师生员工健康状况信息登记表及承诺书.docx

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师生员工健康状况信息登记表及承诺书（师生员工一人）学校： 年段、班级（岗位）：姓名性别籍贯联系方式 （手机）家庭地址（注明所在镇街）个人及家属是 否省外返融 （注明 间及省份）个人及家属近期是否曾 与中高风险地区人员接 触（注明接触时间、风险人员来源地）个AAft属 是否财、及港 澳台返融 （注明返融时间 及国家）近14天是 否有发烧、 乏力、干咳 等症状近14天是否与有发 热、咳嗽等症状的病 例接触是否已接种 新冠疫苗（包 含已打一针）开学前两周 健康情况跟 踪（体温）2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日师生承诺书本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息 不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：学生家长签名：年 月 日【备注】：1. 师生一人一卡（含临聘人员），开学前两周每日跟踪，作为返校重要依据。 秋季开学后，师生健康情况登记表由学校存档并进行动态管理。2. 省外、境外及港澳台返融时间计算：从到达福清之日算起。家属只统计 居住在一起的。3. 若是教师承诺，在承诺人后面签字即可，若是学生，监护人还要在学生 家长处签字。