中国医疗服务治理机制的目标范式与政府责任

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1、中国医疗服务治理机制的目标范式与政府责任 * 本文是国家社会科学基金资助项目中国式管理型医疗问题研究（编号：04BZZ036）的阶段性研究结果。杨燕绥 岳公正（清华大学公共管理学院，北京，100084）摘要： 保障公民健康是政府的责任。政府提供医疗卫生公共品的效率与政府的能力相关，而优化医疗服务治理机制可以支撑和强化政府能力。现代医疗服务管理和治理应当注重对医疗服务信息的控制，即动态外置（释放）诊疗信息和财务信息。医疗服务管理经历了医生自律主导、医院管理主导、第三方付费制约主导等三个发展时期，正在进入第四个发展时期社会评价与监督主导时期。一个从医生自律、医院管理、第三方付费制约到社会评价与监督

2、的治理结构正在形成，即“二维四圈型医疗服务治理机制”。社会化管理式医疗是中国医疗服务治理机制的目标范式。社会化管理式医疗指基于社会化管理的医疗服务，不同于医疗管理（一种专业性管理），而是一个置于“二维四圈治理结构”之下的社会化医疗服务管理机制，即医生自律、医院管理、第三方付费制约、社会评价与监督的相互影响和相互作用的机制。政府负有保障公民健康的无限责任，实现政府该责任的路径是多样化的。关键词： 医疗保障，管理型医疗，医疗服务，治理机制，政府责任保障公民健康的医疗卫生公共品的提供机制，包括公共卫生体系、医疗服务机构和医疗保障计划。实现公民健康保障的目标，需要政府介入卫生体系、医疗体制和医疗保障计

3、划的设计和改革。政府可以直接提供纯医疗卫生公共品，也可以创造和监督非政府组织提供半公共品，还可以委托和监督私人提供非公共品，这均与政府的能力相关，而支撑和强化政府能力是医疗服务的治理机制问题。1 公民健康与政府责任公民健康保障 WHO执行委员会在2005年1月的115次全会上提出了覆盖全民的（universal coverage）公民健康保障定义，即“人人在一个可支付的水平上，获得主要的健康促进、预防、治疗和康复的卫生干预措施”。即保障公民健康的制度安排，包括筹集资金、建立服务体系、提供医疗服务。公民健康保障应当覆盖疾病预防、疾病治疗和病后服务三大环节。增进健康可以带来经济收益和社会稳定，健康

4、缺失可以阻碍经济增长。健康对于经济欠发达的发展中国家更有着特殊重要的意义。世界卫生组织向国际社会阐述：“沉重的疾病负担已经成为许多低收入国家经济发展的严重障碍，加剧了社会的不公平，对经济持续发展及社会稳定造成潜在威胁”。良好的居民健康是对整个社会经济增长和全面发展的关键投入，保障公民健康的制度安排是最大项公共品之一。保障公民健康是政府的责任。基于人们对健康的理解和这种理解的不断深化，世界卫生组织正在努力推动全球就公民健康达成共识，即一个实现公民健康的目标。这个目标包括：维持良好的健康水平、对患者提供财政支持、在一定资源约束下的消费者满意。 WHO，2000,World Health Repor

5、t 2000-Health System:Measuring Performance,Geneva. 政府的公民健康保障责任在这个目标下发生，主要体现在以下三个方面，即公共卫生财政责任、医疗服务体系构建责任（包括健康品供应机制和治理机制）、公民健康保障制度安排责任。一般地讲，公民健康保障制度改革的主要原则和目标包括：让全体公民享有均等的最低医疗服务、医疗服务水平与国家经济发展相适应、控制医疗服务成本、提高服务质量等。2 医疗服务过程的信息控制与医疗服务治理机制政府提供医疗卫生公共品的效率与政府的能力相关，而优化医疗服务治理机制可以支撑和强化政府能力。2.1 医疗服务的信息不对称与医疗服务治理机

6、制在价格已定的情况下，医疗服务由诊断治疗和划价收费两个信息流程构成，财务信息伴随诊疗行为而发生。在诊断治疗中医生掌握信息，划价收费伴随诊断治疗的处方发生，是一个由多服务环节和多次交易环节组成的长时期运营过程，由医院财务人员掌握信息。一个手术住院治疗之后，从耗材到用药，会发生复杂交易，即使出示了收费单据，也让医疗服务购买者难以识别。面对医疗服务单据，表面的信息披露仍然掩盖着实质的信息不对称，由此构成管理上的难度。这里隐藏着两个非常关键的问题，即诊断治疗的行为标准与流程以及财务管理。作者认为，现代医疗服务管理和治理应当注重对医疗服务信息的控制，即动态外置（释放）诊疗信息和财务信息。 医疗服务管理即

7、对医疗服务提供方的服务行为及服务质量的管理，涉及医疗服务的质量、效率、费用、安全等问题。医疗服务管理覆盖医院管理、医生管理和医药管理，这是三项互相独立和互相联系的管理链条。在中国，医生不是独立的社会群体而属于医院的成员，药品使用的行业自律机制尚不成熟，医院承担全面管理责任，将三项管理统归于医院管理，目前正在推行医药分离的管理体制。医疗服务涉及人们的健康，具有极大的社会公益性，无论提供医疗服务的组织形式如何，包括公立医院、股份医院、私营医院或私人诊所，其提供服务可以视为交易，但交易规则不同于一般交易，需要按照公共品的基本原则规范其行为准则和公开其财务。基于医疗服务提供过程的多环节和多次交易的复杂

8、状况，诊疗行为标准化和医疗服务收费明码标价是对医疗服务进行管理的关键环节。从政府到社会组织开始介入医疗服务管理，一方面要求医疗服务提供者规范自己的行为，一方面帮助医疗服务消费者揭示隐藏在诊疗过程和划价收费过程中的“对称信息”，以社会正义感和为了社会安全来矫正医疗服务过程的严重的信息不对称现象，由此构成医疗服务的治理机制。医疗服务管理经过了三个发展时期，正在进入第四个发展时期。（1）医生自律主导时期在人类早期，医生个人行走四方，完全靠自律取得人们的信任，人们请医生上门，医生是最受人尊重的职业，素有“大夫”和“白衣天使”之称。现代医疗服务是多元的，包括医院服务、社区医疗服务和全科个体医生的服务，医

9、生自律包括各类情况下自我管理和约束；同时，也包括在医院和社会的监督下实现自律。（2） 医院管理主导时期在近代，医生进入医院并主要是在医院和患者见面，医生需要遵守医院管理规则，利用医院医疗与服务设施来完成疾病治疗全过程。医院的管理规则应当建立在医生自律基础之上，对不能自律的医生发生制约作用，使医疗服务行为在医生自律和医院管理两个制约下保证其质量和安全。（3） 第三方付费制约主导时期保险机构作为患者和医疗服务机构之外的第三方，他们在征收了人们的健康风险储蓄以后，成为参保患者的付费代理人，负责监督医疗服务质量并支付医疗服务费用。伴随保险机构规模的扩大，对医疗机构形成制约力，其谈判能力逐步提高，医疗服

10、务机构的行为在一定程度上被第三方付费人所制约，产生第三方制约效应。（4） 社会评价与监督主导时期人类进入信息和网络时代以后，各类医疗服务组织不断出现，如美国管理医疗组织（MHO），大型咨询公司中的医疗服务团队，以及传播医疗只是的网络。这些组织不会直接干预医院和医生的工作，他们可以对医疗服务的质量和成本进行鉴定、评估和评价，形成医院发展的外部性条件，影响医院发展战略和管理水平，影响医生行为甚至改变临床路径。构建现代医疗服务治理模式需要就以上四个环节进行科学定位，并协调其相互影响和制约关系，构成整体效应，从而达到促进和改善医疗服务质量的目的。2.2 医生自律医生（医生和医疗服务工作团队，即医生团队

11、）自律是现代医疗服务治理机制的第一个环节，医生团队是实现管理型医疗目标的第一主体和核心主体。自律即自我约束，他律即外界约束。在传统社会人的发展主要依赖自律，现代人的发展越来越具有社会性，他律的作用被强化，个人需要融入团队和社会。例如，JCI评价标准的第一部分是“以患者为中心的标准”，将业务、财务、伦理和法律一并纳入医疗机构管理范畴，强调了医疗服务的可及性、安全性、患者和家属教育、患者和家属权利，以及患者评估，要求医疗机构向每一个患者必须提供三个信息，即“治疗方案、预期结果和财务负担”，甚至要求“医疗机构努力减少患者在接受治疗时的身体、语言、文化等多方面的障碍（ACC.1.3）”，意在引导医生建

12、立以患者康复为重心的心理素质和道德水准。因此，现代医生自律至少在七种制约下形成：医疗服务的职业教育；医疗服务伦理道德水准的社会共识；医生自我约束的心理与行动的认同；医院管理规则的约束；医生同会的公约制约；政府准入制度（医师资格和审查制度）的监督和制约；社会舆论和评审的监督和促进。其中，第1、2点是最重要的，是医生自律的本质。医疗服务是服务业的龙头，根据现代服务管理理论，医生是提供医疗服务的一线经理（主治医师、看门人），是公民健康的受托人。2.3 医院管理医院管理是现代医疗服务治理机制的第二个环节，医院是实现管理型医疗目标的第二主体和主要主体。现代社会的医疗服务是多元的，包括医院服务和全科医生的

13、个体服务。医院是一个“由医疗护理人员及各层次医疗服务组织构成的一体化服务系统（JCI前言）”，包括诊疗、护理、医技、财务、行政、后勤和信息管理等多个环节，其中院长责任和医院组织（包人力资源和治理机制）是关键环节。政府可以是医院的出资方，以患者公共利益代表、出资人或股东的身份，通过法律或政策手段制约医院管理和医生行为，促其满足患者需求和实现医疗服务的社会目标。医院的性质和组织机构可以是多样的，包括政府医院、半政府（非营利）医院和营利医院。如果法制健全和社会治理状况好，政府医院也可以实现公司化经营，一个医院集团可以实行多种所有制。既然政府需要对构建社会保障体系承担无限责任，因而政府需要进行医疗服务

14、机构和医疗服务行为治理能力建设，对各类医院分别实行适度监管，但控制的程度和方式不同，这取决于构建的法治环境和政府的治理能力。然而，政府直接管理医院常常是得不偿失的，因为医生不是生产线上的工人，医疗服务也不是千篇一律的流水线性工作，是属于无监督工作岗位，在医疗服务提供场所以外的人均处于信息不对称的地位，包括政府和官员在。2.4 第三方制约第三方制约是现代医疗服务治理机制的第三个环节，医疗保险组织（包括社会医疗保险经办机构和商业医疗保险公司）是实现管理型医疗目标的第三主体和外部主体。现代社会的患者可以通过各类组织成为群体，改变个人面对医院进行谈判的弱势地位。医疗保险即健康风险储蓄加保险合同，保险合

15、同的乙方可以是组织（团险）的集合，也可以是个人的集合，这种集合形成的对医疗机构的谈判能力在当今社会越来越强大，是医疗机构发展不可忽略的因素。当政府举办社会医疗保险计划时，保方因具有政府背景（可能是市长亲自挂帅或是主管部门）和政策决定权而具有了谈判优势，在医、患、保三方关系中居强势地位。保方通过限制参保患者就医地点和限制费用分担的方式制约医疗服务提供方，通过限制医疗服务项目（如药品、诊疗目录）和限制费用分担的方式制约参保患者，并避免医、患勾结造成自身损失。例如，在镇江市医疗保险结算方案中，分别规定了定点医院的医疗费用结算的“总额预算和弹性决算”的指标，达标者全额支付，不能达标的非全额支付，优秀者

16、奖励。因此，只要具备以下两个条件，即评估指标科学合理，保方的谈判能力和执行能力到位，保方即成为通过医疗费用结算来制约医疗服务行为和促进医院改善管理的制度安排。2.5 社会评价与监督社会评价与监督是现代医疗服务治理机制的第四个环节，各类健康保障专业组织是实现管理型医疗目标的第四主体和社会主体。公民享有健康保障权利，公民需要也会创造各种渠道参与健康管理。如今，在IT技术的支持下，基于网络传播、信息分享、社会共识和服务组织（包括有组织的活动和无组织的活动、专业组织活动和非专业组织活动），公民参与医疗服务的管理，美国JCI评价标准和中国医院管理评价指南等成为现实。2.5.1 医疗服务的社会评价机制医疗

17、服务的社会评价即指通过专业服务组织和专业指标及方法，对医疗服务行为的安全、质量和价格进行的长期数据追踪、项目评价和网络发布的社会活动。对医疗服务进行社会评价与监督的专业组织包括具有政府背景的组织和非政府组织。评价医疗服务行为的专业组织了解健康保障领域的全部内容，以适当的价格向医疗服务需求者，甚至医疗服务提供者提供个性化服务，活跃在医、患、保三方当事人之间，以其医学知识和网络服务能力大大促进了医疗服务领域的信息交流，以其个性化服务矫正了医、患之间信息不对称的状态，因而起到社会监督作用。科技发展给医疗服务管理提出了挑战，也提供了新的管理工具。IT技术的广泛应用促进信息管理和多渠道传播，医疗知识开始

18、普及，一系列涉及健康保障和医疗服务管理的定义不断产生，如医学编码、电子病历、治疗方案、临床规则、标准化收费、医疗机构评级、临床效果评估、利用率回顾，以至于病种付费（DRG）和改变临床路径的捆绑定价等等，支持了医疗服务的网络管理和客户期望度管理，各类健康保障和医疗服务管理组织层出不穷，如服务管理组织（MSO）；第三方管理人（TPA）；健康管理组织（MHO）指在医疗服务提供方和参保患者之间通过网络签约，以获得优惠价格和优先优质服务的组织。2.5.2 健康保障服务专业组织的功能健康保障服务专业组织通过信息服务和外围医疗管理形成“保障患者利益和改善医疗服务”的公共价值链，一方面形成对医疗服务提供者的辅

19、助和制约作用，另一方面形成促进医、患、保，甚至包括政府和雇主等多方主体之间平衡关系的社会力量。健康保障服务专业组织的具体功能如下：信息服务、技术支持、外围医疗管理、网络功能、客户服务。基于健康的公共价值，一些非医疗服务组织也主动介入对医疗服务行为的评价和监督领域，尽管这类活动的专业性较低，但社会动员性很强。2.5.3 医疗服务的行业协会医疗服务专业人员的社会组织会可以胜任医疗服务行为的监督角色。在“市民社会”比较发达的美、英、德、日等国家，各种利益集团发展十分健全。医生协会（牙医、骨科等专门医科医生）拥有雄厚的社会资源（经济实力、社会影响力、行业专家等），他们不仅仅是追求经济利益的集团，也追求

20、思想、道德和社会信任，他们广泛参与政策制定、公共决策、法律制定和行业标准与公约的制定和监督执行等活动，以分担个人（市场主体）和国家（政府）无力承担的事情，从而维护协和成员的利益，提高整个社会医疗服务水平。3 现代医疗服务治理与中国医疗服务治理机制3.1 治理概念界定治理（gouvernement）一词较早出现在法语中（1679年）。 法罗伯尔:法语历史词典（Le Robert. Dictionnaire historique de la langue fran?aise）,巴黎， 1992年，第906页。 20世纪70年代中期，人们普遍使用的治理（governability）是法语的对应英语词

21、，均与政府和统治相关。该词作为社会和政治管理的工具，源于1975年5月三边委员会关于民主国家治理 Holly Sklar主编：三边主义。三边委员会和世界管理接触计划（Trilateralism. The Trilateral Commission and Elite Planning for World Management）， Black Rose Books出版，蒙特利尔，1980年。的报告中，该报告适用于欧洲、美国和日本。该报告是试图将民主诉求和补偿的期待同当时的西方资本主义制度联系在一起，从而使得社会秩序具有一种新的管理模式。“治理”的概念被世界银行以相当宽泛的方式确定为：“国家经济和

22、社会资源管理的行权方式”。 世界银行在机构改革领域方面起着推动作用，其建议体现在治理与发展（Governance and Development）（1992年）和治理，世界银行的观点（Governance. The World Banks Perspective）（1994年）两个报告中。在这个时期，世界银行的关注点集中在行政管理改革上。 该报告界定了“治理”的三种表现：一是政治制度的形式；二是国家经济和社会资源的管理过程；三是政府构想、提出和落实政策的能力和施政方式。协同治理概念是全球化新思维星空中一个耀眼的星座。自20世纪90年代初，英美国家出版的几本著作 法皮埃尔卡兰默(Pierre C

23、alame)破碎的民主。将“协同治理”的概念引入社会改革和政府改革。协同治理的概念一经提出，立即出现了一种为我所用的倾向。总之，治理属于广义管理范畴，从政治统治、企业管理到建立和维持社会秩序，是多方主体参与的管理；包括管理的规则、方式、过程和绩效。3.2 二维四圈型医疗服务治理机制 医疗服务治理也属于广义管理范畴，从医生自律、医院管理、第三方付费制约到社会评价与监督，包括管理规则、方式、过程和绩效。现代医疗服务治理在四个层面实现，并相互支持和制约由此形成协同治理机制。作者在对中外医疗服务管理体制进行研究中发现，一个从医生自律、医院管理、第三方付费制约到社会评价与监督的治理结构正在形成，即二维四

24、圈型医疗服务治理机制（见图1）。 Yt It 社会评价与监督 第三方付费制约 医院管理医生自律 O Xt 图1 二维四圈型管理式医疗服务治理结构图中：X 诊疗信息Y 财务（资金）流动信息I 主体目标t 时间二维四圈型管理式医疗服务治理机制的主要特征：（1）“二维四圈型结构”：二维，即诊疗信息和财务信息；四圈，即按照医疗服务信息流程形成的自内向外的四个独立层面的、影响和制约的、对医疗服务进行管理的制度安排，它们之间互相影响和相互制约。医生自律是基础，到自律需要一定的管理规则；这种规则首先在医院发生，医院是个单位且具有自身利益，当它封锁信息的时候，一系列社会化制度安排即不断出现，如医疗保险方；医疗

25、保险方通过付费人的结算环节实现对医院和医生形成制约力；但这还不够，政府还在利用现代生产工具（计算机和网络）推动的社会评价和监督机制，以促进医生自律和医院改善管理，并帮助医疗服务消费者维权。（2）管理式医疗服务，即从医生到社会形成的、多方介入的、具有综合功能的、对医疗服务进行综合管理的协同治理机制。在这个过程中，医疗服务的行为在一定程度上被标准化，包括诊疗标准、用药标准、收费标准；加上财务信息公开，医疗服务明码标价；医疗服务被至于多层次的，甚至社会化的监控之下；人们很容易发现谁是值得信任的医生，好医生也可以从物质到精神得到补偿。4 社会化管理式医疗：中国医疗服务治理机制的目标范式社会化管理式医疗

26、指基于社会化管理的医疗服务，不同于医疗管理（一种专业性管理），而是一个置于“二维四圈治理结构”之下的社会化医疗服务管理机制，即医生自律、医院管理、第三方付费制约、社会评价与监督的相互影响和相互作用的机制。（1）医疗服务的客户关系管理（CRM）计算机网络促使服务管理从顾客（customer）时代进入客户(client)时代 杨永恒著，客户关系管理-价值导向及使能技术，东北财经大学出版社，2002年，16页。，客户不再是没有名字的顾客面孔，培养和发展和管理客户关系（CRM）进入服务机构的战略和策略，但医疗服务的特殊功能决定它很早就开始建立了客户管理，如病历保管和社区医疗服务管理。美国JCI评价标准

27、体系的50内容以患者和家属教育、权利和满意为核心。当今社会正在进入客户网络时代，在医疗机构外围成长起来的，专门为患者服务的产业，如健康保险和健康管理组织，对医院管理和医生行为构成制约，也提供了支持。患者信息共享系统正在快速发展，在医院与医疗保险部门之间、医院与医院之间、医院与社区之间、医院与行政管理与监督机关之间就患者诊断治疗与费用等信息互通、查询、调用、共享是大势所趋，可以减少时间和节约支出，从而改善医疗服务的客户关系。伴随健康保险和健康管理组织的发展，人们获得健康服务的渠道也发生了变化。在美国，专业组织对健康消费市场的发展趋势进行了预测，其发展趋势显示，人们的健康支出开始偏离医院和诊所，向

28、其他保健服务转移，如购买医疗保险或者其他健康管理服务。（2）社会化管理式医疗的形成基于二维四圈型医疗服务治理机制出现，社会化管理式医疗逐渐形成，并相辅相成的发展起来，促使医疗服务信息和财务信息向外移动，形成外部评价标准，反之促进医院内部加强管理和进行改革。医生自律是核心。医生自律，“自”在于个人品行，医生要将患者的健康利益最大化，绝对不能将自己和患者的关系看作是简单的医疗服务交易。“律”即行业规则和医院制度。医生是否自律需要考评和补偿，即建立医生自律的外部环境。缺乏考评标准和制度，人们无法了解谁是最好的医生，误以为年老的和职称高的就是好医生，这也是信息不对称的表现。此外，“红包现象”在一定程度

29、上弥补了医生补偿不足的问题，但红包是一种不规范的分配方式，将造成医生之间的分配不公，工作积极性下降，并助长品行不端的医务人员违规操作，使医患关系至于逆向选择的境地。所以，医生自律需要与医院管理和社会评价与监督有效结合，才能健康发展。医院管理是基础。医院式医生发挥作用和提供医疗服务的平台，这个平台由人力资源政策、管理机制、行为规则和服务流程构成。以广东讪尾逸基金医院为例，仅8年时间就在拥有2000万元固定资产的基础上，发展成为拥有1个多亿资产，提供二级甲的全部诊疗项目服务，连续6年评省优，成为当地医教研的中心，对其人力资源政策进行分析就可以得到答案（见图2），脱产管理人员是医务人员的1.5%，最

30、高收入和最低收入比例为12倍。 全职 院长 院长助理2人 半职 行政支持10人（3人脱产） 专业技术人员388人 收入 高12倍差距低 图2 广东讪尾逸基金医院人力资源政策此外，由医院规章制度、医疗辅助系统和行政支持系统构成的业务流程，从人到人的合作，人与流程的适应和流程与流程的衔接，构成医院医疗服务的支持系统和监督系统，由此构成医院应对突发事件和提供日常医疗服务的能力。河南省三门峡市中心医院院长梁志斌通过很抓病历规范管理 健康报，咬住病历不放松，2005年9月15日，第5版。，实现带领全院能力升级的目标，足以说明医院院长和医院管理的价值。第三方付费是补充。医疗保险计划的经办机构作为代表参保患

31、者利益的第三方付费人，可以通过以下几种措施对医院和医生产生制约力：对医疗服务机构进行评级和实行定点管理，对医疗机构形成淘汰机制；建立医师公示制度，将为参保患者提供服务的医师纳入淘汰机制进行管理；将医疗服务行为评估与医疗费用结算结合起来，促进医院改善管理。当然，第三方付费对医疗服务的制约作用具有促进医院改革和规范医疗服务行为的补充和辅助作用，其作用也具有局限性，甚至降低了医疗服务的可及性，在一定程度上损害了参保患者的利益。社会评价和监督是促进。社会评价根据来自医院内部或者外部的信息、数据和案例，使用科学的方法对不同医疗服务机构进行评估和比较，这不仅对医院的名誉和地位具有极大的激励和制约作用，也大

32、大提高了患者的信息分享程度，提高了他们的识别能力和谈判能力。但是，社会评价仅是对一般行为和评价，并提供一边标准的比较，不能代理医院管理和医生自律的价值。纵上所述，正是发生在上述四个层面的医疗服务管理，并互相影响和制约，形成社会化管理型医疗，使医疗服务的核心信息（包括技术信息和财务信息）将逐渐外移；在医疗服务提供过程中，自下而上和医、患双方信息不对称的局面逐步得到改善；患者的权益得到保障，其地位也逐渐移向核心位置；这是管理型医疗的核心，也是其目标。 医院提供服务平台健康管理组织提供医疗服务信息医保提高付费能力医生提供诊疗服务患者 图3 以患者利益为中心的管理型医疗运行模式可见，支持和促进社会化管

33、理型医疗的发展应当纳入政府的公民健康保障战略，以此来提高政府保障公民健康的能力和强化政府的社会保障责任。5 构建医疗服务治理机制是政府的责任 政府负有保障公民健康的无限责任，实现政府该责任的途径很多，如举办政府医院提供免费医疗、建立非政府医疗机构治理机制和推动社区医疗事业发展，以及购买私营医疗服务等。我国政府在卫生体制改革中的定位：确定卫生体制改革目标和方向；制定公平法律法规；促进信息系统建设；推动医疗服务的信息披露和绩效考评；构建医疗服务治理机制；构建多层次的公民健康保障体系等。其中，基于现代经济和社会条件构建医疗服务治理机制是个核心问题。首先，政府需要认识和承认多种健康管理组织和医疗行为评

34、价的组织的存在和相应价值。其次，寻找和界定政府在其中的最佳位置和最佳角色，包括政府集权模式和分权模式，如新加坡基于严格的法制，政府在医生自律和医院管理两个环节上做出了比较完善制度安排，属于集权模式；在中国镇江市运行的一揽子社会医疗保险计划，通过结算方式对医疗服务形成制约力，也是一个政府集权监控模式。最后，促进社会评价和监督机制的形成和健康发展。参考文献1 Levine Daniel, Poverty and Society.The Growth of the American Welfare State in International comparison, New BrunswickM, Rutgers University Press, 1998.5-6.2 Musgrove Philip, Public and Private Roles in Health.Theory and Expenditure PatternsM, World Bank Discussion Paper, 1996.10-15.3邓大松著.美国社会保障制度研究M，武汉：武汉大学出版社，1999. 1-3.4杨燕绥.劳动与社会保障立法国际比较研究M，北京：中国劳动社会保障出版社，2001. 90-95. 专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！