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1、高血糖高渗状态（HHS）定义： 高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特征，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍和昏迷。 “高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。一、临床表现本病多见于老年糖尿病患者，有轻型糖尿病或糖耐量减低（IGT）者，在下列因素存在时 易诱发：严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。 噻嗪类药物、 甘露醇、 山梨醇、 高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态。糖皮质激素、B受体阻滞剂，苯妥英钠，二氮嗪，西
2、咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发。诱因 : 各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗塞、脑血管病、急性胰腺炎、脑外伤、烧伤、颅脑手术以及利尿剂、腹膜透析及输入过多葡萄糖液。起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力，食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可呈阳性反应。二、诊断依据凡中老年患者， 无论有无糖尿病历史，
3、 如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现，而不能用其他疾病解释的，均应考虑本病的可能，应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。如已诊断糖尿病的患者， 特别是中老年2 型糖尿病患者， 如未经饮食控制和正规治疗， 具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重，精神萎靡、倦睡者，除考虑酮症酸中毒外，也应警惕本病的发生。HHS的实验室诊断参考标准是：血糖L;有效血号渗透压320mOsm/L;血清碳酸氢根15mmol/L,或动脉血pH;尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过L,尿糖强阳性（肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合），血浆有效渗透压超过330mOsm/L,
4、若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。三、鉴别诊断要点1 .糖尿病酮症酸中毒：血、 尿酮升高明显， 可有酸中毒表现， 血钠、 血浆渗透压一般不高。2 .糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲类药或注射胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别。3 .急性脑血管病昏迷：可有头颅 CT或其它影像学阳性所见，血糖、血钠及血渗透压改变 不明显。4 .开颅术后意识障碍加重，常认为系术后颅内高压所致，以致作出加强脱水的错误决定， 其结果病情更加恶化而死亡，尤须注意。5 .需要与败血症、消化道感染及中枢神经系统感染等鉴别。临床特点酮症酸中毒局血糖局渗状态糖尿病类型1型糖尿病2型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量
5、不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足等血糖常L或稍高常L,可达L血酮体明显增高轻度用局或正常血渗透压正常升高( 320mOsm/L)尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常四、治疗方案及原则1 .立即开放静脉，急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑 CT等。2 .补液：输液量按体重的12%古算：如无心肾功能障碍，最初 12小时内可快速补充生 理盐水10002000ml,继以24小时5001000ml的速度静滴，至血压回升，尿量增加（第 一个24h输液量一般4000-6000ml,严重失水者达6000-8000ml,输液速度先快后慢）。但老人、 心肾功能不全者，
6、需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺水月中， 不能耐受者可自胃 管补液。补液种类首选生理盐水，当血糖降至 L（250mg/dl）,血浆渗透压降至320 mOsm/L以下 时，改用5%葡萄糖液。补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速 度，尤其对合并心脏病的患者有利。3 .胰岛素治疗：方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗，用小剂量胰岛素持续静脉滴注按kg/h（或4-12u/小时），每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量，血糖降至L,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。血糖宜保持在L,以防渗透压下降过快引起脑水月中。4 .补钾：体内有不同程度失钾，尿量大于 40ml/h方可静脉
7、补钾，静脉补钾浓度一般为 , 补钾剂量一般为3-6g/24h （注意监测血钾和尿量），当血钾正常时，可口服氯化钾数大，每日 2次或3次。5 .一般不需补碱，血糖不宜下降过速，以每小时下降L （100mg/dl）为宜。高渗状态得到纠正后，可适当进食，停止静脉滴注胰岛素，改为皮下注射治疗，或恢复发病前所用的口服降 糖药。6 .其它治疗：（1）去除诱因：感染者应用抗生素。（2）纠正休克：经补液后休克仍未纠正，可 输血浆。（3）因高渗，血粘度增高，应防治动静脉血栓及弥散性血管内凝血（DIC）,予以相应的抗凝治疗。(4)防止治疗过程中并发脑水肿。五、诊疗中注意事项等本病预后不良，死亡率常在40%以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死、脑梗死等，需注意及早诊断本病。
高血糖高渗状态HHS的诊疗要点
