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1、肺结核患者随访服务记录表姓名： 编号-随访时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月序第月第月第月第月督导人员1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5恶心纳差6 关节疼痛7头痛失眠8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降/其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两
2、/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用法1每日2 间歇 1每日2 间歇 1每日2 间歇 1每日2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 漏服药次数次次次次药物不良反应1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_并发症或合并症1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_转诊科 别原 因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗时
3、间 年 月 日2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者_次，实际访视_次；患者在疗程中，应服药_次，实际服药_次，服药率_%评估医生签名：_填表说明1、本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2、编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3、生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生
4、活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。4、漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5、药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。6、合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7、转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8、2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。9、处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10、下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11、随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。12、全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
肺结核患者随访服务记录表
