医院十三项医疗核心制度及七种护理工作核心制度

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1、十三项医疗核心制度一.首诊负责制度二.三级医师查房制度三.疑难病例讨论制度四.会诊制度五.危重患者抢救制度六.手术分级管理制度七.术前讨论制度八.查对制度九.医生交接班制度十.死亡病例讨论制度十一.病历书写规范和管理制度十二.临床用血审核制度十三.新技术准入制度附：危急值报告制度具体内容：医院管理年:十三项核心制度一、首诊负责制度（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对

2、症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查

3、房制度（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（

4、五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗

5、效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治

6、疗方案。（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例

7、、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患

8、者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）、院外会诊。邀请外院医师会诊

9、或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准

10、确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、手术分级管理制度（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术

11、有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开

12、展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（

13、1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。七、术前讨论制度（一）、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措

14、施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 八、查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、

15、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂

16、量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，

17、查对科别、病房。六、病理科1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对单位。七、放射线科1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质

18、量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、医生交接班制度一、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、 病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、 对于急、危、

19、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的

20、情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十、死亡病例讨论制度（1）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。（2）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（3）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（

21、4）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，参与诊治人员必须参加，必要时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断、用药是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中应汲取哪些经验教训。(5)今后如何改进。十一、病历书写规范及管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成

22、，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、 贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省病历书写与管理规范的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、

23、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职

24、称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如

25、死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。六、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十二.临床用血审核制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。 三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输

26、血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。六、检验科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。八、检验科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，血库工作人员应观察全血，无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院

27、号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。十三.新技术准入制度医疗新技术准入与管理制度 医疗新技术准入制度： 一、 申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交项目的立项申请书；可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。 二、 申请开展新技术临

28、床适用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料，其中涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。 三、 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，并符合伦理规范，必要时需经伦理委员会批准后，方可临床实施。 四、 拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性，地方性医疗新技术须由中级以上职称人员主持，国家、国际性医疗新技术须由副高级以上职称人员主持。 五、 医院组织相关方面的专家进行技术项目准入评审。 六、 经评审，由专家对技术项目提出评审意见，医院应当根据专家的评审意见做出是否予以准入决定。 七、 新技术临床适用或者

29、专向技术临床应用时，发生重大医疗意外事件的或可能引起严重不良后果的；立即暂停临床（试）用并上报医务科。 八、 各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。 医疗新技术管理制度 一、 集体讨论制度：医疗新技术提出后为保证其安全有效地应用于临床，每一例医疗新技术开展前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献并收集、整理，写出书面可行性报告，制定相关意外情况应急预案，并提交科室主任进行全科集体讨论，并由科主任签字后上报医务科审查备案。 二、 知情同意程序：为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，在开展医疗新技术前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待

30、医疗新技术给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并签字同意。 三、 医院专家委员会主要负责医疗新技术立项准入审核，所开展的新技术项目的中期评估，新技术成果评审等。 四、 医疗新技术的开展必须将患者的安全放在首位，严格医疗器械、药品及操作人员的相关管理制度，定期进行质量安全检查、总结，确保患者安全。 五、 用于科研的新技术免收患者相关医疗费用，应用于临床的医疗新技术，按照国家及相关部门物价标准收取费用。 六、 参与医疗新技术的住院医师、实习医生、进修人员必须在上级医师的指导下进行相关医疗活动，不得独自开展医疗新技术。 七、 医疗新技术一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经

31、验，改正不足，使其更加完善。 八、 各项新技术经过一段时间的临床使用，积累了一定的病历数后可申请新技术成果评审。 九、 医院根据医疗技术临床应用的实际情况，及获得医疗新技术成果奖情况，将医疗新技术项目适时调整为专项技术或常规技术项目。 十、 每年年末对本年度内已经完成成果评审的项目进行成果奖评审，并根据评审的结果给予奖励。附：临床危急值报告制度和流程一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质

32、控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“

33、危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。四、检验科危急值报告流程：检验科将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:1、重复检测标本,有必要时须重新采样。2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

34、4、必要时检验科应保留标本备查。五、如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将提示。1、医生工作站，病人列表界面的病人床号前、以及化验报告的条目、以及报告单内的异常指标前都显示一个红色的“危”字。2、前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。3、异常指标前的危字永久保留。六、危急值的定义进行不定期的维护：1、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。2、检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。3、如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。附件：目前提供的危急值项目和范围：（一）、检验科检验项目单位低值高值备注白细胞计数109

35、/L2.530静脉血、末梢血血红蛋白含量g/L50200静脉血、末梢血血小板计数109/L50静脉血、末梢血凝血活酶时间S30抗凝治疗时激活部分凝血活酶时间S70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆酸碱度7.257.55动脉血二氧化碳分压mmHg2070动脉血碳酸氢根mmHg1540动脉血氧分压mmHg动脉血血氧饱和度%动脉血钾mmol/L2.56.5血清钠mmol/L120160血清氯mmol/L80115血清钙mmol/L1.63.5血清葡萄糖mmol/L；2.222.2血清尿素mmol/L36血清肌酐mol/L530血清淀粉酶U/l正常参考值上限3倍以上血清细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金

36、黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性(二)、功能科1、心脏停搏2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（）二度型及高度、三度房室传导阻滞（）心室率小于45次分的心动过缓（）大于秒的心室停搏(三)、CT室1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期2、硬膜下外血肿急性

37、期3、脑疝4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）6、肺栓塞7、急性主动脉夹层8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血11、眼眶内异物（四）、核磁共振室颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）（五）、放射科1、一侧肺不张2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或

38、液气胸；（3）骨盆环骨折。（六）、超声科、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞（七）、妇科超声室1、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血2、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快（八）、病理科1、冰冻结果出来后。2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。（九）、核医学科血清肌钙蛋白T0.1ng/七种护理工作核心制度一、危重病人抢救制度1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必

39、争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3、一切抢救物品、器械及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能力的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位

40、，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。10、及时与病人家属或单位联系。11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。二、查对制度1、医嘱查对制度（1）医嘱一

41、般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（2）医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需要复诵一遍，经医师查对药物后执行，同时保留安瓿于抢救后再次核对，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。（3）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。转抄，

42、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。（4）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。（5）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。（6）医师无医嘱时护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。2、服药、注射、输液查对制度：（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕。有

43、效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6）严格执行床边双人核对制度。3、输血查对制度（1）查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。（2）查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配备试验有无凝集反应。（3）查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号。（4）输血前，需经两人核对无误方可执行。（5）输血完毕，输血袋必须交回血库

44、统一保存24小时以上，以备必要时检验，销毁时要做好销毁记录。4、手术病人查对制度（1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏试验结果。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。（2）查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求，手术器械是否齐全。（3）凡胸腹腔或深部组织手术，要在缝合前核对所有敷料、缝针、器械数目，并详细记录。（4）手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。（5）严格执行手术物品、器械的清点、查对制度。5、供应室消毒室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发消毒器械包时，查对名称、消

45、毒日期、失效期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。三、交接班制度1、值班人员应严格遵照医嘱、护嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班必须准时，接班者提前15分钟到岗，阅读交班报告及查看工作簿、护嘱簿、治疗簿，交班者必须交接清楚方可离去。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，统计表格。处理好用过的物品。做好重病人及办公室清洁交班。4、交班者应做到交班报告书写清楚、叙述准确，接班者应认真听取交班报告。与交班者共同巡视病房，进行床边交接班，认真仔细检查危重病人。5、接班者在交班过程中如发现病情、治疗、器械、物

46、品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清发生差错及造成物品遗失，应由接班者负责。6、交班者应为下一班作好必要用品的准备，便于接班者工作的顺利进行。7、凡规定需要每班清点交接的常备、贵重的医疗器械，用物抢救药品，毒、麻药品等均应交接清楚，接班者点后应签名。8、进修护士或护生书写交接班报告时，带教老师或护士长要负责修改并签名。9、交接班做到六不交接：（1）服装衣帽不整洁不交接；（2）周围环境不整洁不交接；（3）上班为下班的物品准备不齐不交接；（4）重症护理不周不交接；（5）本岗工作不完不交接；（6）药物、物品不全不交接。四、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级

47、医嘱，级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标志（一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理可不设标志）。1、特级护理（1）护理依据危重病人，随时需要抢救，如监护室的病人。各种复杂的大手术或新开展的大手术后，如脏器移植。各种严重外伤、大面积烧伤。需绝对卧床休息的病人。（2）护理措施设专人护理，备齐急救药品、器材、随时准备抢救。制定并严格实施护理计划，设特别护理记录单，根据病情严密观察病情变化，并做好各项记录。认真细致地做好各项基础护理及心理护理，预防并发症。2、一级护理（1）护理依据待添加的隐藏文字内容1病情重或危重，各种手术后需严格卧床休息，生活不能自理者。各种出血或外伤、高热、昏迷、心、

48、肝、肾、呼吸功能衰竭、休克、极度衰弱者。瘫痪、子痫、惊厥、晚期癌肿、骨牵引、卧石膏床等病人以及新生儿。（2）护理措施严格卧床休息，给予帮助解决生活上的各种要求。注意身心两方面的变化，了解心理需求，做好身心整体护理。严格观察病情变化，每1530分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP。根据病情制订护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理记录。加强基础护理，防止发生合并症。加强营养，鼓励病人进食，做好饮食护理。3、二级护理（1）护理依据急性重症症状消失，大手术后病情稳定，生活尚未完全自理者。慢性病不宜过多活动或年老体弱者。一般手术后，产后或中度孕高症者。（2）护理措施卧床休息，根据病人

49、情况，可作适当活动。注意观察病情及特殊治疗，用药后反应、效果，一般12小时巡视一次。做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生并发症。给予生活上必要的照顾，如协助洗脸、擦身、送饭、递送便器等。了解心理需求，给予必要的协助。4、三级护理（1）护理依据一般慢性疾病，轻症，术前检查阶段的病人，超期孕妇等。各种疾病和术后恢复期或即将出院的病人。可以下床活动，生活可以自理者。（2）护理措施每日测量体温、脉搏、呼吸12次，掌握病人的病情及心理情况。督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，做到班班巡视。给病人进行卫生科普宣教及保健咨询指导。五、护理缺陷、纠纷登记报告制度1、在护理活动中必须严格遵守

50、医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7、各科室应认真

51、填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表送护理部。8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重

52、给予处理。11、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。六、护理会诊制度1、病区不能解决的护理疑难病例由护理部组织跨病区、多专科的会诊讨论。护理疑难病例主要指危重患者、特殊病例、护理并发症多发患者、护理措施效果不显著的患者。2、护理会诊由护理部主任或科护士长主持，专科护士小组及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。4、讨论时由病区护士长负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建

53、议。5、会诊结束时由病区护士长总结，并对会诊过程、结果进行记录并临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。七、护理查房制度1、目标树立以病人为中心优质服务理念。通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验。2、内容（1）了解患者的生理、心理、病情、治疗、护理需求。（2）督导护士落实护理程序及常规制度。（3）检查护士执行技术操作常规的熟练性与准确性。（4）评估护士基础理论与专科技能水平。（5）分析改进报务流程中的薄弱环节。3、护理查房形式（1）行政查房护理部查房：由护理部正副主任主持，各科护士长参加，每月一次，重点检查有关护理管

54、理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行情况。护理部主任定期到病区或门诊检查护士长、护士岗位职责落实情况。病区护理查房：由护士长主持，各护士参加，每月一次，有重点的交叉检查病区护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）业务查房查房内容：选择有指导意义的病例，从病人的诊断治疗，护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价、总结经验找出差距，制订出新的护理计划。查房形式：由科或区护士长每月组织业务查房，查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查阅资料做好发言的准备，结束时由主持者进行小结，对本次查房进行评价。要做好查房记录，作为资料保存，以便总结经验。流程：收集资料一确定问题一研究问题一解决问题查房时间：每月一次进行不同类型业务查房。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。