环境与职业健康安全体系表格

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1、环境与职业健康安全体系表格序1J-JU 岗环操时状心、环境影评分法是否是否法规 符合 性发生 频率影响 范围影响 程度社区 关注 度环境周期 影响长短年消 耗量可节 约程 度综合 分1234567亠、环境因素清单1、危险源清单部门：作 业 活 动序 号危险源危害因素可能导致 的事故作业条件危险性评价危险级 别是否 受控LECD三、重要环境因素清单序重要危险源地点事故影响风险控制措施1235678910111213四、重要环境因素清单序 号类 别重要环境因素部门/岗位管理方法运 行应 急目标、管理方控 制预 案案1火 灾 爆 炸2能资源消耗4废 气6噪 声编制:审核:批准:年 月曰五、主要危险源

2、清单序 号主要危险源存在岗位事故 事件风险控制运行 控制应急 预案目标、管理方案1电器设备电线 短路、线路老化危化品（氨）泄 露，遇明火、高 温或火花发生 火灾爆炸在易燃易爆存 放区，明火操 作，导致火灾或 爆炸锅炉缺水发生 意外爆炸电线的老化、裸2露、带电设备漏 电且接地不良带电维修操作； 未做防护措施避雷针失效3特种设备（电动 葫芦）违规操 作、超载、斜吊 导致事故电动葫芦限位 开关、钢丝绳损 坏、安全保护装 置（制动器、限 位器）失灵指挥、操作不当使产品掉落4维修时未断电 或监护不力（如 未挂维修警示牌）导致设备意 外启动，造成安 全事故触及烘干机、提升机、造粒机旋转部位违章操作设备5厂

3、内车辆超速 行驶、刹车失灵驾驶员疲劳作 业、酒后上岗、 违章操作导致 交通安全事故6危化品（氨）泄漏7空压机、烘干机等设备噪声排放8设备维护高空 作业意外坠落10粉尘排放11触及高温加热设备和物料六、相关环境法律、法规适用性评价表序号对应环境因素法律法规 及其它要求法律法规相关内容及其它要求1234七、环境适应法律法规清单序 号文件名称发布日期实施日期12345678910111213141516171819202122232425八、职业健康安全适用性法律法规评价表序 号对 应 安 全 因 素法律法规及其它要求法律法规相关内容及其它要求123456789九、职业健康安全适用性法律法规一览表职

4、业健康安全适用法律法规清单序 号法律名称颁布时间实施时间1234567891011121314151617181920十、部门质量/环境/安全目标及管理方案检查记录序号部 门目标、指标考核结果备注1企 管 部2供 应 公 司3财务部4营公5司动6生产71安部811 0121办15T16储分析考核人 日期：十、职业健康安1A 、/ * I t全目标指标管理方案号业危其管理方案控制目标、指标责任风12345678910卜一、安全生产会议记录时间：地点:主持人：会议主题：参加人员：会议内容：会议内容整理时间:十二、重要施加相关方一览表序相关方类负责人相施加施加施加列入12345十三、相关方施加影响记

5、录日期相关方名 称业务关系施加影响实 施 人备注方 式内容十四、外部信息接收台账文件名称文件编号实施日 期来文部门阅办 单位 或阅 办人主办单位回复123456789101112131415十五、相关外部信息回应记序号检杳部门下达日期被检查人确认处理情况备注十六、吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安忘全监护人吊装指挥（负责人）作业时间自年 月日时分至年 月日时分吊装内容：起吊重物质量（t）危害辨识：安全措施（作业前，应对照吊装安全作业证背面“安全措施”和企业补充的安全措施， 在相应方框内画“/）:1. 作乍业前对作业人员进行安全教育2.吊装质量大于等于 40t的重物和土

6、建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案， 并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批 准后方可实施精密3.扌入内旨派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止 4.作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5.应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立 联系信号6.在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业 现场k7.夜间作业要有足够的照明8.室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风作业停止9.检殳查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10.号,应分工明确、坚守岗位，并按规定的联

7、络信 统一指挥11.将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批 准12.吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线 路接触，并保持安全距离13.利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准 吊装14.人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准15.悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16.超负荷或重物质量不明，不准吊装17.斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18.棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19.安全装置失灵，不准吊装的操作规程20.用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械21.作业

8、过程中应先用低高度、短行程试吊22.作业现场岀现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23.作业完成后清理现场杂物24.吊装作业人员持有法定的有效的证件25.地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。26.范围起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重27.在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28 .作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示 灯已按要求设置29 .作业高度和转臂范围内，无架空线路30.牌;人员岀入口和撤离安全措施已落实：A.指示B.指示灯31.在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄 灭器32.现场夜间有充足照明：A :

9、36V、24V、12V防水型灯 B. : 36V、24V、12V防爆型灯33 .作业人员已佩戴防护器具34.补充措施项目单位安全部门负责人（签字）：项目单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：有关管理部门审批意见：十七、动火安全作业证动火地点动火人：动火方式动火时间年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火分析时间年月曰时年月曰时年月3 时采样地点分析数据分析人危害识别 介质：富氧 可燃（有毒）物 作业中介质动火1.消除动火区域内可燃物品；（）2. 针对设备、管道施焊时，必须与生产系统可靠隔绝，经置换合格后方可作业；（）3. 动火作业现场备好防火用具，以防

10、意外；（）4. 禁止在带压设备、管道上动火作业。（）安全措施5. 动火作业时，应按规定使用良好的工具和个人防护用品，且工具安全附件齐全。（）6. 在设备、容器、管道等内部空间作业时，应办理受限空间安全作业许可证；（）7. 若在高处动火时，应同时办理高处作业许可证后方可作业。（）8. 动火作业前，经动火起点当班班长签字同意后方可作业；（）9. 其他安全措施：（）动火安全措施编制人动火部位负责人监火人职责1.有较强的工作责任心，了解 作业内容，具备正确处理、应厂1动火初审人对突发审事件的能吃力；2.坚守岗特殊动火会签:动火前，岗位当班班长验票签字:年 月曰时八、动土安全作业证申请单位申请人作业单位

11、作业地点电源接入点电压填写人作业时间：自年 月日时 分至年 月日时 分止动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人：年月日时分危害辨识：确认人签名：年月日时分动土安全措施（相应项目后打“ 2”）：1.作业人员作业前已进行了安全教育()2.作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证()3.地下电力电缆已确认保护措施已落实()4.地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实()5.地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实()6.已按作业方案图划线和立桩()7.动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁

12、镐或抓斗等机械工具()8.作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置()9.已进行放坡处理和固壁支撑()10.人员岀入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道()11.道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心()12.备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪()13.现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯()14.作业人员已佩戴安全帽等防护器具()15.动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物：已在总图上做标记()作业负责人：年月日时分作业地段负责人意见：负责人：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签

13、意见：总图负责人意见：年月日时分完工验收检查：验收人签字：年月日时分十九、断路安全作业证申请单位作业单位年 月 日 时断路作业时间：年 月 日 时至断路原因：断路地段示意图：断路申请单位负责人: 断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人意见:审核部门意见：审核部门负责人（签字）： 公司领导审批意见：公司领导（签字）： 完工验收:断路申请单位负责人（签字）审核部门负责人（签字）：二十、高处安全作业证申请人，.一一单位自 年 月曰时分至年二月时分1时点点I飞歼厂作:业类1单位辨识作r别人安高带等防丽具劳保用品齐全脚（架）（合适的作业

14、人其他风险应项目后丁“2”）：1、作业人员身体条件符合要求；（）2、作业人员佩戴合格的安全帽；（）3、作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用；（）4 、作业人员携带有工具袋；（）5、 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器；（）6、 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定；（）7、垂直分层作业中间有隔离设施；（）8、梯子、绳子符合安全规定；（）9、石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求；（）10、作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固；（）11、采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯；（）12、30米以上高处作业配备通讯、联络工具；（）13、老弱

15、病残、高血压、视力极差、恐高症病患者等人员不得登高作业；（）14、高处作业现场要设专人监护，不得擅自脱、离岗；（）15、随身携带的工器具、材料、零件等要放在工具袋内，上下垂直作业或交叉作业时未协调好联系信号不得随意向下乱扔杂物；（）16、其他其他安全措施：监护人职责1.有较强的责任心，熟悉作业内容，具备正确处理、应对突发事件的能力;2、检查安全措施是否完全落实到位, 并做 作业单位负责人意见审批部门意见:审核部门意见完工验收人意见:备注：i. 一级高处（25m作业证、二级高处（515m作业证 由各单位负责人或安全员办理并备案；、盲板抽堵安全作业证设备、线名称管 尔介质温度压力盲 板材质规格编口

16、， 号实施时间作业人监护人装拆装拆装扌斥盲板位置示意图：编制人：年月日安全措施：生产车间负责人:年月日盲板抽堵作业单位或人员确认意见：作业单位负责人：年月日审批意见:批准人:二十二、受限空间安全作业证受限空间所在单位：限受限空间名称：空检修作业内容：间受限空间主要介质：所受作业时间：年 月曰时起至年 月 日时丄上在rVr.隔绝安全措施确认人签字单年位年负责人意见:口确认人签字g月日作业乙单位：负位作业2负责人：负责项目栏 责业监护职备正守岗位时内r具 假并作监护现与加采样分析有毒可燃氧含取样时取样部分析人有害八日位r1-X分析项分析标 准分析数据）请工具次作业所风作业安全措施（包括抢救后备 需

17、使用的安全措施在后面划上（必须办理好一切与受限空间2.作业人员穿戴、配备防护器具齐全，佩戴好安全帽等;审批意见:二十三、临时用电安全作业许可证由请单位用主 作业内容/1 7I作业执源接入占工作j rEm架设人电工证用:3备设备功作k时1间 从年万日时分至安全措施格安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相 应的防爆等级要求临时用电的单相和混用线路采用五线制临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或 脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标 志，电缆埋深大于0.7米现场临时用电配

18、电盘、配电箱应有防雨设施临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持工具 应一机一闸一保护用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施作业监护人（确认）：现场负责人（确危害识别识别人：技术部门意见生产管理部主管意见安全环保部主 管意见安全副总意见完工 验收人验收：年月日时：分二十四、职业健康查体记录表序号亠姓名性 别年 龄入 职 体 检 情 况接 害 工 龄工种接害 因素结果结论意见备注12345678910111：21：314二十五、应急设施检维修记录检查项目地点或位置检查结果不合格情况及跟踪处理检查结果不合格情况及跟踪处理呼吸器防器器/正r防毒口罩防护 器/濟急护目镜器/正常扌不合W安全帽器

19、材HF正r安全带wr淋浴装置车间血仓不合 不合M格库正r正常 不合; 格检查人签名检查日期二十六、消防设施清单丿序规格型号地点名称号数量安放位置12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334二十七、隐患限期整改通知单编号：号限期整改 内容整改期限立即整改）（天整改限期检杳时间年 月_日 班检命杳人部门确认备注：未1能按期整改的款项，将依据安全环保管理制度AQ/C.G.005-2011条款，进行考核。隐患限编号：号” ”B 41 a. a ii期整改通知单限期整改 内容整改期限立即整改天整改限期检杳时间年 月日 班检杳人部门确认备注：未能按期整改的款项，将依据安全环保管理制度AQ/C.G.005-2011条款，进行考核。