公卫科年度工作计划

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1、公卫科年度工作计划【篇一： 2013 年度公共卫生科工作计划】2013 年公共卫生科工作计划回顾 2012 年，我科在中心领导的领导下，各项工作完成到位，并取得了较好的成绩。在新的一年来到之际，为全面完成中心对我科下达的各项工作任务，特制定 2013 年工作计划如下：一、完善健康教育与健康促进工作，组织开展多种形式的健康教育与健康促进活动。定期进行健康教育培训，提高医护人员的综合素质；定期举行健康教育讲座、健康知识咨询，对辖区内居民进行常见病、多发病的防治知识普及；设计并制作多种健康教育处方，免费向辖区内居民发放；定期更新健康教育专栏等。二、按照国家关于公共场所全面禁烟的要求，结合我中心实际，

2、制定禁烟制度及奖惩标准，设置禁烟健康教育专栏，发放禁烟健康教育处方，张贴禁烟标志。我科计划在今年 5 月 31 日举行一次 “世界无烟日 ”宣传活动，并对中心工作人员进行禁烟知识培训及考核，宣传禁烟知识。三、严格卫生局及疾控中心下达的要求，认真细致地完成各项传染病上报、管理及相关工作。我们将根据疫情报告制度，全面落实责任，加强监督及报告力度，发现相关传染病病人、疑似病例以及疫情，及时上报。加强院内医务人员对传染病的重视，我科将在年中开展一次院内医务人员传染病相关知识培训。 四、落实卫生局及疾控中心下达的关于艾滋病监测的相关任务。在门诊设置艾滋病咨询室，制定艾滋病监测报告册，详细登记就诊及咨询人

3、员信息。加大对艾滋病防治信息的宣传，院内常设艾滋病防治知识宣传栏，对来院就诊人员进行艾滋病防治知识宣传。和妇产科及检验科加强交流，做好孕产妇艾滋病检测，并按时将血片上交疾控中心，积极询问反馈信息。五、做好结核病诊治、上报、监测及转诊等工作，加大结核病健康教育宣传力度。按疾控中心要求，我们将认真落实结核病防控任务，发现结核病 24 小时内网络直报疾控中心，做到无错报、漏报，所有结核病人都进行转诊，务必将转诊率达 100% ，转诊到位率达到以上。今年我科将结合实际工作情况，预期在 3.24 日举行一次结核95%病防治宣传活动，同时对全院医务人员开展一次结核病知识培训并进行考核。90% 以六、做好死

4、因监测上报及统计工作，督促临床医生在 7 天内将死因证明上报我科并进行网络直报，杜绝漏报错报。在年中，计划对全院医生进行一次死因监测报告培训工作，务求让每个医生都熟练掌握死因报告机制。七、要积极响应全球疟疾基金会的号召，按照市疾控中心下达的我院发热病人疟疾镜检工作任务，和检验科协作，合理分配，并做好信息登记和月统计报表，按时将血片、登记报表及统计报表上交疾控中心。八、按市卫生局及妇幼保健院的要求，认真负责地落实妇幼保健及计划免疫相关工作，认真细致做好各类报表，统计审核新生儿缺陷报表及 5 岁以下儿童死亡报告，按时上报，避免错报、漏报等现象；和妇产科沟通，将艾滋、梅毒、乙肝母婴阻断工作落到实处，

5、认真登记并做好统计报表，按时上报妇幼保健院；督促妇产科做好新生儿疾病筛查工作，努力将新筛率控制在市卫生局布置的上，并按季度进行统计上报。九、为了给广大残疾人生活带来方便，我科将严格按照残联及院领导小组的指示，参照残疾鉴定标准，不弄虚作假，认真做好残疾鉴定工作，以热情细心的态度为残疾人服务。在新的一年里，我科将按照市卫生局及疾控中心的指示，在 院领导小组的正确领导下，与院内各科室团结协作，将我科将各项工作落到实处，圆满完成院方交给我们的任务。公共卫生科2013 年1月15日基本公共卫生服务项目工作计划根据 * 联合印发促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见。以及项目办的要求，从今年起，到 201

6、1 年，我省基本公共卫生服务项目在全省得到普及。到 2020 年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。我乡根据各项任务的实施方案制定计划如下：1、建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并积极推进健康档案电子化管理。2、健康教育。针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健

7、康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。3、预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。4、传染病防治。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。5、儿童保健。为0-36 个月婴幼儿建立儿童保健手册，开

8、展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2 次，儿童保健1 岁以内至少 4 次，第 2 年和第 3 年每年至少2 次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。6、孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册，开展至少5 次孕期保健服务和 2 次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。7、老年人保健。对辖区65 岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。8、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指

9、导。对35 岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。9、重性精神疾病管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和【篇二： 2013 年度公共卫生科工作计划】2013 年公共卫生科工作计划回顾 2012 年，我科在中心领导的领导下，各项工作完成到位，并取得了较好的成绩。在新的一年来到之际，为全面完成中心对我科下达的各项工作任务，特制定 2013 年工作计划如下：一、完善健康教育与健康促进工作，组织开展多种形式的健康教育与健康促进活动

10、。定期进行健康教育培训，提高医护人员的综合素质；定期举行健康教育讲座、健康知识咨询，对辖区内居民进行常见病、多发病的防治知识普及；设计并制作多种健康教育处方，免费向辖区内居民发放；定期更新健康教育专栏等。二、按照国家关于公共场所全面禁烟的要求，结合我中心实际，制定禁烟制度及奖惩标准，设置禁烟健康教育专栏，发放禁烟健康教育处方，张贴禁烟标志。我科计划在今年 5 月 31 日举行一次 “世界无烟日 ”宣传活动，并对中心工作人员进行禁烟知识培训及考核，宣传禁烟知识。三、严格卫生局及疾控中心下达的要求，认真细致地完成各项传染病上报、管理及相关工作。我们将根据疫情报告制度，全面落实责任，加强监督及报告力

11、度，发现相关传染病病人、疑似病例以及疫情，及时上报。加强院内医务人员对传染病的重视，我科将在年中开展一次院内医务人员传染病相关知识培训。 四、落实卫生局及疾控中心下达的关于艾滋病监测的相关任务。在门诊设置艾滋病咨询室，制定艾滋病监测报告册，详细登记就诊及咨询人员信息。加大对艾滋病防治信息的宣传，院内常设艾滋病防治知识宣传栏，对来院就诊人员进行艾滋病防治知识宣传。和妇产科及检验科加强交流，做好孕产妇艾滋病检测，并按时将血片上交疾控中心，积极询问反馈信息。五、做好结核病诊治、上报、监测及转诊等工作，加大结核病健康教育宣传力度。按疾控中心要求，我们将认真落实结核病防控任务，发现结核病 24 小时内网

12、络直报疾控中心，做到无错报、漏报，所有结核病人都进行转诊，务必将转诊率达100% ，转诊到位率达到以上。今年我科将结合实际工作情况，预期在3.24 日举行一次结核病防治宣传活动，同时对全院医务人员开展一次结核病知识培训并进行考核。六、做好死因监测上报及统计工作，督促临床医生在7 天内将死因95%证明上报我科并进行网络直报，杜绝漏报错报。在年中，计划对全院医生进行一次死因监测报告培训工作，务求让每个医生都熟练掌握死因报告机制。七、要积极响应全球疟疾基金会的号召，按照市疾控中心下达的我院发热病人疟疾镜检工作任务，和检验科协作，合理分配，并做好信息登记和月统计报表，按时将血片、登记报表及统计报表上交

13、疾控中心。八、按市卫生局及妇幼保健院的要求，认真负责地落实妇幼保健及计划免疫相关工作，认真细致做好各类报表，统计审核新生儿缺陷报表及 5 岁以下儿童死亡报告，按时上报，避免错报、漏报等现象；和妇产科沟通，将艾滋、梅毒、乙肝母婴阻断工作落到实处，认真登记并做好统计报表，按时上报妇幼保健院；督促妇产科做好新生儿疾病筛查工作，努力将新筛率控制在市卫生局布置的 90% 以上，并按季度进行统计上报。九、为了给广大残疾人生活带来方便，我科将严格按照残联及院领导小组的指示，参照残疾鉴定标准，不弄虚作假，认真做好残疾鉴定工作，以热情细心的态度为残疾人服务。 在新的一年里，我科将按照市卫生局及疾控中心的指示，在

14、 院领导小组的正确领导下，与院内各科室团结协作，将我科将各项工作落到实处，圆满完成院方交给我们的任务。 公共卫生科2013 年1月15日基本公共卫生服务项目工作计划根据 * 联合印发促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见。以及项目办的要求，从今年起，到 2011 年，我省基本公共卫生服务项目在全省得到普及。到 2020 年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。我乡根据各项任务的实施方案制定计划如下：1、建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的

15、居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并积极推进健康档案电子化管理。2、健康教育。针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。3、预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理

16、。4、传染病防治。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。5、儿童保健。为0-36 个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2 次，儿童保健1 岁以内至少 4 次，第 2 年和第 3 年每年至少2 次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。6、孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册，开展至少5 次孕期保健服务和 2 次产后访视。进行一般体格检查及孕期

17、营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。7、老年人保健。对辖区65 岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。8、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35 岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。9、重性精神疾病管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。 2013 年社区卫生服务中心工作计划时间 :201

18、2 年 1 月 16 日 17:202013 社区卫生服务中心将紧紧把握机遇，开拓进取，锐意创新，进一步深化改革，强化人才培养，加快学科建设，全面提升中心核心竞争力，促进中心的基本医疗、公共卫生工作全面、协调、可持续发展。 2012 年，我们将着重抓好以下几个方面的工作： 一、预防为主，综合服务，不断完善社区卫生服务功能1、健康教育 开展多种形式的健康教育与健康促进活动，普及健康知识，增强社区居民的健康 意识和自我保健能力，促进全民健康素质的提高，尤其加强对社区居民健康素养的健康教育工作，争取社区居民健康知识知晓率和健康相关行为形成率分别达到85% ，中小学 生健康知识知晓率和健康相关行为形成

19、率分别达到90% 和 85% 以上。 本年度要利用全年主要卫生宣传日，开展义诊、咨询、 讲座等多种形式的宣传教育活动。要针对社区老年人较多，文化程度不高的特点，做到内容丰富多彩、通俗易懂，易被群众接受、受群众欢迎。全年至少开展 12 次以上有规模的讲座、义诊咨询等宣传活动和每月刊发一期健康专栏，按时上报健康教育月报表。2、加强重点人群管理2012 年社区卫生服务中心工作重点是孕产妇、儿童、重症精神病人、高血压、糖 尿病等慢性非传染性疾病患者及60 岁以上老年人的管理，具体做到：全面掌握所管辖社 区内孕产妇、儿童、老年人、慢病等重点人群的底数，并规范建档，为其提供连续、综合、适宜的服务。在日常工

20、作中及时筛查出重点人群，为其建立专门档案并重点管理。继续开展免费为60 岁以上的老年人建立健康档案和健康体检，有针对性地开展高血压、糖尿病和精神病人等的管理。为其提出科学、合理、详细的干预措施，将慢性病的三级 预防措施落到实处，让老年人、慢病患者真正感受到社区卫生工作带来的好处。3、计划免疫 进一步加强辖区内儿童及流动儿童的预防接种和管理，定期组织人员下社区开展主动搜索，及时、准确掌握辖区内儿童及流动儿童资料，发现未按要求完成免疫规划的儿 童，及时通知补证、补种；严格按照国家免疫规划程序开展预防接种工作，建立健全冷链设备档案，做好疫苗进出登记，加强生物制品的管理，并按要求上传儿童接种信息。4

21、、妇幼保健、疾病预防控制 继续做好孕产妇及儿童建卡工作，做好常住人口、流动人口和高危孕产妇的追踪管理，要继续做好妇幼信息的收集、上报，加强妇幼信息漏报调查和基底资料调查。继续与相关部门密切配合， 定期下社区开展流动儿童的主动搜索和摸底造册工作，及时发 现适龄儿童， 提高流动儿童保健系统管理率和疫苗接种率，加强本辖区内疾病预防控制 工作。 5、加强规范化居民健康档案建档工作 我中心在 2011 年居民建档工作基础上进一步推进此项工作。2012 年度将达到辖区居民建档率80% ，确保健康档案的真实性。规范化管理健康档 案，并及时完成健康档案录入工作。6、加强我中心的绩效考评及公共卫生服务经费管理工

22、作，健全各种制度。7、2012 年度为居民提供的免费服务项目包括：（1）根据辖区居民特点提供有针对性的健康教育指导。（2） 为孕产妇及新生儿建立母婴保健手册提供孕期检查、， 产后访视、新生儿访视；为3 岁以下儿童建立健康档案。 （3）为 65 岁以上老年人提供基本的体检项目、每年至少随访 4 次、进行一次生活方式和 健康状况的评估。 （ 4）对高血压、二型糖尿病患者根据患者具体情况进行相应的体检项目，每年随访4 次。 （5）对居家的重症精神病人每年进行1-2 次全面评估，至少随访4 次，做好康复指导。8 、不断提高应对突发公共卫生事件的处理能力。（1）认真学习中华人民共和国传染病防治法和突发公

23、共卫生事件应急条例，及 时制定突发公共卫生事件应急预案。（2）认真配合上级有关部门开展艾滋病和结核病的防治工作。进一步加强手足口病、甲流等其他传染病的防治宣传。 （3）完善院感管理制度，加强消毒处理和质量监控等工作严格执行医用垃圾处理办法 ，医用废物处理率 100 。 9 、加强卫生监督执法能力建设，确保全镇卫生安全。一是加强卫生监督人员的素质建设，强化法律知识、业务知识培训，提高卫生监督工作人员的整体素质。 二是继续做好学校饮食安全工作和食物中毒事件的处理工作。 认 真贯彻学生集体用餐卫生监督办法学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定、 ，加 大力度，继续狠抓学校集体食堂卫生治理整顿，认真组织开

24、展好春、秋两季学生集体用餐的专项检查。将食物中毒的预防和提高对突发公共卫生事件的处置能力列为工作重 点， 预防学生集体用餐食物中毒的发生。督促学校组织学生进行健康检查并建立健全学生健康档案。三是加大医疗市场整顿力度，严厉打击非法行医，建立长效监管机制，规范医疗机构执业行为。 四是加强重大活动的卫生保障工作。认真做好大型活动和重要接待的卫生保障工作，做好元旦、春节、五一、十一假日旅游黄金周的卫生保障工作，防止或杜绝重大突发公共卫生事件的发生。10 、继续在全镇全面实施疾病预防控制强基工程。建立完善镇村保健网络布局合 理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、管理规范有序、工作绩效明显、居民较

25、为满意的疾病预防控制体系。进一步完善公共卫生科硬件设施建设及人才队伍的培养。 二、齐头并进，抓好基本医疗 1 、力争业务收入在上年度基础上增长10%。 2、继续做好社区内常见病、多发病诊疗工作，抓好门诊病例、处方、急诊出诊 记录等医疗文书的书写质量，努力提高医疗服务水平，力争在门诊总量有新的突破；要进一步降低医药构成比，降低平均每门诊人次医疗费用，控制医疗费用的增长，减轻群众医疗负担； 要进一步强化院感管理工作，保证医疗安全； 要定期开展 “三基 ”知识培训、 考核，提高医疗技术水平；要认真执行卫生技术人员职业道德规范与行为准则，规范卫生服务行为。 加强特色科室的建设，广泛运用包括中药、 针灸

26、、3、 2012年重点建设康复理疗科，推拿、火罐、敷贴、热敷等中医适宜技术。4、进一步推进落实国家基本药物制度，实行药品零差率销售。积极添置设备， 购置与社区卫生需求相适应的全自动生化分析仪、等设备。 5 、 dr 三、加强人员培训，提高医疗质量。 1、加强全科医师、全科护士队伍的培训。加强业务培训， 组织医务人员就健康教育、传染病防治、 院感护理、 医疗质量， 2、 院前急救等方面进行业务培训，提高业务水平。四、继续完成社区卫生服务机构标准化建设我中心将严格按照省卫生厅关于城市社区卫生服务中心基本建设标准要求力 ，争在 2012年内完成西壤坡社区卫生综合楼项目内部装饰装潢建设并在年度内正式投

27、入 使用。进一步规范社区卫生服务机构管理，做到人员、科室配置合理、服务功能完善，内部设置统一。不断探索新的工作思路和管理方法，我中心将充分发挥社区卫生服务自身的特色和优势，以需求为导向，积极开展受群众欢迎的服务项目，完善服务措施。同时，不断探索 新的管理模式，建立有效的管理制度，引导和推进人员分配制度改革，提高社区卫生服务人员工作的积极性，在做好医疗业务的同时， 确保各项公共卫生工作保质保量的开展。 通过努力， 逐步探索适合我社区卫生服务中心发展的新的工作思路和管理方法， 确保我 中心社区卫生服务工作有效、经济、方便、综合、连续地开展。五、保持稳定，促发展1、继续抓好社会治安综合治理、计划生育

28、、党风廉政建设、精神文明、积极化解 债务，做好信访稳控等工作，认真履行职责。 2、加强安全工作，进一步落实安全生产责任制，严格各种操作规程，狠抓措施落实。消除各种安全隐患。3、继续创建无烟医院，在病房、走廊、及各办公场所，实行全面禁烟。【篇三：公卫科工作计划】泸县福集社区卫生服务中心公共卫生科工作计划为了加强建立和完善城乡卫生体系建设，按公卫包9 大要求，在中心的领导下，使公卫科的工作有效有序的开展，为科学、规范地收集居民健康信息，分析城乡居民健康状况及其行为危险因素的变化动态、掌握居民慢性病发病情况及其影响因素，为开展慢性病防治工作提供平台，积累经验，为县城和福集镇公共卫生工作上新台阶提供依

29、据，特制定 2010 年工作计划。一、领导组组 长：郭强副组长：黄玲成 员：曾国莉、周敏、黄玲、陈莉、徐义梅、于桂红、沈丽虹、王安安、邓小红、熊廷辉、游荣二、慢病管理组组长：黄玲成员：黄文君、肖平、舒安清、陈柳君、贾火生、古安莲三、建立和完善各项规章制度1、健康档案管理制度2、信息管理制度3、慢性非传染病疾病管理制度4、公卫科工作人员岗位职责四、工作目标（一）建立居民健康档案1、2010 年城镇居民建档率力争达95%2、2010 年农村居民建档率力争达10%3、重点人群建档率力争达80%4、主要慢性病患者健康档案使用率力争达60%5、逐步实行健康档案计算机管理（二）社区重点慢性非传染病疾病的筛

30、查和重点慢病病例管理4、慢病病人服务满意率80%。（三）重点人群保健健康服务1、儿童保健孕产妇及生殖保健（由妇幼科负责）。2、老年人保健（1）社区 60 岁以上老人分级管理率；一级（ 60 78 岁健康）老年人建档率 50%，家庭访视至少 1 次/年。（ 2）二级（ 60 79 岁患病）老年人建档率 80%，家庭访视 2 次 / 年及以上（可纳入慢性病管理）。（ 3）三级（ 80 岁及以上， 60 岁及以上生活不能自理老年人）建档率90%，家庭访视 4 次 /年及以上。（ 4）老年人保健服务满意率达 80% （随访）。3、残疾人康复（ 1）残疾人专案管理 60%,残疾人专案管理率年增长率 5%

31、。（ 2）指导康复训练工作每季度一次（记录完整）。（ 3）服务满意率 60%。（四）突发公共卫生事件处置（1）具有相应社区突发公共卫生事件应急预案。（2）突发公共卫生事件及时报告率100% 。（3）机构有突发公共卫生事件演练、培训至少1 次 /年（有相关记录、图片资料等）。五、明确责任为了便于公卫科工作的有序开展，将公卫工作分为四个层次进行分级管理。（一）科室负责人负责人：郭强，主要负责人员的组织、协调和管理工作以及信息的上报，与社区、村级负责人员的沟通等日常工作。（二）档案管理人员：陈莉、王安安，主要进行档案的收集和整理，以及档案数据的上报，确保数据的准确。（三）档案录入人员：熊廷辉、游荣、

32、曾国莉，负责档案录入（四）划片分工：将社区工作分为五个组，农村已建档的行政村分为两个组。公卫科牵头负责建立居民健康档案及管理、信息收集、报送、宣传和联系等日常工作，慢病组负责重点人群的管理和随访档案（五）慢病管理组（由各组医生配合完成），负责慢病管理。六、具体工作安排（一）人员培训：包括社区卫生服务站、村卫生室人员的培训，培训内容为公共卫生工作相关知识和档案表册的填写规范。（二）开展宣传和联系工作：由公卫科和健康教育组协同开展。（三）居民健康档案的建立1、所辖 10 个社区主要定期开展重点人群管理工作以及居民健康档案的完善，对未建档的居民筛查建档工作每个社区每个季度集中开展面对面服务一次，每次

33、不少于 3 天。2、农村（水竹林村、玉蟾村）居民建档工作与社区工作相同。3、居民的健康档案的建立工作（ 1）门诊医生在接诊患者时，对于福集镇内的城镇或农村居民或非户籍居住半年以上的居民，给予建档，或对已建档的给予其相应的管理，并将建档或管理填写在专用的统计本上。（ 2）组织人员入户服务 (充分发动社区卫生服务站、村卫生室人员参与 )。（四）重点人群的管理在责任片区内，城市 60 岁老人的健康体检农村 65 岁老人健康体检一年一次，健康老年人的管理一年 4 次，在干预措施中，其内容除口头告知被管理者外，其他干预措施一定要有书面体现，有针对性，对于疾病性的要有药物干预体现，需及时转诊的要填写转诊书

34、，存根留于居民档案内，另一联给居民，便于就诊时用。非疾病性的干预指导措施包括生活起居，如戒烟戒酒，骨质疏松者防跌倒，保健知识，运动锻炼指导等，在指导时积极运用中药中医方法进行预防保健知识，运动锻炼指导等，在指导时积极运用中药中医方法进行预防保健慢性病中高血压、糖尿病、冠心病：一年一次的健康体检（面对面服务，上门服务每年 4 次）其余随访方式为门诊、电话，其管理为每年 12 次，即每月一次，对于慢性病患者的管理过程中，只要做了辅查，报告单附于健康体检表后；慢病患者在随访表中一定要有药物干预的体现，如为联合用药，将主药填写在前，辅助治疗药物填写在后，出现有不良反应该转诊的，要填写转诊单，将存根留存

35、档案内，转诊患者 2 周后进行随访，如有不良反应要及时记录，并及时调整用药，告诉患者下次年检和随访时间。重性精神病患者建档，一年一次的健康体检，一年 4 次的上门随访，社区责任医生提供精神卫生，用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊。残疾人低保人群，一年一次健康体检，一年一次随访管理。036 个月儿童按4:2:2 方案实施管理，孕妇、产妇按公卫包要求实施（妇幼组），辖区内居住半年以上的居民纳入公卫包相应的人群管理。（五）健康档案的管理所有居民健康档案均由卫生服务中心落实专人统一管理，对于检查出的相关慢性病病人，由社区医生每季度随访，

36、在填写随访表上后报至社区负责抽样督查。社区相关人员要及时将随访情况录入微机。社区实行高血压、糖尿病、重性精神病报告制度。根据人口变迁及时更新居民健康档案信息，所有居民健康档案每三年更新1/3 ，更新方式同创建时一样进行入户调查。七、工作要求（一）首次建档的对象，均填写个人信息表，健康体检表及相应的重点人群表卡册。（二）填写健康体检表的居民：35 岁以上必须测血压、空腹血糖、血型、 rh 血型、腰围、胸围，所测空腹血糖值、血型 rh 血型要有执业医师出具辅查报告单，告知居民结果后将报告单附于健康体检表后，将居民信息卡填写完善后，返还给居民，便于居民来我社区和随访时用。（三）辖区内农村居民 65

37、岁，城市居民 60 岁做健康体检表时，一定要测：血压 (双上臂 )、空腹血糖、血型、 rh 血型、腰围、臀围、辅查出具报告单由执业医师签字后附于健康体检表后，告知居民检查结果，返给居民信息卡，告知下次年检时间和随访时间。（四）辖区内高血压、糖尿病、冠心病患者做健康体检时一定要测：血压、血型、 rh 血型、空腹血糖、腰围、臀围、体重、身高，告知其结果，有辅查项目要填写相应的辅查报告单并附于档案内，据病情情况给出具体的药物干预措施、生活指导和体育活动指导，有书面体现，填写好居民信心卡返还给居民，告知下次年检和随访时间，根据病情，该转出的填写好转诊单，将存根留存档案内，对转诊后出院患者， 2 周一定要随访，并填写随访记录。（五）精神患者、残疾、低保群众，一年一次健康体检中，必测血压（双上臂）、血型、 rh 血型、空腹血糖、腰围、臀围、体重、身高，给出相应的辅查报告单并附于健康体检表后，给出相应的针对性的干预措施。（六）责任工作小组在做好档案填写、随访管理的同时，将工作量即工作对象的管理情况填写在中心统一印制的统计本上，便于核实和检查工作时运用。