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1、电子废物拆解利用处置单位（包括个体工商户）申请书申请单位： （章）类别：1、拆解利用处置电子废物项目的建设单位（包括个 体工商户）申请环境保护措施验收。口2、电子废物污染环境防治管理办法施行前已从事拆解、 利用、处置电子废物活动的单位（包括个体工商户）申请列入临 时名录口联系人姓名联系电话：申请者声明：我声明，本申请书及有关附带资料是完成的、 真实的和正确的。法人代表人姓名：签 字：日 期（加盖印章）：以下受理机关填写：受理人：受理日期：受理意见受 理 退 回 填写说明1、申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达受理 单位。2、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环
2、境保护总局网站：。3、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公 章完成一致。理设施地占八、（一）单位/个体工商户情况单位/个体工商户名称（中文）住 所:（区）- 邮编：填省（直辖市、自治区）（章）注册资金（百万）资金组成:单位法定代表人/个体工商户经营者: 身份证号箱电话机管理人员（人数）咼 工人数）; 固定资产投资（百万）; 电子邮;手工程师（人数）技术人员（人数）操作人员（人数）地址:（区） 由8编:县省填直辖市、自治区街联系人号 箱 电设施建设日期设施运行日期身份证电子邮（二）主要管理人员、技术人员和操作人员情况序 号姓名性 别身份证号码职务职称学历所学专业工作 年限工作岗位（三
3、）地表水/地下水功能和监测本底（四）周围500米范围内居民及周边土地使用情况（五）厂房面积（m）总面积贮存设 施拆解厂利用厂处置厂车库绿化面积其它（六）设施所在地的地质结构（七）设施的地理位置（或交通位置）图（八）贮存设施基本情况序号贮存设施数量规模相关技术参数（九）电子废物拆解主要设备（可附页）名称规格型号设计能力数量其他技术参数备注（十）电子废物利用工艺1.利用工艺流程图2.主要设备（可附页）名称规格型号设计能力数量其他技术参数备注（十一）电子废物处置工艺1.处置工艺流程图2.主要设备（可附页）名 称规格型号设计能力数量其他技术参数备注（十二）主要污染源、污染物管理情况固体废物/液态废物管
4、理情况序号来源名称是否是危险废 物（危险废物类 别）产生数量（公斤/年）利用处置单 位污染物管理情况污染要素产生源主要污染 物名称排放情况（估算值）处理设 施执行的 排放标 准去向浓度排放量（公斤/ 年）废气废水噪声/附件 4有关条件的证明材料及其说明（一）关于已依法办理工商登记手续， 取得营业执照的证明 材料。如：工商营业执照。（二）关于环境保护设施已经环境保护行政主管部门竣 工验收合格的证明材料。如：环保部门关于环境保护设施的竣工 验收文件。（三）关于已经符合或者经过整改符合本办法规定的环境保 护措施验收条件的证明材料。如：有关技术人员的资质资料；有 关培训制度和计划及执行记录；电子废物经
5、营情况记录簿制度及 执行记录；日常环境监测制度及执行记录；不能完全拆解、利用 或者处置的电子废物以及其他固体废物或者液态废物的妥善利 用或者处置方案及执行记录；电子废物分类、包装、车辆以及其 他收集设备的照片及其说明；防范因火灾、爆炸、化学品泄漏等 引发的突发环境污染事件的应急机制及其执行记录。（四）关于能够达到电子废物拆解利用处置环境保护技术规 范和管理要求的证明材料。如有关工艺和技术路线的设计文件， 施工和监理记录；等。（五）污染物排放及所产生固体废物或者液态废物的利用或 者处置符合环境保护设施竣工验收时的要求。如：现有设施最近 一年内的环境监测报告；所产生固体废物或者液态废物的利用或 者处置情况。
电子废物拆解利用处置单位包括个体工商户
