咳嗽地诊断与治疗指南设计

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1、咳嗽的诊断与治疗指南2008-03-0922:14中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉与面广，特别是 胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为 慢性支气管炎或 支气管炎，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清 而反复进展各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因与其治疗进展了多方面研究，根本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的

2、诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规X我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和根底研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家， 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南草案， 以期对不同类型的咳嗽进展科学的诊断和有效的治疗。一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为 3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间 0.035排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。4. 治疗：EB对糖皮质激素治疗反响良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩X剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松

3、每次250500g丨或等效剂量的其他糖皮质激素，每天 2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用 泼尼松口服，每天 1020mg，持续37d。四GERC1. 定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。2临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等。有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状与咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。2. 诊断：患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对提示诊断有一定意义。24h食管pH值

4、监测是目前诊断 GERC最为有效的方法，通过动态监测食管远端和近端 pH值的变 化，结果以Demeester积分、SAP表示操作方法详见附件 3丨。钡餐检查和胃镜检查对 GERC的诊断价值有限，且不能确定反流和咳嗽的相关关系。诊断标准：1慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。224h 食管 pH 值监测 Demeester 积分12.70,和或SAP75%。3排除CVA、EB、PNDs等疾病。4抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考 虑进展诊断性治疗。1患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。2患者伴有GER症状，如反酸、暧

5、气、胸骨后烧灼感等。3排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽 消失或显著缓解，可以临床诊断GERC.5治疗：1调整生活方式：减肥，少食多餐，防止过饱和睡前进食，防止进食酸性、油腻食 物与饮料，防止饮用咖啡与吸烟。高枕卧位，升高床头。2制酸药：常选用质子泵抑制剂如奥美拉唑或其他类似药物或H2受体拮抗剂雷尼替丁或其他类似药物。3促胃动力药：如多潘立酮等。4如有胃十二指肠根底疾病慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡伴有幽门螺 杆菌感染患者均应进展相应的治疗。5内科治疗时间要求 3个月以上，一般需 24周方显疗效。少数内科治疗失败的严 重反流患者，可考虑抗反流手术治

6、疗。五、其他慢性咳嗽的病因与诊治一慢性支气管炎Ch定义：为咳嗽、咳痰连续 2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起加重期亦有夜间咳嗽。ChB只占少数。ChB。慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰,ChB是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中, 需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为二支气管扩 X症由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩X和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并 不困难，无典型病史的轻度支气管扩X症如此容易误诊。X线胸片改变如卷发样对诊断有提示作用，怀疑

7、支气管扩 X症时，最优诊断方法为胸部高分辨率CT.三变应性咳嗽AC1. 定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物与糖皮质激 素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为 AC.其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系与异同有待进一步明确。2临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不 高。3. 诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。1慢性咳嗽。2肺通气功能正常，气道高反响性检测阴性。3具有如下指征之一：过敏物质接触史； SPT阳性；血清总

8、IgE或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。4排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。5抗组胺药物和或糖皮质激素治疗有效。4. 治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期37d口服糖皮质激 素。四感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感 冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽，有文献统 称为感染后咳嗽post in fectiouscough 。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰， 可以持续38周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性

9、咳嗽 可以短期应用抗组胺 H1受体拮抗剂与中枢性镇咳药等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者， 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松或等量其他激素37d.五支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国 内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核，其主要症 状为慢性咳嗽，而且在有些患者是惟一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症 状，查体有时可闻吸气性干罗音。 X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊与漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进展普通痰涂片找抗酸杆菌。局部患者结核分枝杆菌培养可阳性

10、。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或 阻塞等病变。CT特别是高分辨率 CT显示支气管病变征象较 X线胸片更为敏感，尤其能显 示叶以下支气管的病变， 可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段， 镜下常规刷检和组织活检阳性率高。六血管紧 X素转换酶抑制剂ACEI丨诱发的咳嗽咳嗽是服用 ACEI类降压药物的 常见不良反响，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的 1%3%.停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧X素H受体拮抗剂可以替代 ACEIs.心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性

11、咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。七心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为 习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占 3%10%.典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物与夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。八其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原如此：1重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。2根据病史选择有关检查，由简单到复杂。3先检查常见病

12、，后少见病。4诊断和治疗两者应同步或顺序进展。如前者条件不具备时，根据临床特征进展诊 断性治疗，并根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤与流程图如下：1询问病史和查体，通过病史询问缩小诊断X围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。2. X线胸片检查，建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态，性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI，如此戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。假如咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，如此进入下一步诊断程序。3检测肺通气功能

13、+支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴 性，进展诱导痰检查，以诊断 EB。4病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代 H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。5. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进展24h食管pH值监测。无条件进展pH值监测，高度怀疑者可进展经验性治疗。6怀疑变应性咳嗽者可行 SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。7通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩X症、支气管内膜结核与

14、左心功能不全等疾病。8经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外局部患者可同时存在多种病因。如 果患者治疗后，咳嗽症状局部缓解，应考虑是否同时合并其他病因。七、常用镇咳药物咳嗽为一种防御性反射活动，有利于去除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需进展镇咳治疗。 咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。 但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，如此可适当给予镇咳治疗。痰多 患者禁用强力镇咳治疗。一般根据其药理作用机制，将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。一 中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖 性

15、镇咳药。前者为吗啡类生物碱与其衍生物，具有十清楚显的镇咳作用，由于具有成瘾性， 仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临 床应用十分广泛。1可待因codeine：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇 静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次 1530mg，每天量可为 3090mg.2福尔可定pholcodine：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次510mg.1右美沙芬dextromethorphan丨：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因 相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量

16、对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性 复方镇咳药物均含有本品。口服每次1530mg，每天34次。2喷托维林pentoxyverine丨：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼与心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。3右啡烷dextrophan丨：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取 代右美沙芬而用于临床治疗。二外周性镇咳药这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1. 苯丙派林benproperine丨：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040mg，每天3次。2. 莫吉司坦m

17、oguisteine丨：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3 次。3. 那可丁 narcodine丨：为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每 次1530mg，每天34次。高渗盐水诱导痰检测方法通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇DTT丨等。仪器：超声雾化器。操作方法1诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇 400卩g.2雾化前清水漱口、擤鼻。33%高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿。4假如患者无痰或痰量不足如此换用4%高渗盐水继续雾化 7min

18、.5假如患者无痰或痰量不足如此换用 5%高渗盐水继续雾化，7min后终止诱导程序。 痰液处理：痰液称重，参加 4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37 C水浴10min，离心沉淀 细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精。伊红 HE染色，细胞分类计数。须知事项1重症哮喘患者不宜进展高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比FEV1，占预计值%70%，对患者进展自然咳痰或等渗盐水诱导处理。2诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要 时监测肺功能。食管24hpH值监测方法检测仪器：便携式 24hpH值监测仪，单极或双极锑电极与参考 电极，pH值1.00与pH值7.

19、00的标准缓冲液，计算机处理分析系统。操作方法1检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正，以保证仪器工作的准确性和稳定性。2选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾局部麻醉，利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处，导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。监测时间：18h以上。1检查前4h禁食。2检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。3检查前7d禁服制酸剂，检查前 3d禁服H2受体阻断剂。4患者必须严格按要求准确记录监测日志，所有记录事件的时间必须以监测仪上显 示的时间为准。5监测期间患者需保持日常生活方式，不限制活动，但禁食酸、辣刺激性食品、饮 料和

20、抗酸药物。咳嗽激发试验方法通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽次的最低激发浓度C5丨来表示咳嗽的敏感性。试剂配制：将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于 8ml生理盐水，配成0.01mol/L原液。使用前用生理盐水进展倍比稀释，浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000卩mol/L测定仪器：采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0.11L/S，总输出量约为160mg/min 以生理盐水作标准，单次吸入时间为 0.5s. 嘱受试者由残气位缓慢

21、吸气至肺总量位，在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。操作方法1先吸入雾化生理盐水作为根底对照。2随后由最低浓度1.95卩mol/L起吸入雾化辣椒素溶液，记录30s内咳嗽的次数。假如不能达到 C5标准，再进展下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍。3丨达到C5标准时终止试验，该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1000卩mol/L ,受试者还没出现 C5时应终止试验，其域值浓度记为1000卩mol/ L.假如患者出现明显不适感 时如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等，也应立即终止试验。须知事项1试验所用的溶液须新鲜配制。2具有以下情况者不宜进展本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸与严重心脏疾病、 近期咯血等患者。3在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。参与本指南制定的单位：某某医学院第一附属医院某某呼吸疾病研究所钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿；中日友好医院呼吸科林江涛；中国医学科学院中国协和医科大学协和医院呼吸科朱元珏、许文兵；某某第二医科大学 瑞金医院呼吸科邓伟吾；某某交通大学第一人民医院呼吸科周新；华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科徐永健；某某医科大学总医院呼吸科陈宝元；第三军医大学新桥医院呼吸科王长征；某某军区总医院呼吸科陈萍