公路水运工程项目高质量安全管理系统行为检查记录簿表

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1、质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-1）项目名称： 建设单位：检查时间：年_月_日参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要求（根据检查情况打“ 2”）检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）建设 单位质量安全管理目标、制度和措施 （质保与安保体系建立健全）针对项目的质量、安全管理目标明确具体、合理， 制度健全，措施有针对性和可操作性，落实到位。是口否口现场管理机构与职责（质保与安保体系建立健全）针对项目机构设置、人员配备满足工程需要，质 量安全管理机构和岗位职责明确，责任落实。是口否口基础条件质量监督手续完善，安全生产条件已备案审查， 已针对

2、项目开展安全风险管理，编制应急预案。是口否口合同管理针对项目的质量安全目标、 保障条件和责任条款 明确；工期按批复文件执行；工程款、监理费、 安全生产费用（执行交通运输部相关规定据实按 月计量支付，建立台帐合理使用，使用范围、凭 证符合相关要求）、工程变更等管理要求明确、 规范、严格、手续齐全。是口否口质量安全管控有效开展项目自查，掌握质量、安全状况，管理 措施有效、针对性强，过程痕迹资料齐全。是口否口质量安 全问 题、隐 患与事 故处理问题整改对交通运输主管部门、 质量安全监管机构检查岀 的质量安全问题、整改要求，及时组织整改到位 并反馈。是口否口隐患与事故处理按照职责权限与有关制度，对质量

3、安全重大隐患 或事故及时报告、组织处理并督促整改、责任落 实到位并反馈。是口否口苴/、他工程分包、劳务分包管理制度健全、监管到位（劳务分包除本单位备 案外，须到当地劳动保障部门备案）。是口否口建设单位驻地建设科学规范，满足工程需要是口否口人员资格无虚假、 人员签认无虚假人员与证件符合合同要求；人员签字相符，无代 签情况。是口否口无针对性措施压缩工期是口否口注：1检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、建设单位人员履约检查记录表详见附表1。受检人签字：检查人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-2）项目名称： 建设单位：

4、检查时间：年_月_日参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要求（根据检查情况打“ 2”）检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）建设 单位执行安全生产法律、法规、规章和 工程建设强制性标准情况是口否口高速公路项目应开展“平安工地” 考核评价工作执行交质监发2012679号文件要求是口否口高速公路项目应开展“防坍塌、防 坠落、反三违”专项整治活动执行厅质监字（2013）129号文件要求是口否口开展公路桥梁和隧道工程安全风险 评估制度（如有）符合要求时，执行交质监发2011217号文件要 求是口否口开展“打非治违”专项行动执行琼交运安2013392号文件要求是口否口开展交通运输突发事件

5、应对活动执行交通运输部令2011年第9号文件要求是口否口开展生产安全重大事故隐患挂牌督 办制度执行 交质监发2012577号文件要求是口否口执行安全生产培训管理制度执行国家安全生产监督管理总局令第44号文件要求是口否口开展防汛抗台工作成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实， 应急预案及演练有效、教育培训、物资储备、资 金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。是口否口组织开展安全达标考评、安全月活 动按相关文件要求开展相关活动是口否口注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、建设单位人员履约检查记录表详见附表1。检查人签字:受检人签字:质量安全监督检查情况

6、现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-2）项目名称： 设计单位：检查时间：年月日参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要求查情况打“（根据检检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）工作质量设计符合工程实际，无重大错、漏、碰现象， 无设计深度不足导致的补充勘察或重大设 计变更；设计服务工作到位、高效。是口否口变更管理设计变更合理，办理及时，程序规范，手续 齐全。是口否口风险预控开展设计风险评估，对项目安全生产管理有 指导作用。是口否口设计 单位设计代表资格无虚假、人员 签认无虚假人员与委托文件符合要求；人员签字相符， 无代签情况。是口否口其他设计交底及时、全面。是口否口

7、设计答疑及时、准确、手续齐全（盖章）是口否口2、设计单位人员履约检查记录表详见附表 2注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-1）项目名称：标段监理单位：检查时间：年 月 日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求（根据检查情况打“ /）失信行为记录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位主要人员 履约及责 任制落实（总监、监理工程 师等）现场主要监 理人员符合 投标（文件） 承诺，持证上 岗，按规定进 行从业登记。质量安全责

8、 任逐级落实 到人。1、是否具有交通部核准的公路工程监理工程师或专业 监理工程师资格，职称证、毕业证、试验师检测证、业 绩证明、安全（环保）培训合格证是否满足合同要求。是口否口详见：附表3-2监理企 业信用评 价、 附表3-3监理工 程师信用 评价、 附表3-4工地试 验室及现 场检测项 目信用评 价2、组织机构是否符合合同要求；人员是否已按要求进 行岗位登记。是口否口3、各工作岗位人员是否任职有业主批复，一项目一岗 制，监理合同期内是否有无故脱岗现象。是口否口工地试验室建设人员、设备、 环境符合投 标（文件）承 诺和相关要 求，工作规 范。1、试验报告（数据）是否真实、可靠，是否超过相应 资

9、质条件进行试验检测工作。是口否口2、是否经质监机构核备（试验室备案由检测科核查）； 且投入人员质资、数量和仪器设备是否符合合同要求。是口否口3、试验操作条件是否符合合同要求，仪器设备是否已 标定。是口否口4、是否建立试验台帐，台帐与抽检资料频率是否相符， 是否制定试验操作规程、管理制度等。是口否口细则监理计划、 监理实施操作性。1、是否经技术负责人、总监审批（含安全监理计划和 实施细则）。是口否口2、是否与工程概况相对应，监理的重点、难点、具体 措施及程序、方法步骤是否明确。是口否口监理计（规） 划和细则、安 全监理计划等完善、具有 针对性和可受检人签字:检查人签字:质量安全监督检查情况现场记

10、录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-2）项目名称：标段监理单位：检查时间：年 月 日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求（根据检查情况打“ /）失信行为记录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位监理抽检与验证抽检、验证程序 规范，频率、检 验批符合要求， 资料真实、完整、 可靠，独立复测 记录完整，归档 及时、规范。1、试验、抽检资料是否及时（与工程进度基本同步）； 资料归档是否及时、规范。是口否口详见：附表3-2监理企 业信用评 价、 附表3-3监理工 程师信用 评价、 附表3-4工地试 验室及现 场检测项 目信用评 价2、是否对施工过程

11、中使用的水泥、钢材、沥青、石 灰、粉煤灰、砂砾、碎石等主要原材料及各种混合 料进行抽检（抽检频率应不低于施工单位自检频率 的20%，其余材料应不低于10% ;对已完工程实体 质量的抽检频率应不低于施工单位自检频率的 20%）。是口否口旁站、巡视按规定到位旁站 和巡视，记录准 确、详细、连续、 齐全。1、是否对试验工程、关键工序、重要隐蔽工程和完 工后无法检测其质量或返工会造成较大损失的工程 进行实施旁站（按公路工程施工监理规范的附 录A执行），并按附录B.2格式详细做好旁站记录。是口否口2、巡视记录中是否做到每天对每道工序的巡视应不 少于1次，并按公路工程施工监理规范的附录 B.1格式详细做好

12、巡视记录。是口否口监理指令指令闭合、要求 准确。施工组织1、是否按公路工程施工监理规范的附录C格式填写监理指令单，（不可用监理工程师通知 单或其它格式文件代替）。是口否口设计及专项施工2、是否下发监理指令单，且所列问题施工单位方案审查程序规是否已逐条进行整改闭合，监理核查意见是否完整范，审批及时。（质量缺陷、安全隐患必须附监理抽检、排查复核是口否口记录、闭合前后具体位置、桩号、评定结果、图片影像等资料）。检查人签字:受检人签字:质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-3）项目名称：标段监理单位：检查时间：年 月 日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否

13、符合要求（根据检查情况打“ /）失信行为记录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位隐蔽工程交 验及中间交 验评定检验 验收验收及评定及时、规范，资料 真实可信1、是否对已完分项、分部、单位工程组织中间交 工验收、进行工程质量评定，并按公路工程施工 监理规范的附录 C格式签发中间交工证书。是口否口详见： 附表3-2监理企 业信用评 价、 附表3-3监理工 程师信用 评价、 附表3-4工地试 验室及现 场检测项2、依据复测结果，验收地面线。是口否口3、对试验工程、重要工序和关键部位、重要隐蔽 工程和完工后无法检测其质量或返工会造成较大 损失的工程进行实施验收。是口否口其/、

14、他监理日志记录连续、 全面、真实。是否对重要事件、质量安全监理工作情况、检查内 容、存在问题及处理情况进行记录，并按公路工 程施工监理规范的附录B.3格式详细做好监理日 志及安全监理日志记录，并经总监审核。是口否口审查审批1、是否已检查施工单位质量保证体系、安全保障是口否口体系建立及运转情况 制度编制和下发情况、 情况等）。（人员履约、设备仪器到位率、 方案措施的编制和审批执行2、是否组织召开第一次工地会议，签发合同工程 开工令。是口否口3、是否对施工单位工地试验室进行复合性审查。是口否口目信用评价审批严格，有效 督促落实。受检人签字:检查人签字:质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管

15、理行为检查情况记录表（1-3-4）项目名称：标段监理单位：检查时间：年 月 日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求 （根据检查情况打“ /）失信行为 记录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位其他审查审批审批严 格，有 效督促 落实。4、是否审批承包人提交的复测结果，验收地面线；审 查、确认场地占用计划；审批施工测量放线。是口否口详见： 附表3-2监理企 业信用评 价、 附表3-3监理工 程师信用 评价、 附表3-4工地试5、是否审批单位工程、分部工程、分项工程的划分及 其施工组织设计（含及人员配备、施工机械设备）、施 工方案（含专项）及主要工艺。是口否

16、口6、是否核算工程量清单、审批施工计量支付报表。是口否口7、是否审查工程分包（施工劳务分包是否到当地劳动 保障部门备案）。是口否口检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-5）项目名称：标段监理单位：检查时间：年 月 日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求 （根据检查情况打“ /）失信行为记录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位苴/、他审查审批审批严格，有效 督促落实。13、工程岀现较大质量安全隐患时，是否 按合同要求，下发工程暂停令、复工指令。是口否口详见：附表3-2监理企 业信用评 价、附表

17、3-3监理工 程师信用14、是否按合同要求，审核施工单位提交 的开工预付款担保金额，并签发。是口否口15、是否审核延期和索赔原因、发展情况、 结果测算等资料；是否审核工程保险办理 情况；是否审查交工验收申请；是否审核是口否口施工单位提交的合同工程交工结帐单，签 认交工结帐证书；是否按要求签发缺陷责 任终止证书、签认最后支付证书。评价、附表3-4工 地试验室 及现场检 测项目信用评价资料无虚假真实、及时、完 备是口否口人员资格无 虚假人员与证件、签 字相符，无代签 情况是口否口环保监理有此部分内容， 并且符合是口否口总监办建设科学规范，满足 工程需要是口否口注：1、检查人员可根据工程进度和特点以

18、及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、监理单位人员履约检查记录表详见附件3-1。检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-6）项目名称：标段 监理单位：检查时间：年月日参建单位抽查指标项检查重点内容是否符合要求 （根据检查情况打“ /）失信行为记录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位苴/、他执行安全生产法律、法规、规 章和工程建设强制性标准情况是口否口详见：附表3-2监理企 业信用评 价、附表3-3监理工高速公路项目应开展“平安工 地”考核评价工作执行交质监发2012679号文件要求是口否口高速公路项目应开

19、展“防坍塌、 防坠落、反三违”专项整治活 动执行厅质监字（2013）129号文件要求是口否口开展公路桥梁和隧道工程安全 风险评估制度（如有）符合要求时，执行交质监发2011217号文件要求是口否口开展“打非治违”专项行动执行琼交运安2013392号文件要求是口否口程师信用 评价、附表3-4工地试验室 及现场检 测项目信 用评价开展交通运输突发事件应对活 动执行交通运输部令2011年第9号文件要求是口否口开展生产安全重大事故隐患挂 牌督办制度执行 交质监发2012577号文件要求是口否口执行安全生产培训管理制度执行国家安全生产监督管理总局令第44号文件要求是口否口开展防汛抗台工作成立领导小组，编

20、制专项方案，积极布署 落实，应急预案及演练有效、教育培训、 物资储备、资金落实到位，作业安全防护 和达标情况良好。是口否口组织开展安全达标考评、安全 月活动按相关文件要求开展相关活动是口否口注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、监理单位人员履约检查记录表详见附件3-1。检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-4-1）项目名称：标段施工单位：检查时间：年月日参建单位抽查指标项标准或要求检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）施工 单位制度与职责（项目经理、技术负责人、试验室负责人）管理

21、制度完善，机构健全，现场主要人员符合投标（文件） 承诺、合同及相关资格要求；质量安全责任明确，落实到人施工组织设计、专项方案编制与报批符合工程实际，具有针对性和可操作性，按规定程序审查、 审批；大型临时工程设计方案、计算资料齐全、校验审核程 序规范大型设备机具安全检验证书齐全、有效，日常管理规范分包管理审查严格，管理规范，分包合同规范、管理制度健全。施工技术交底制度健全、内容明确，交到一线人员，记录详实。及时、全 面，体现工程特点，操作性强基准测量人员资格、设备检定符合要求，报告审核程序规范。原材料及产品原材料、产品岀厂合格证齐全；自验规定健全，程序规范施工自检体系健全，管理规范，数据和报告客

22、观、真实、完整风险防控按规定开展施工安全风险评估，专项方案、应急预案编制及 时并按规定审查和实施。有效开展安全隐患排查和平安工地 建设等各项工作。安全投入安全专项费用使用规范，安全投入满足施工需要。质量安全 问题、隐患 与事故处 理问题整改对交通运输主管部门、质监机构、建设和监理单位检查（监 理指令）提岀的质量安全问题举一反三，对照要求及时整改 落实到位隐患排查及隐患与事故处理按照相关规定，对质量安全重大隐患或事故及时上报及时进 行处理、整改和责任落实。受检人签字:检查人签字:质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-4-2）项目名称：标段施工单位：检查时间：_年

23、月日参建单位抽查指标项标准或要求检查结果施工 单位其他质量管理措施完善，有针对性和可操作性，落实到位质量文件、档案管理质量控制资料、检验资料真实、齐全，建档及时、完整工地试验室管理符合规定和工程需要，管理规范标准化、文明施工符合标准化施工，施工现场整洁、规范、环保质量通病防治与治理措施有针对性、操作性，落实到位资料无虚假真实、及时、完备人员资格无虚假人员与证件、签字相符，无代签情况临时工程（驻地建设、拌和场、堆料场、 预制场、便道、便桥等）科学规范，符合标准化施工要求，满足工程需要，便桥施 工方案、旧桥拆除方案经过专项评审，且旧桥拆除由有资 质队伍实施。执行安全生产法律、法规、规章和工程建 设

24、强制性标准情况组织开展安全达标考评、安全月活动按相关文件要求开展相关活动实行施工企业项目负责人施工现场带班生 产制度执行交质监发2012576号文件要求注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、施工单位人员履约检查记录表详见附件4。检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-4-3）项目名称：标段施工单位：检查时间：年月日参建单位抽查指标项标准或要求检查结果施工 单位其他高速公路项目应开展“平安工地”考核评 价工作执行交质监发2012679号文件要求高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、 反三违”专项整治活

25、动执行厅质监字（2013）129号文件要求开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制 度（如有）符合要求时，执行交质监发2011217号文件要求开展“打非治违”专项行动执行琼交运安2013392号文件要求开展交通运输突发事件应对活动执行交通运输部令 2011年第9号文件要求开展生产安全重大事故隐患挂牌督办制度执行 交质监发2012577号文件要求执行安全生产培训管理制度执行国家安全生产监督管理总局令第44号文件要求开展防汛抗台工作成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实，应急预案 及演练有效、教育培训、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、施工单位人员履约检查记录表详见附件4。受检人签字:检查人签字: