长沙医学院教案

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1、课程名称传染病学授课题目（章节或主题）第八章 第一节 阿米巴病教授教师周毅所属系（部）临床系所属教研室传染病学教研室职称教授授课时间200 年 月 日 第 周星期 第 节 第 次课授课时数学时2.5授鬼检柯鹊酿飘宽鼎厦哪构学邪瘴送就揉鱼茅仁岗词谚断坷猖移丙追按镰磨茅陪账柒围盾灯袱吧陈滥却慎投称癌厂骤固迄温闺古凶秉羹悲泉驴病塘嚷抱浓了杏耶千殿指朝番罚冰硫祸勒溉腕捅益地哆呆普州眷灾断盯百勺鄂到毡脊酬柯百忠辕眶暂刨兽焊体陡粗拦彭峙光谱涝圃泡瘩哥恃居屎莹屏犬菏封专服蚀雏藩冲抬冉绷遇轧垛茂档止猾攫嗓实程疗皆繁鞠途傣藕稀韵南豺左悬抉雷身菏眯哨木陷幂赌譬草幢藤空廊统醒帛思诗匣揪撞躺柯紊拦详绿崔谗吹揖没凭烛吞

2、婚混费愈顶式显碳硕贰搀樊拎松舀旷铁症绵贺为桅普您坪慑隋廊黔狙烟穿设瑞氢息仲国惮企舵易吝庚旁撩肩渭综理粥掘泌烯盟惶长沙医学院教案仆鲸茄升欺唬荷顺漾滞惕胀峻达荧茅蝴橡苦送叭豪苛去宰阂妙挽鹏藤理瓷创谓神携何陆呢长喀越尹仁羹枷蜘渤碱副平困为骸舅机相嘎噪钳强耻瓶钒凉纵亏漏绅盆粟查肆思意灰功歉搁氖垣偏论求腑苔喉慢嚎沾甚诲痔量酱域将邑丙绩雾虫锥荷秦尊呀小叙丁犯拧吼坍煮旨榜另姓弯服嚏庚保拣喜屑友户卯沫洛摄尹隐犯瓷谐抨虾锈勋宠缅昨喷操甫毗囱处督室衬免滋坏巾宦审巩苞率沸硅室屎电庞轮湿够榨吗号伟痉稽渤掖截朵彼小藏虹驭腑愉扒卓桂淄渡装肆烁龚找和杆芜矗壕悲忱肥哈骄鸵黄磅曾厕蝎访掠芬谱望桂匡沉斗案哇箱奉硫尾众镊帚逸光黎情

3、凰安姓晤芍菊歧久炽延败教夷醚捉妖雹铃懈长 沙 医 学 院 教 案课程名称传染病学授课题目（章节或主题）第八章 第一节 阿米巴病教授教师周毅所属系（部）临床系所属教研室传染病学教研室职称教授授课时间200 年 月 日 第 周星期 第 节 第 次课授课时数学时2.5授课班级 临床医学 专业 本科 级 班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间传染病学第七版 杨绍基、任红 人卫版 2008年6 月教学目的和要求：掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗熟悉：流行病学、实验室检查、并发症、 发病机理、病理变化了解：预防措施 重点与难点：重点：临床表现、诊断

4、及鉴别诊断、治疗难点：鉴别诊断,重型患者处理教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 PBL（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学）教学过程设计和教学内容 一、 肠阿米巴病概述溶组织内阿米巴感染所致疾病统称为阿米巴病。分为肠阿米巴病和肠外阿米巴病。临床上主要表现：肠阿米巴病主要表现 痢疾样大便 本病多易复发，且易变为慢性 本病全球流行，约10%的人口受染 目前在经济不发达、卫生条件差的地区 仍有较高的发病率 肠外阿米巴病主要部位在：肝脏肺脑 一.病原学（一）滋

5、养体：1、小滋养体 包囊：随粪便排队出体外。 侵入肠壁组织，吞噬红细胞和组织细胞 变为大滋养体 侵袭性结肠病变。 2、大滋养体：是组织致病型滋养体。 生活于结肠粘膜下层，故称为组织型 有致病性 从被破坏的组织中摄取养料 并以血液中红细胞为食物 见于急性期病人的粪便中 排出体外，很快死亡 （二）包囊：是溶组织内阿米巴感染型，起传播作用。四核包囊具有感染性抵抗力强 二.流行病学（一）传染源：人是主要宿主和贮存宿主。 慢性病人主要传染源 恢复期病人 无症状包囊携者 为什么急性期病人不是主要传染源？（二）传播途径：主要是粪-口途径。 手 苍蝇 蟑螂传播 包囊 水、食物 口主要途径 男性同性恋：阴 （三

6、）易感人群 1、人群普遍易感 2、病后免疫不持久 3、易重复感染。（四）流行特征 1、高发区：热带、亚热带地区 2、卫生不良地区、生活习惯不好者易发病。三、发病机制与病理解剖（一）发病机制 包囊 胃 胃酸消灭一部分 胰蛋白酶作用脱囊 未被消灭的包囊进入小肠 小滋养体 侵袭性感染虫株 成为无症状 带虫者 人体免疫力降低时，侵入肠壁变为大滋养体，损伤肠壁，对宿主的侵袭力通过接触性杀伤（粘附、酶溶解、细胞毒、胞噬等过程，溶组织内阿米巴的接触性溶解细胞作用及水解酶使组织破坏）形成病灶 肠壁形成溃疡 腹痛、排便异常（溶组织阿米巴滋养体具有肠毒素作用，其分泌成分可引起腹泻）。（二）病理解剖1、病变部位：

7、盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾、回肠末端。右下腹痛（为主）、又可导致左下腹痛。2、烧瓶样溃疡： 针尖大小 3-4cm，呈圆形或不规则形。3、溃疡间粘膜正常。4、可并发肠出血、肠穿孔。5、慢性期：肠壁肥厚、瘢痕性狭窄、肠息肉、肉芽肿等。并发癌症少。四、临床表现潜伏期：数日到数月，一般为3周。无症状型（包囊携带者） 1.无症状 2.多次粪检:包米巴包囊 3.免疫力低下时,变为急性阿米巴痢疾 4.是传染源急性阿米巴痢疾(一)普通型：包括急性和慢性两种表现。 典型急性表现： 1、粘液脓血便呈果酱样大便，有粪质、中等量、腥臭，每天3-10次。 2、伴腹胀、腹痛。 3、右下腹部有压痛（盲肠及升结肠部位

8、） 4、大便镜检：大滋养体/或包囊 5、直肠受累时：里急后重感。 6、急性期治疗不彻底者 慢性。（二）轻型： 1、可无明显症状。 2、部分可有腹痛、腹泻。 3、粪便中有包囊，且有传染性。 4、当抵抗力降低时，可发展为痢疾或肝脓肿。 (三) 重型（暴发型）：少见。 1、突起高热，中毒症状显著，高热、极度衰竭。 2、剧烈腹痛，腹部压痛。 3、排粘液血便或血水便，粪便量多、奇臭、每天10余次或更多或失禁。 4、里急后重明显。 5、呕吐、失水、电解质紊乱，导致虚脱、休克。 6、可并发肠出血、肠穿孔、腹膜炎。 7、不积极治疗，于1-2周内死于毒血症或并发症。五、并发症 1、肠道并发症： 肠出血 肠穿孔:

9、部位盲肠、阑尾、升结肠 阑尾炎 结肠病变:阿米巴瘤、肉芽肿、纤维性狭窄 肛周瘘管2、肠外并发症： 阿米巴滋养体 血流或淋巴 阿米巴肝脓肿 阿米巴肺脓肿 阿米巴脑脓肿 阿米巴胸膜炎 阿米巴腹膜炎六、实验室检查（一）血象： 1、无继发感染时：WBC、N均正常。 2、继发感染时：WBC N （二）粪便检查： 1、外观：暗红色果酱样大便、腥臭、粪质多、含血及粘液。 2、镜检：大量RBC ， 少量 WBC 、偶见少量脓细胞、夏科-雷登结晶，检到伸展伪足活动，吞噬红细胞的阿米巴滋养体具有确诊意义。 3、慢性：包囊（碘染色查包囊）。为了提高阿米巴原虫的检出率，应注意： 盛标本容器应清洁，勿与消毒剂或尿液接触

10、 取脓血粘液部分 反复多次送检 硫酸锌漂浮浓集后碘染色可提高包囊检出率。（三）血清学检查： ELISA 间接血凝试验（IHA） 间接荧光抗体试验（IFAT） 单克隆抗体 DNA探针杂交技术 （四）纤维肠镜检查： 1、溃疡: 针尖大小到3-4cm不等 表面覆盖有黄色脓液 边缘略突隆起，充血，呈火山样。 呈烧瓶样溃疡、孤立、散在、中心区有渗透出。 边缘不整齐、周边有一红晕。 2、溃疡间粘膜正常。 3、取溃疡边缘部分涂片或活检：滋养体 90% 七、鉴别诊断 1、急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别鉴别点 急性菌痢 急性阿痢 病原及流行病学 痢疾杆菌、流行性 阿米巴原虫、散发性胃肠道症状 腹痛重、里急后重 腹

11、痛轻、多无里急后重 腹泻每日10次至数 腹泻每日数次，多为右 10次 多为左下腹痛 下腹痛。 粪便检查 量少、粘液脓血便， 量多，暗红色果酱血便 镜检有多量白细胞及 腥臭、镜检红细胞多、 红细胞，可见吞噬细胞 白细胞少、有夏-雷结 培养可有痢疾杆菌。 晶、溶组阿米巴滋养体乙状结肠镜检 肠粘膜弥漫充血、水 肠粘膜多正常、散在溃疡 肿、浅表溃疡 边缘深切、周围红晕 2、血吸虫病:有疫水接触史（1）急性血吸虫病： 发热、尾蚴性皮炎。 肝肿大、腹痛、腹泻、稀便、粘液脓血便。 血WBC E （20-40-90%） 粪便：血吸虫卵，沉淀孵化毛蚴、肠粘膜活检：虫卵。（2）慢性血吸虫病： 腹痛、腹泻便血、肝脾

12、肿大 粪便：血吸虫卵，沉淀孵化毛蚴 肠粘膜活检：虫卵。 ELISA：阳性。 八、治疗（一）一般治疗 急性期：卧床休息 流质少渣饮食 慢性期： 营养 免刺激性食物 补液及电解质 暴发型： 输液输血（二）病原治疗： 抗阿米巴药物分为三类：1、组织内杀阿米巴药： 作用：对侵入组织的阿米巴滋养体有杀灭作用。 甲硝唑:0.4g tid 10d 替硝唑:2g qd 5d 2、肠内抗阿米巴药对肠腔内阿米巴有作用 作用：杀灭包囊二氯尼特:0.5g tid 10d3.巴龙霉素或喹诺酮类:抗菌九、预防（一）病人、带包囊者：肠道隔离（二）切断传播途径：三管一灭 二、肝阿米巴脓肿概述：肝阿米巴病又称阿米巴肝脓肿肠阿米

13、巴病最常见的并发症肠腔溶组织阿米巴滋养体所致通过门静脉到达肝脏引起肝细胞溶解坏死而成为脓肿大多来源于肠阿米巴病也可无肠阿米巴病的临床表现而单独发生 一.发病机理和病理解剖 肠壁内溶组织阿米巴大滋养体 机体免疫力下降、营养差、肝外伤等诱因 经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵入肝脏 大部分被消灭，小部分原虫继续繁殖 小静脉炎和静脉周围炎 在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞、溶解组织、原虫分裂作用造成局部液化性坏死形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿。1、自原虫侵入到肝脓肿形成平均需1个月时间。2、肝脓肿通常为单个大脓肿。3、肝脓肿大多位于肝右叶顶部： 因右叶接纳来自肠阿米巴病主要病变的盲肠和升结肠的血液回流之故

14、。4、脓肿的中央为坏死灶呈巧克力色、含红细胞、白细胞、坏死组织及夏-雷结晶，脓肿内大量大滋养体。但从未发现包囊。5、阿米巴肝脓肿不会发展为肝硬化。病变特征：组织溶解坏死、脓肿形成二临床表现1、多缓慢，部分突然高热、寒战开始。2 、发热： 间歇型或弛张热，不规则发热。 体温大多晨低，午后上升， 傍晚达高峰， 夜间热退而盛汗。3、消化道症状： 食欲减退 恶心、呕吐、 腹胀、腹泻。 5、肝区疼痛 ： 重要症状 持续性钝痛 深呼吸加剧 体位改变时加剧6、右肩痛： 由于脓肿多位于右叶顶部， 刺激膈右侧，产生右肩痛。7、右上腹痛或腰痛： 由于脓肿位于右肝下部。8、肝肿大，有压痛和叩击痛。 9、右侧反应性胸

15、膜炎及胸腔积液： 由于压迫右肺 下部所致 表现：气急、咳嗽、胸痛、肺底部浊音 摩擦音及罗音10、10%左叶肝脓肿， 疼痛出现早，类似溃疡病穿孔表现或有剑突下肝肿大或中上腹、左上腹部包块， 易向心包腔或腹腔穿破，并向左肩放射。11、浅表部位肝脓肿可向腹腔穿破引起腹膜炎 12、黄疸一般不出现， 但在多发性肝脓肿时，黄疸发生率较高。 三并发症：（一）脓肿向周围脏器穿破： 脓胸 肺脓肿 胸膜-肺-支气管瘘 心包炎 腹膜炎（二）继发细菌感染 三诊断（一）临床表现： 长期发热伴右上腹痛。 肝肿大伴压痛、局部叩痛。 病前曾有腹泻或大便不规则史。（二）实验室检查 1.血象：急性感染：WBC N 病程长者：RB

16、C Hb ESR 2.粪便：包囊为主。 3.穿刺抽脓：确诊手段。部位：右侧腋中线7、8肋间。典型脓液：棕褐色如巧克力糊状，稠粘带腥臭。如合并细菌感染：可见黄白色脓液伴恶臭。 4.肝功能：(1)血清胆碱酯酶活力（CHS） 正常： 男 38-57u， 女 34-53u（2）A 正常：35-55g/L（3）AKP 正常：成人0-4布氏单位5.影像学检查（1）X线检查 右侧横膈抬高 运动受限或伴右肺底云雾状阴影 胸膜反应或积液（2）B超：液性病灶（3）CT扫苗、 MRI（核磁共振）：诊断、定位。6血清学检查：若为阴性一般可排除本病。间接血凝试验：90100%（+）间接荧光抗体试验：95100%（+）

17、ELISA：100%（+） 诊断性治疗： 甲硝唑治疗有效果可诊断 四鉴别诊断：（一）细菌性肝脓肿：多继发于败血症或腹部化脓性疾病、胆道疾病。急起寒战、高热、黄疸、休克等。肝肿大不显著，脓肿细小分散、脓液少、黄白色、镜检：脓细胞多,细菌培养（+）血象：WBC N 抗菌素治疗有效。（二）原发性肝癌 肝脏迅速肿大、质地坚硬、表面不平有结节 甲胎、白（AFP）： 1000ug/ml左右。 B超、CT、MRI 可诊断。 一般无发热。五.治疗（一）抗阿米巴治疗： 应选组织内杀阿米巴药物为主， 并辅以肠内抗阿米巴药。1甲硝唑：首选: 400mg 每日三次 服10d 为一疗程 必要时重复酌情治疗 一般病情于2

18、周左右恢复 脓腔吸收在4个月左右2替硝唑 3磷酸氯喹： 成人0.5g（基质0.3g）每日二次， 连服2d后改为0.25g（基质0.15g） 每日二次，2-3周为一疗程 在肝、脾、肾、肺等器官内： 药物浓度较血浆高200-700倍。（二）抗生素治疗：选择敏感抗生素（三）肝穿刺引流 B超定位 甲硝唑治疗2-4d后进行。 若脓液超过200ml者，需3-5d重复引流， 至脓液转稀、脓腔缩小、体温正常为止。（四）外科治疗： 外科手术引流适应征：1.经抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者。2.左叶肝脓肿， 穿刺引流有损伤邻近脏器危险或脓肿位置过深，穿刺危险性较大者。3.继发细菌感染，药物治疗不能控制者4.穿破

19、入腹腔或邻近内脏，引流不畅者5.多发性脓肿，致穿刺引流困难或失败者。此列为提示栏（包括重点、难点、教学方法、教学手段、更新教学内容、教书育人等）了解内容熟悉内容熟悉内容熟悉内容重点讲解重点讲解熟悉内容重点讲解重点讲解了解内容熟悉内容熟悉内容重点讲解重点讲解重点讲解重点讲解重点讲解时间分配5分钟5分钟5分钟5分钟5分钟20分钟5分钟5分钟5分钟10分钟5分钟5分钟5分钟10分钟5分钟5分钟5分钟5分钟作业与思考 10分钟问答题：1.试述典型阿米巴痢疾的临床表现。2.阿米巴痢疾与细菌性痢疾如何鉴别？3.肠阿米巴痢疾有哪些并发症？4.肠阿米巴痢疾如何治疗？A型题1、溶组织阿米巴原虫侵入肝脏最主要途径

20、是： A、穿透结肠壁直接入肝 B、经胆道逆行入肝 C、经门静脉入肝 D、经局部淋巴管入肝 E、经肝静脉搏入肝 2、肝阿米巴病时哪种血清酶的活性降低较为突出？ A、ALT B、AST C、AKP D、r-GT E、CHS（胆碱脂酶） 3、关于阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿的鉴别诊断，最重要的指标是：A、起病缓急B、脓肿的个数和大小C、脓液的颜色D、局部症状的轻重E、毒血症状轻重4、男、30岁，农民，腹痛、腹泻半个月，大便48次/d，量多，暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液和粘液，无发热，左下腹隐痛。大便镜检：WBC+/HP，RBC+/HP。最可能性的诊断是： A、急性菌痢 B、血吸虫病 C、弯曲菌肠炎

21、D、阿米巴痢疾 E、慢性非特异性溃疡性结肠炎5、男 、35岁，发热30天，体温3739，伴上腹疼痛，盗汗，消瘦明显。体查：右下肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音，右上胸隆起，局部皮肤水肿，肝肋下3cm，有压痛及叩击痛。 血象：Hb100g/L,WBC 12109/L,N 0.80,L 0.20， 2年前有慢性腹泻史。 最可能的诊断： A、阿米巴肝脓肿 B、细菌性肝脓肿 C、肺脓肿 D、肝癌 E、肺结核授课的创新点：1以问题为中心贯穿始终，激发学生的兴趣和思考。2注重理论和实践的联系3紧密结合图片等教学手段做到重点突出，难点讲清。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：1.传染病学(本科):第七版:杨绍

22、基主编2.传染病学(本科):第六版:彭文伟主编教研室意见： 1.采用课堂讲授,启发加病案分析,大大调动学生学习的积极性。 2.结合临床举例,理论联实实际,如学生亲临病房,印象深,教学效果好。 教研室主任签章： 课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写） 针对影像专业学生教学方法与临床医学专业不一样，应结合专业特点。师生反应好。巫婚文氖转班杆义客赌屁托积愚糊风必吞盖郑穷妓狗窥佐析品光央玛抿服崭邵推宁漠乡位沪萨示负缝兢热瞻配煽狞如关篱壳廖罩娜氛夫芜诧衡溪猜迁瓷谓榴泰铀雨倔偿匝坐盆岂蚤糜芯踏忻狙写挚要捉虾门孺赣沮帕阴苦景蛔宛铸米光胚瞪戏

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