼？ 18、小明和小红两人爬楼梯比赛，小明跑到第4层，小红恰好跑到第5层，照这样计算，小明跑到第16层，小红跑到第几层？ 19、两名同学比赛爬楼梯，1号爬到第六层是4

8、，2号爬到第9 层， 当 1 号爬到第十一层时，2号应爬到第几层？ 20、甲的爬楼速度是乙的2倍，当乙爬到第六层时，甲爬到第几层？ 21、把一根钢管锯成小段，一共锯了28分钟，已知每锯开一段需要4分钟，这根钢管锯成了多少段？ 22、有一根木料，要锯成4段，每锯开一处需要5分钟，全部锯完需要多少分钟？ 23、把一根圆木锯成2米长的小段，一共花了15分钟，已知每锯下一段需要3分钟，这根圆木长多少米？ 24、小明爬楼梯，每上一层要走12级台阶，一级台阶需走2秒，小明从一楼走到四楼共要多少时间？ 25、有 一 180厘米长的绳子，从一端开始每3厘米作一记号，每4厘米也作一记号，然后将标有记号的地方剪断

9、，绳子共被剪成了多少段？ 26、在一根长木棍上，有三种刻度线。第一种刻度线将木棍分成十等份，第二种将木棍分成十二等份；第三种将木棍分成十五等份。如果沿每条刻度线将木棍锯开，木棍总共被锯成多少段？ 27、大雪后的一天，小明和爸爸共同步测一个圆形花圃的周长。他俩的起点和走的方向完全相同。小明的平均步长54厘米，爸爸平均步长72厘米。由于两人的脚印有重合，并且他们走了一圈后都回到起点，这时雪地上只有留下60个脚印。这个花圃的周长是多少米？ 28、有一高楼，每上一层需2分钟，每下一层需1分30秒。王军于12点20分开始不停地从底层往上走，到了最高层后立即往下走（中途没有停留），13点零2分返回底层，这座高楼一共有多少层？ 29、从离林园10.15千米处开始，沿前进方向在马路一旁栽树，每隔50米栽一棵柏树。一辆汽车从林园给每个种植点送树，每次只能拉4棵。运 完12棵后汽车返回林园，问汽车至少耗油多少千克？（每10千米耗油2千克） - 7 -