《老年人生活自理能力评价表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人生活自理能力评价表（12页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、附件湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号:申请人姓名：居住地址：街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日首次评估复检评估持续评估评估类别：城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对其他老人评估结论：正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制申请人基本情况、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年 月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路号室居住地址街道（镇）居（村）委会路号室月综合收入（元）联系电话（或 监护人电话）子女情况姓名称谓工作单位月综合收入（元）联系电
2、话、目前生活状况经济状况退休金遗属补助子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是否如是，谁帮助照料：子女 配偶亲友 其他：既往病史过敏的食物 或药物委托用药参数项目一：生活自理能力（主要参数）1等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分进食使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤独立元成需要将食 物送至床 边完成需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成完全需要喂 食完成正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分个 人 卫 生修饰、洗澡 等独立元成能独立地
3、洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助 下完成完全依赖他 人帮助完成正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分穿 衣穿脱衣服独立元成送至床边， 仕指导下 自行穿脱在部分协助 下完成在完全协助 下完成正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分如 厕 及 排 泄如厕、小便、 大便等独立元成能表达排 便意愿，在 搀扶下如 厕经常失禁，在 协助下在床 边排便完全失禁， 在床上排便正常 0分轻度依赖3分中度依赖6分重度依赖10分移动站立、转移、 行走、上下 楼梯等独立元成借助较小 外力或助 行器完成在搀扶下完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯卧床不起， 床
4、上运动在 协助下进行正常 0分轻度依赖3分中度依赖6分重度依赖10分判断评分参考值参数项目一评估结论0 - 5分 生活自理能力正常6 - 15分生活自理能力轻度依赖16 - 26分 生活自理能力中度依赖27分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）)傅己乙近情 回的对近期 发生的 事情记 忆清晰发情糊 期事模 近的忆 对生记生 示部 发遗提起 期情在记 近事，能 对的忘下分也起生 示记发情 提能期事 经不近的分分分00 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺D呈书己乙衣茶 生举泡 勺口 0 泊女
5、水 本，B M,能、等 成技序序 完活程程完确 正成.卜完 示确 提正 在能成示完 警成示完 提能 复不 反也成分分分00 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺可定向能力/V,、的 力点等能 能地间断 侗、仝判 导物、和 实人间别 现对时识力疋向力正常,地、 卜说、间 示确物时等 提正人、间 在能出点空一 说空 际和地工 晋人、等 在下出点间-i八扌等 也确物时间 示正人、空 提能出点、 经不说地间分分分00 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺4)判断能力/V谁 的、出 活间作 生时等 常、理 日容处断 对内人判确判 正出 能作断T1 在M;出示判判决 提出为不 在下断B分分分00 0 3 6
6、1 常失失失 正缺缺缺判断评分参考值参数项目二评估结论0 - 7分认知能力正常8 - 15分认知能力轻度缺失16 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注参数项目二：情绪行为（主要参数）、程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分情 绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解情绪稳定情绪欠稳定， 但尚能被人 理解无诱因，情绪 变化较大喜怒无常 或毫无反 应正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分行 为动作行为表 现有否异常行为正常偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不
7、需要协助 调适或监护经常有异常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护行为异常， 需要完全 监护正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分沟通表达能力在交流中能 否互相理解理解准 确，表 达清晰提示下能听 懂或进行简 单表达反复提示才 能部分听懂 或简单表达交流困难， 不能理解 和表达正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 -14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障
8、碍中度障碍重度障碍判断评分视 力有否视力障 碍，能否安 全照顾自己在正常 环境下 能安全 照顾自 己在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己矫正后的视 力仍低下， 生活需要部 分照顾视觉功能丧 失，生活需 要完全照顾正常 0分轻度障碍 3分中度障碍 6分重度障碍 10分判断评分参考值参数项目四评估结论0分视觉能力正常1.评分总和2.判断等级正常3分视觉能力轻度障碍轻度障碍6分视觉能力中度障碍中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常0分轻度依赖6分中度依赖18分重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常0分轻度障碍1分中度障碍6分重度障碍50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 -17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。2.自理程度正常自理 半自理 不能自理18 - 30 分半自理日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。结论备注评估结论核准评估结论二：确认评估结论评估小组意见：经评估，该老人生活自理能力为 。评估人员签字： _评估小组负责人签字（盖章） 年 月 日
老年人生活自理能力评价表
